Il sottoscritto., nato a..., il in qualità di legale rappresentante di, con sede legale

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Rosalia Annalisa Piccinini
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1 Marca da Bollo 16,00 ad esclusione di Enti Pubblici e organizzazioni o altri enti in regime di esenzione. CITTA' METROPOLITANA DI BARI Servizio Edilizia pubblica, Territorio e Ambiente Corso Sonnino, Bari Al Comune di [specificare] All Autorità di Bacino [specificare] Sopraintendenza per i Beni Architettonici e Paesaggistici per le Province di Bari, B.A.T e Foggia Piazza Federico II di Svevia, Bari Direzione Regionale per i Beni culturali e Paesaggisitici della Puglia Strada Dottula - Isolato Bari Sopraintendenza per i beni archeologici della Puglia Via Duomo, Taranto All Ente Parco [eventuale] Oggetto: Domanda di avvio della procedura di Valutazione di Impatto Ambientale del progetto/intervento di... [denominazione] ai sensi dell art. 23 del D.Lgs. 152/2006. Il sottoscritto., nato a....., il in qualità di legale rappresentante di, con sede legale in, via n tel, fax....., indirizzo Pec:.. Codice Fiscale., con la presente richiede l avvio della procedura di Valutazione di Impatto Ambientale, ai sensi dell articolo 23 del d.lgs n. 152/2006, relativamente al progetto/intervento [denominazione], localizzato in [localizzazione del progetto, comune, frazione o zona], individuato in catasto al Foglio di mappa.. del Comune di, p.lle n.:. in quanto rientrante nella categoria progettuale di cui alla lettera [indicazione del numero di categoria] dell Allegato III della parte II del d.lgs n. 152/2006: [denominazione per esteso della categoria di riferimento desunta dalla legge] ovvero di cui alla lettera dell Allegato A2 della L.R. n. 11/2001

2 [denominazione per esteso della categoria di riferimento desunta dalla legge] e ricadente all interno dell area naturale protetta..[denominazione] e/o all interno del sito della rete Natura [specificare e riportare la denominazione]. non ricadente neppure parzialmente all interno di aree naturali protette né all interno di siti della rete Natura Il progetto consiste [breve descrizione del progetto con indicazione degli eventuali vincoli gravanti sull area di cui il proponente è a conoscenza es. lame e corsi d acqua, usi civici ecc.] Ai sensi dell art. 23 del d.lgs n. 152/2006 allega alla presente la seguente documentazione: a) progetto definitivo (anche in formato digitale, comprensivo del file.shp georeferenziato nel sistema UTM WGS 84 della poligonale che circoscrive l area dell impianto o le aree interessate dall intervento); b) studio di impatto ambientale (anche in formato digitale); c) sintesi non tecnica dello studio di impatto ambientale (anche in formato digitale); d) elenco delle autorizzazioni, intese, concessioni, licenze, pareri, nullaosta e assensi già acquisiti o da acquisire ai fini della realizzazione e dell esercizio dell opera o intervento; e) copia dell avviso a mezzo stampa di cui all art. 24 c. 1 e 2 del Dlgs 152/06 e smi e copia dell avviso pubblicato sul Burp (cfr schema di avviso, modello 1); f) attestazione dell avvenuto versamento della somma pari a su c.c. p. n o sul c.c. bancario Banco di Napoli IBAN: IT64R , intestato alla Città Metropolitana Servizio Tesoreria, causale: Oneri istruttori procedure di VIA Serv. Ambiente (cfr lr. 17/2007); g) dichiarazione di conformità degli elaborati depositati in formato digitale a quelli depositati informato cartaceo, dichiarazione circa il valore dell opera, ai fini della determinazione degli oneri istruttori, autorizzazione alla diffusione pubblica degli elaborati (cfr modello 2, allegato);

3 h) ricevuta di avvenuto deposito degli elaborati sub a), sub b), sub c) e sub d) presso il Comune di e, eventualmente, presso altri comuni interessati ai sensi dell art. 23 c. 3, presso l Ente Parco (specificare), l Autorità di Bacino o altri Enti. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data Il proponente [specificare] Firma Modello 1 SCHEMA DI AVVISO DA PUBBLICARE SU QUOTIDIANO E BURP Procedura Valutazione di Impatto Ambientale presso la Provincia di Bari "TITOLO DEL PROGETTO" Il proponente (denominazione), con sede legale in (comune, indirizzo), premesso che: - ha presentato domanda di verifica Valutazione di Impatto Ambientale presso la Provincia di Bari ai sensi dell art. 23 d.lgs n. 152/2006; - l opera in progetto consiste: (descrizione sommaria del progetto comprendente finalità, caratteristiche e dimensionamento dell intervento); - l opera in progetto è localizzata: (specificare la localizzazione del progetto - comune, frazione, zona o località della stessa, indicare le particelle catastali interessate); - la tipologia dell opera in progetto rientra nella categoria della lettera [specificare la lettera e la tipologia per esteso] di cui all allegato III, parte II del Dlgs 152/06 e smi e nella categoria della lettera [specificare la lettera e la tipologia per esteso] di cui all allegato A.2 della l.r. n.11/2001 e smi [qualora il progetto sia riferibile a più categorie progettuali vanno indicate tutte le categorie di riferimento]; RENDE NOTO che copia del progetto definitivo, dello studio di impatto ambientale e della sintesi non tecnica sono depositati e consultabili presso: 1. Città metropolitana di Bari, Servizio Edilizia pubblica, Territorio e Ambiente, c.so Sonnino, 85 Bari, dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 12 e il martedì dalle ore alle ore 17.30;

4 2. Comune di [specificare ufficio, indirizzo e orari di ricevimento]; 3. [eventuali altri Comuni ai sensi dell art. 23 c. 3 del Dlgs 152/06] per la pubblica consultazione e la presentazione di eventuali osservazioni da presentare entro 60 giorni dalla pubblicazione del presente comunicato. Il proponente [specificare] Modello 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA ai sensi dell art.47 del D.P.R.n.445 del Il/la sottoscritto/a, in qualità di proponente (cognome) (nome) Codice fiscale nato a ( ) il (luogo) (prov.) residente a ( ) in via n. (luogo) (prov.) (indirizzo) Il/la sottoscritto/a, in qualità di tecnico incaricato (cognome) (nome) Codice fiscale nato a ( ) il (luogo) (prov.) residente a ( ) in via n. (luogo) (prov.) (indirizzo) della ditta Con sede legale nel Comune di ( ), loc./via, n. Cap e sede operativa nel Comune di ( ), loc./via, n. Cap consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di

5 formazione o uso di atti falsi, richiamate dagli l artt. 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA o la conformità di tutta la documentazione presentata su supporto informatico agli originali prodotti in versione cartacea; o ai fini della determinazione delle spese istruttorie ex All. 1 Lr n. 1, che l importo del progetto oggetto della procedura di valutazione di impatto ambientale è pari a ; AUTORIZZA la pubblicazione sul sito Web della Città metropolitana di Bari della documentazione presentata su supporto informatico e la diffusione pubblica degli elaborati depositati in formato cartaceo. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.. (luogo, data) Il tecnico incaricato Il proponente Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

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