CULTURA DOMANDA DI CONTRIBUTO RETEVENTI CULTURA ANNO 2016

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1 Città metropolitana di Venezia CULTURA mod. CU002 ver DOMANDA DI CONTRIBUTO RETEVENTI CULTURA ANNO 2016 MARCA DA BOLLO DA 16,00 ESENTI DA BOLLO ENTI PUBBLICI E ONLUS CERTIFICATE 1 Alla Città metropolitana di Venezia Uffi cio Protocollo Via Forte Marghera, Mestre Venezia SPAZIO PROTOCOLLO (PEC solo per i Comuni) PEC protocollo.cittametropolitana.ve@pecveneto.it Il/La sottoscritto/a Responsabile del settore-servizio Rappresentante legale di con sede in via n. cap località prov. tel fax PEC (o ) C.F. / P.I. 2 per il progetto di seguito indicato: CHIEDE la contribuzione da parte di codesto Ente. NOTE: 1. Non richiesta per gli enti/organizzazioni/associazioni esenti (es. ONLUS di cui alla Legge 460 del 4/12/1997, art. 27 bis, Organizzazioni di volontariato iscritte nel Registro Regionale previsto dalla L.R. 40/1993, ONG riconosciute dal Ministero degli Affari Esteri, Cooperative sociali iscritte all Albo Prefettizio, ecc ) 2. cancellare la voce che non interessa

2 A tal fi ne, allega alla presente: 1. scheda informativa del richiedente (allegato A); 2. il progetto per il quale è richiesta la contribuzione (allegato B); 3. copia dell atto costitutivo e dello statuto vigente registrati (solo per le associazioni); 4. Fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore (solo per le associazioni); 5. dichiarazioni di partenariato sottoscritte da: DICHIARA che per il medesimo progetto: NON ha presentato domanda di contributo alla Regione del Veneto; di impegnarsi a realizzare il progetto conformemente al programma illustrato; che il progetto ha una valenza territoriale sovracomunale; che il soggetto legalmente rappresentato dispone dei requisiti richiesti dalla legge (solo per le associazioni); che quanto contenuto nella presente corrisponde a verità, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la sua personale responsabilità. (data) (fi rma) Il sottoscritto dichiara di essere informato che il conferimento dei dati personali contenuti nella presente comunicazione è di natura obbligatoria e che i dati potranno essere trattati da parte della Città metropolitana di Venezia e da altri soggetti coinvolti, nell ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. 30 giugno 2003 n.196, e successive modifi cazioni), dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti di accesso, correzione, integrazione, cancellazione, trasformazione in forma anonima o richiesta di blocco dei dati. Tali diritti, previsti dall art. 7 del Codice medesimo, potranno essere esercitati rivolgendosi al dirigente del Servizio, responsabile del trattamento dei dati, con sede in San Marco, 2662, Venezia. Titolare del trattamento è la Città metropolitana di Venezia, con sede in San Marco 2662, Venezia. Il sottoscritto, legale rappresentante del suddetto/a Ente/Associazione dichiara di essere a conoscenza che il trattamento dei dati relativi a persone giuridiche, enti ed associazioni non è soggetto alla disciplina prevista dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. 30 giugno 2003 n.196, a seguito delle modifi cazioni introdotte dall art. 40 della legge n. 214/2011 di conversione del decreto legge 6 dicembre 2011, n. 201). (data) (fi rma)

3 Allegato A SCHEDA INFORMATIVA DEL SOGGETTO RICHIEDENTE (SOLO PER LE ASSOCIAZIONI) Denominazione Natura giuridica Sede legale: Via N. CAP Comune Provincia Anno di costituzione Codice fi scale Partita IVA Recapito corrispondenza c/o via N. CAP Comune Prov. N.tel. Fax Legale rappresentante Luogo e data di nascita Indirizzo N.tel. Fax CF (data) (fi rma)

4 Allegato B SCHEDA DESCRITTIVA DEL PROGETTO 1. Titolo del progetto: 2. Breve relazione illustrativa del progetto e della sua ambientazione 3. Obiettivi del progetto: 4. Destinatari del progetto

5 5. Partner che partecipano al progetto (almeno 2 Comuni + 1 Associazione o Istituzione) 6. Risorse impiegate per la realizzazione del progetto (umane e materiali comprese quelle messe a disposizione dai partner di cui al punto 5): 7. Localizzazione e ambientazione del progetto (da svolgersi in almeno due Comuni del territorio provinciale e ambientato in palcoscenici di rilevanza culturale e turistica: palazzi, piazze, chiese, ville, musei, parchi, arenili, luoghi di aggregazione sociale, ecc.)

6 8. Piano economico del progetto: (Il richiedente, in qualità di capofi la, dovrà indicare: l apporto economico di ciascun partner del progetto, eventuali contributi da parte di altri soggetti pubblici e privati, gli incassi da bigliettazione. Indicare zero se non è prevista alcuna entrata) Voci di entrata Importo TOTALE (Il richiedente, in qualità di capofi la e benefi ciario del contributo, dovrà indicare le voci di spesa previste per la realizzazione del progetto, attenendosi a quanto stabilito dall Avviso pubblico) Voci di spesa Importo TOTALE

7 9. Calendario dettagliato degli eventi (si ricorda che RetEventi prevede il periodo compreso tra il 1 giugno e il 31 ottobre) titolo evento comune CAP titolo evento comune

8 titolo evento comune CAP titolo evento comune

9 titolo evento comune CAP NOTA: per arricchire il calendario, si invita a trasmettere fotografi e digitali (formati JPG e PNG,) degli eventi programmati all indirizzo reteventi@cittametropolitana.ve.it