Foglio e mappale. Il/La sottoscritto/a. nato/a a il / / residente a ( ) in qualità di. con sede legale in ( ) via n. C.A.P. C.F. o P.I.

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1 Città metropolitana di Venezia AMBIENTE DOMANDA DI VIA E CONTESTUALE RILASCIO AUTORIZZAZIONE INTEGRATA AMBIENTALE mod. AM021 ver MARCA DA BOLLO DA 16,00 SPAZIO PROTOCOLLO Alla Città metropolitana di Venezia Servizio Ambiente Unità Operativa Tutela Ambiente Via Forte Marghera, Mestre (VE) PEC ambiente.cittametropolitana.ve@pecveneto.it e, p.c. Al Comune di Ai soggetti competenti in materia ambientale interessati Oggetto: (titolo del progetto) Localizzazione progetto (indirizzo) Foglio e mappale Il/La sottoscritto/a nato/a a il / / residente a ( ) in qualità di della (ditta/consorzio/ente...) con sede legale in ( ) via n. C.A.P C.F. o P.I.

2 tel. fax PEC CHIEDE che venga attivata la procedura atta al rilascio del giudizio di compatibilità ambientale con contestuale approvazione ed autorizzazione del progetto ai sensi del D.lgs 3 aprile 2006 n. 152 e ss.mm. ii e dell art.23 della L.R 26 marzo 1999 n. 10, come disposto dalla DGRV n del 27 settembre 2011 e contestuale procedura per il rilascio dell Autorizzazione Integrata Ambientale, ai sensi del Titolo III-bis del D.Lgs. 152/06 e ss.mm.ii.; ovvero, per i soli nuovi impianti di smaltimento e di recupero dei rifi uti: contestuale procedura per il rilascio dell Autorizzazione Integrata Ambientale, ai sensi del Titolo III-bis del D.Lgs. 152/06 e ss.mm.ii. ed ai sensi dell art. 208, del Titolo I del D.Lgs. 152/06 e ss.mm.ii. (ai fi ni della realizzazione e della gestione dell impianto); in merito all opera o intervento specifi cato in oggetto da realizzarsi nel comune di Si allega a tal fi ne alla presente: Progetto defi nitivo dell impianto, opera, o intervento; S.I.A.redatto ai sensi dell art.22 del D.Lgs 152/06 e s.m.i. 1 ; Sintesi non tecnica ai sensi del comma 5 dell art. 22 del D.Lgs 152/06 e s.m.i; Relazione di incidenza o di screening d incidenza o dichiarazione di non incidenza secondo le modalità stabilite daila delibera di consiglio provinciale R. 30 del ai sensi del DPR 357/97 e DGRV 2299/14; Elenco degli allegati alla domanda relativi alla procedura di A.I.A. come previsto dalla D.G.R.V. n. 668 del 20 marzo 2007 Schede ed allegati relativi alla procedura di A.I.A. come previsto dalla D.G.R.V. n. 668 del 20 marzo 2007 Elenco delle autorizzazioni, intese, concessioni, licenze, pareri, nulla osta e assensi comunque denominati già acquisiti o da acquisire in materia ambientale necessari ai fi ni della realizzazione e dell esercizio dell opera o intervento con indicazione dell autorità competente al rilascio; Preventivo di spesa elaborato secondo gli indirizzi della DGRV n del ; Attestazione pagamento oneri istruttori 2 ; NOTE: 1. Il SIA deve contenere inoltre: una quantifi cazione del fabbisogno energetico dell impianto o infrastruttura specifi cando le fonti energetiche; la defi nizione di un piano di monitoraggio. 2. Vedi nota oneri istruttori allegata alla domanda.

3 Elenco elaborati; CD o DVD contenente la documentazione sopra richiamata; (per domande non pervenute via PEC); Modello A, debitamente compilato; Numero di serie identifi cativo e data della marca da bollo del valore di 16,00 che verrà riportato nel provvedimento conclusivo. Tale provvedimento sarà trasmesso per via telematica all indirizzo pec aziendale; Fotocopia documento d identità del richiedente in corso di validità. Da barrare SOLO IN CASO DI PRESENZA DI VINCOLI SUI BENI PAESAGGISTICI relazione paesaggistica prevista, ai sensi dell art. 146, comma 3, del D.Lgs. 22 gennaio 2004 n. 42 e redatta ai sensi del D.C.P.M. 12 dicembre Il sottoscritto, inoltre, consapevole della responsabilità civile e penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, DICHIARA che il progetto presentato: ricade nell Allegato alla Parte Seconda del D.Lgs. 3 aprile 2006 n.152, al punto lett ; il progetto presentato è riconducibile alla categoria di cui all Allegato VIII alla Parte Seconda del D.Lgs. 152/06 e ss.mm.ii.; in fase di esercizio il soggetto gestore dell impianto è/sarà ; l impianto si trova, per quanto riguarda I AIA, nella situazione appresso definita: Nuovo impianto Impianto esistente Prima autorizzazione Rinnovo a seguito di scadenza naturale della precedente autorizzazione (indicare gli estremi dell atto) Nuova autorizzazione a seguito di cambio ragione sociale Nuova autorizzazione a seguito di ampliamento e/o ristrutturazione impianto e/o sistemi di depurazione che comportino variazione qualitativa o quantitativa dell inquinamento preesistente Nuova autorizzazione a seguito di revoca della precedente autorizzazione (indicare gli estremi dell atto) Riesame

