DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA

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1 Ultimo aggiornamento: 27/04/2017 SETTORE 2 PROGRAMMAZIONE E SVILUPPO TERRITORIO SVILUPPO ECONOMICO - EDILIZIA edilizia.privata@comune.mogliano-veneto.tv.it PEC: protocollo.comune.mogliano-veneto.tv@pecveneto.it P.E. PUNTO COMUNE PROTOCOLLO GENERALE MARCA DA BOLLO DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA PARTE RISERVATA AL RICHIEDENTE DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONA FISICA (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/00 - allegare fotocopia documento d identità del dichiarante) Il/la sottoscritto/a Nato a Prov. il Residente in Via n Codice Fiscale tel fax In qualita di* dell immobile sito in Via n Sez. Foglio Mappale Subalterno * Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l intervento da realizzare, ai sensi dell art. 11 del D.P.R. 380/01.

2 DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONE GIURIDICHE (DITTE / ENTI / SOCIETA ) (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/00 - allegare fotocopia documento d identità del dichiarante) Denominazione e ragione sociale Con sede in Via n Partita I.v.a tel fax Legale rappresentante: cognome e nome Nato a Prov. il Residente in Via n città Prov. C.A.P. Codice Fiscale tel fax In qualita di* dell immobile sito in Via n Sez. Foglio Mappale Subalterno * Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l intervento da realizzare, ai sensi dell art. 11 del D.P.R. 380/01. Nel caso in cui vi siano più aventi titolo compilare la tabella riportata in ultima pagina. In ogni caso la domanda deve essere sottoscritta da parte di tutti gli aventi titolo e dal tecnico progettista. L Autorizzazione paesaggistica con : C H I E D E Procedimento Ordinario Aut. Paesaggistica art 146, comma 5 D.Lgs. n. 42/04 e s.m.i. OPERE OGGETTO DI INTERVENTO in conformità agli elaborati progettuali allegati alla presente istanza. Data IL RICHIEDENTE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Il sottoscritto denunciante: 2

3 consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza; consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000; ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. 445/2000. DICHIARA di non violare diritti di terzi o condominiali e di essere titolare, ai sensi dell art. 11 del D.P.R. 380/2001, del seguente diritto sull immobile catastalmente distinto: nel N.C.T. foglio mappale/i nel N.C.E.U. sezione foglio mappale/i subalterno/i oggetto della presente domanda: proprietario esclusivo; avente altro titolo (es.usufruttuario): altro (es.: allega delega/assenso della proprietà): che sull immobile oggetto dell intervento è stata presentata apposita domanda di condono edilizio ai sensi della Legge n. 47/85 o n. 724/94 o n. 326/03 in data pratica. n. protocollo n. a nome di che l immobile è stato regolarmente autorizzato con apposito provvedimento: n. in data. n. in data. n. in data. n. in data. che il fabbricato è stato costruito in data anteriore al 1954 e non modificato dopo tale data. che sull'immobile oggetto dell'intervento non vi è alcuna domanda di condono edilizio ai sensi della legge n. 47/85 o n. 724/94 o n. 326/03. Data Firma Allega fotocopia del documento d identità ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 Autorizzazione ai sensi del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali art. 13. Autorizzo il trattamento dei dati forniti per l istruttoria delle procedure da me richieste. Tale consenso riguarda anche, più specificamente, l attività svolta dagli Enti terzi competenti nel rilascio di autorizzazioni/concessioni/nulla osta o in quanto destinatari di comunicazioni e l attività svolta da terzi fornitori di servizi al Comune, anche al fine di rilevare lo stato di soddisfazione dell'utenza. Data Firma 3

4 IL PROGETTISTA Il/la sottoscritto/a Nato a Prov. il Con studio in Via n Cod. Fis. tel fax Iscritto al collegio/ordine degli al n. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Il sottoscritto denunciante: consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza; consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000; ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. 445/2000. D I C H I A R A: la conformità del progetto alla disciplina urbanistica ed edilizia che l immobile oggetto di intervento ricade all interno delle aree sottoposte a vincolo paesaggistico, ai sensi dell art.136 art. comma 1 lett. c) e d) del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i. in forza del D.M. del 24/01/1967 Dichiarazione di notevole interesse pubblico della strada Terraglio; che l immobile oggetto di intervento ricade all interno delle aree sottoposte a vincolo paesaggistico, ai sensi dell art. Art. 142 comma 1 lettera c) del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i. Oggetto del Vincolo: fascia di 150 m dal piede dell argine del Fiume Data Firma del Progettista 4

5 ALLEGATI OBBLIGATORI N.1 COPIA : 1) Modello compilato in ogni suo punto. 2) Fotocopia documento d identità del dichiarante, del progettista. 3) Attestazione (o ricevuta) del versamento dei diritti di segreteria dovuti per la presentazione dell istanza prescritti pari a 100 in base a quanto stabilito dalla Deliberazione della Giunta Comunale n 377/2010. Modalità di pagamento: 1.tramite c.c. bancario intestato a Comune di Mogliano Veneto - Servizio Tesoreria IBAN N. IT 17 O (si precisa che il 5 carattere del codice è una O, non uno zero) CASSA DI RISPARMIO DEL VENETO - Codice Ente n. 227; 2. su c.c. postale intestato a Comune di Mogliano Veneto - Servizio Tesoreria n ; 3. in contanti presso qualsiasi filiale della CASSA DI RISPARMIO DEL VENETO in provincia di Treviso, di Padova, di Rovigo, di Belluno, di Verona e di Vicenza (esclusa Venezia) Codice Ente n. 227; 4) - copia dell'atto notarile di proprietà con allegato estratto autentico di mappa o tipo di frazionamento, rilasciati dall'ufficio Tecnico Erariale in data non anteriore a sei mesi dalla presentazione del progetto; - in alternativa Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà attestante la titolarità sull'immobile (proprietario, usufruttuario ecc.) compilare modello scaricabile al seguente indirizzo: ALLEGATI: in n 3 copie della documentazione: 5) Relazione paesaggistica ordinaria ai sensi del DPCM ) Relazione Tecnica. 7) Elaborati grafici di progetto 8) Documentazione fotografica I sottoscritti dichiarano altresì, ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000, che tutte le copie degli allegati presentati (tavole progettuali, documentazione fotografica, relazioni ecc.) sono fra loro identiche. Data Il Richiedente Il Progettista INFORMATIVA AI SENSI ART. 13 D. LGS. 20/06/2003 n. 196 (Privacy) Informativa ai sensi art. 13 D.Lgs. 196/2003 Servizio Edilizia Privata. I dati da lei forniti sono richiesti e verranno utilizzati per l'istruttoria della pratica di cui all'oggetto mediante supporti cartacei, informatici o in via telematica. Il loro conferimento è obbligatorio per tutto quanto deriva dagli obblighi di legge e l'eventuale rifiuto a fornirli, in tutto o in parte, potrà determinare l'impossibilità di dare corso al procedimento medesimo. Tutti i dati raccolti ed elaborati potranno essere comunicati esclusivamente per le finalità del presente trattamento ai Servizi, Enti ed Autorità competenti in materia nonché Organi preposti ai controlli. Titolare del trattamento è il Comune di Mogliano Veneto nella persona del Sindaco pro-tempore. Responsabile del trattamento dati è il Dirigente del Settore Pianificazione e Gestione del Territorio, Opere e Strutture Pubbliche, Viabilità e Ambiente, Sviluppo Economico. L'interessato può esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/

6 DA COMPILARE NEL CASO DI PIU AVENTI TITOLO (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/00 - allegare fotocopia documento d identità del dichiarante) se necessario presentare più copie del presente modello Il/la sottoscritto/a Nato a Prov. il Residente in Via n Codice Fiscale tel fax in qualita di* dell immobile sito in Via n Sez. Foglio Mappale Subalterno * Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l intervento da realizzare, ai sensi dell art. 11 del D.P.R. 380/01. Il/la sottoscritto/a Nato a Prov. il Residente in Via n Codice Fiscale tel fax in qualita di* dell immobile sito in Via n Sez. Foglio Mappale Subalterno * Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l intervento da realizzare, ai sensi dell art. 11 del D.P.R. 380/01. I Sottoscritti dichiarano la veridicità dei dati sopraesposti, che fanno parte integrante del progetto, assumendone la piena responsabilità. Data I richiedenti titolari (firma) Il progettista (con timbro e firma)

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL' ATTO DI NOTORIETA' (Resa ai fini dell' attestazione della proprietà dell'immobile) (Art.47 e seguenti del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) Il sottoscritto nato a ( ) il residente a Prov. invia/piazza n C.F. con riferimento alla pratica edilizia depositata in data relativa all immobile sito in Mogliano Veneto in Via n. e così catastalmente censito nel Comune di Mogliano Veneto: NCT:Foglio/i Mapp NCEU:Sez Foglio Mapp sub sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole della responsabilità penale conseguente a dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, ai sensi dell' art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445; consapevole, inoltre, delle conseguenze amministrative in merito alla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere; D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 e seguenti del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, di essere titolare del seguente diritto (1) sull'immobile oggetto dell'intervento edilizio, come risulta da apposito atto (2) di Atto Notaio Rep. N. in data di essere titolare del diritto: per l'intero ; per la quota di che sull'immobile oggetto dell'intervento non sussistono diritti di terzi; che sull'area o sull'immobile oggetto dell'intervento sussistono diritti di terzi così individuati:(3) altri titolari: COGNOME E NOME COD. FISCALE 1) Nato a il in qualità di Residente a in Via n. (1) diritto di proprietà, usufrutto o altro diritto reale ovvero un diritto personale compatibile con l'intervento da realizzare; (2) contratto di compravendita, donazione, titolo successorio ecc..; (3) servitù attive e/o passive, vincoli non edificandi, vincoli d uso ecc. 7

8 2) Residente a in Via n. 3) Residente a in Via n. 4) Residente a in Via n. 5) Residente a in Via n. 6) Residente a in Via n. Dichiara, inoltre, che il progettato intervento edilizio non comporta violazione di diritti di terzi o condominiali. IL DICHIARANTE (luogo e data ) firma) AVVERTENZE: La presente deve essere sottoscritta dall interessato alla presenza del dipendente addetto, ovvero allegando fotocopia di un documento di identità del dichiarante in corso di validità. E' possibile che un unico soggetto dichiarante (ad esempio un comproprietario) renda una dichiarazione in cui attesta la proprietà anche di altri soggetti (art. 47 secondo comma D.P.R. 445/2000). DICHIARAZIONE DA PRESENTARE A PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI O A GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI Il dichiarante ha sottoscritto la su estesa dichiarazione in mia presenza., lì Il dipendente addetto alla ricezione DICHIARAZIONE DA PRESENTARE A SOGGETTI PRIVATI Attesto che il dichiarante Sig., identificato/a mediante, ha resa e sottoscritta in mia presenza la su estesa dichiarazione in carta resa legale / libera per uso, lì Il funzionario incaricato Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30/6/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali): I dati personali sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati, anche con strumenti informatici, esclusivamente a tale scopo. 8