4 Il sottoscritto altresì DICHIARA che contestualmente alla presente domanda provvede alla pubblicazione dell annuncio di cui all art. 24 del D.Lgs. 152/2006 e s.m.i. in data sul seguente quotidiano a tiratura regionale che provvederà inoltre alla presentazione al pubblico in data presso di aver provveduto ai sensi dell art. 23, comma 3, del D.Lgs. 152/2006 così come modifi cato dal D.Lgs 4/2008 al deposito di copia integrale della documentazione di cui ai punti precedenti presso le seguenti amministrazioni e i soggetti competenti in materia ambientale interessati: che il progetto in esame: ricade nell ambito di applicazione del D.Lgs. 22 gennaio 2004, n. 42 Codice dei beni culturali e del paesaggio, ai sensi dell art. 10 della L. 6 luglio 2002, n. 137 ; In tale caso dichiara, ai fi ni del rilascio del parere di compatibilità paesaggistica, di aver provveduto ai sensi della circolare n 6/201O del Ministero per i Beni e le Attività Culturali al deposito di copia integrale della presente istanza, del progetto defi nitivo e dello Studio d Impatto Ambientale completo presso: il Segretariato Regionale del Ministero dei Beni e delle attività culturali e del Turismo per il Veneto, la Soprintendenza Archeologia Belle Arti e Paesaggio per l area metropolitana di Venezia e le province di Belluno, Padova e Treviso o la Soprintendenza Archeologia, Belle Arti e paesaggio per il comune di Venezia e Laguna e allega le ricevute; Tale deposito deve avvenire secondo le precise modalità stabilite dalla circolare n 6/2010 del Ministero per i beni e le Attività Culturali. non ricade nell ambito di applicazione del D.Lgs. 22 gennaio 2004, n. 42 Codice dei beni culturali e del paesaggio, ai sensi dell art. 10 della L. 6 luglio 2002, n. 137 ; (data) (fi rma)

5 Informativa ex art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n Il trattamento dei dati che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza. L utilizzo dei dati ha la fi nalità di adempiere agli obblighi di pubblicità e trasparenza di cui alla legge 7 agosto 1990, n. 241 e di cui al decreto legislativo 3 aprile 2006, n I dati potranno essere trattati anche per fi nalità statistiche. La gestione dei dati è manuale e informatizzata. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma l eventuale mancato conferimento comporta l impossibilità per la Città metropolitana di Venezia di poter avviare l istruttoria relativa all istanza presentata. Il responsabile del trattamento, per quanto riguarda la raccolta e gestione dei dati, è il Dirigente del Servizio, con sede in via Forte Marghera 191, Mestre Venezia preposto alle procedure di valutazione di impatto ambientale. I dati potranno essere comunicati a coloro che ne facciano richiesta ai sensi di quanto disposto dalla legge 7 agosto 1990, n. 241, dal decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 e dal decreto legislativo 19 agosto 2005, n. 195, in materia di diritto di accesso e di informazione ambientale. I dati saranno inoltre diffusi sul sito web della Città metropolitana di Venezia ( ai sensi di quanto disposto dal decreto legislativo 3 aprile 2006, n Come noto, Le competono tutti i diritti previsti dall articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196. Potrà quindi chiedere al responsabile del trattamento la correzione e l integrazione dei propri dati e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. (data) (fi rma) PAGAMENTO ONERI ISTRUTTORI PROGETTI SOTTOPOSTI A VIA La somma da versare per l istruttoria tecnica di Valutazione dell Impatto Ambientale, ai sensi dell art. 4 della L.R. 4/2016 è calcolata sulla base dei criteri fi ssati della D.G.R.V. n del scaricabile dal sito dell uffi cio VIA. Essa risulta pari allo 0,8 per mille desunto da un preventivo di spesa allegato al progetto stesso e sottoscritto da un soggetto in possesso di poteri di fi rma per la società o l ente proponente per un minimo comunque pari a 5000,00 euro. Il versamento potrà essere effettuato sul c/c postale n intestato a Città metropolitana di Venezia Servizio Tesoreria o anche tramite bonifi co bancario presso: Unicredit Banca S.p.A, Filiale di Venezia, Agenzia Mercerie dell Orologio San Marco Venezia intestato a: Città metropolitana di Venezia, Servizio di Tesoreria, IBAN IT69T ll pagamento potrà essere effettuato anche per via telematica tramite la piattaforma MyPay predisposta dalla Regione Veneto e accessibile dal seguente link: seguendo le istruzioni ivi riportate.