TARIFFARIO/NOMENCLATORE familiari ( In vigore dal 01/01/2015; integrativo al vigente Regolamento) MODALITÀ PER OTTENERE IL RIMBORSO Per accedere ai contributi gli Associati dovranno consegnare, entro 30 giorni dalla data di emissione fattura/ricevuta, la sottoelencata documentazione, leggibile ed integra. N.B.: ricevute di spesa di importi inferiori a 10, non rimborsabili singolarmente, possono essere cumulate, oltre i termini stabiliti, con altre successive richieste. 1. Modulo di richiesta rimborso compilato in ogni sua parte e debitamente firmato (disponibile sul sito internet del Fondo http://www.fidaravenna.it/it-it/modulistica/index-/?item=modulistica e, per i soli dipendenti Versalis ed RSI, sul disco di rete interna V:\BACHECA DI STABILIMENTO\FIDA ); conservare copia del modulo compilato. 2. Fotocopia integra e leggibile della certificazione di spesa (fattura e/o scontrino fiscale) riportante i dati dell intestatario. L originale è da conservare e presentare in caso di richiesta per verifica; 3. Per qualsiasi tipo di prestazione Sanitaria (escluse le visite specialistiche fruite in regime di libera professione) è necessario allegare fotocopia della relativa prescrizione medica). 4. Nel caso di prestazioni fruite presso il S.S.N/S.S.R. (ticket AUSL), allegare copia foglio di prenotazione CUP, o comunque idonea documentazione che evidenzi la tipologia di prestazione fruita e la corrispondenza con la ricevuta di pagamento. 5. Prestazioni odontoiatriche: allegare il modulo FIDA SPESE ODONTOIARICHE compilato e firmato dal medico: utilizzare esclusivamente detto modulo. E possibile accumulare diverse fatture di spesa nel corso dell anno, fino al termine del ciclo di interventi previsti. 6. I documenti di richiesta dovranno essere inseriti, semplicemente pinzati fra loro, nell apposita teca ubicata presso l ufficio F.I.D.A., aperto tutti i giorni feriali dalle ore 8,30 alle 16,30. Lo sportello per informazioni / consulenze è aperto nei giorni di martedì e giovedì dalle ore 14 alle ore 16. 7. Il contributo complessivo F.I.D.A. non potrà superare il 50% della spesa sostenuta, compatibilmente con i massimali successivamente indicati. Dall importo totale della singola spesa oggetto del rimborso, saranno detratti eventuali contributi del S.S.N., anche se non esperessamente richiesti dall avente diritto. N.B.: La quota parte rimborsata dal FIDA non può essere portata in detrazione dall IRPEF. NON saranno prese in considerazione le sotto elencate prestazioni fruite tramite S.S.N.- S.S.R. in AUSL. rimborsabili da UniSalute Le richieste di rimborso dei Ticket AUSL, dovranno essere inviate alla Compagnia, che rimborserà l intera quota. Utilizzare specifica modulistica per richieste, disponibile sul sito www.fidaravenna.it/public/upl_images/epweb3/modulorichiestarimborso-unisalute ALTA SPECIALIZZAZIONE - Angiografia, Artrografia, Broncografia, Cisternografia, Cistografia Cistouretrografia, Clisma opaco, Colangiografia intravenosa,colangiografia percutanea (PTC), Colangiografia trans Kehr, Colecistografia, Dacriocistografia, Defecografia, Fistolografia, Flebografia, Fluorangiografia, Galattografia, Isterosalpingografia, Isteroscopia, Linfografia, Mielografia, OCT/Pachimetria Corneale/ /Retinografia, Rx esofago con mezzo di contrasto, Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto, Rx tenue e colon con mezzo di contrasto, Scialografia, Sonosalpingografia, Splenoportografia, Urografia, Vesciculodeferentografia, Videoangiografia Wirsunggrafia. ACCERTAMENTI Ecocardiografia / Colordoppler Cardiaco (esclusi tronchi sovraortici), Elettroencefalogramma, Elettromiografia, Mammografia o Mammografia Digitale, PET, Risonanza Magnetica Nucleare (RMN - inclusa angio RMN), Scintigrafia,Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) anche virtuale. TERAPIE - Chemioterapia, Cobaltoterapia, Dialisi, Laserterapia a scopo fisioterapico, Radioterapia. PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI (punto 4 Condizioni di Assicurazione ) Prendere visione del Fascicolo Informativo_REV-2014 UniSalute disponibile sul sito internet di FIDA. E inoltre possibile fruire di tariffe ridotte convenzionate per tutte le altre tipologie di visite / prestazioni NON COMPRESE nel Piano UniSalute (v. p.2). Per prenotazioni / informazioni rivolgersi al nr.verde UniSalute (800-016622) o registrandosi sul sito internet www.unisalute.it. Tariffario/Nomenclatore familiari _2015 1
1.) PRESTAZIONI IN REGIME S.S.N.-S.S.R. Ticket AUSL (tutte ad eccezione cure termali p 8.) Ticket AUSL, se allegata corretta documentazione (paragr.4. pag.1 ). È inclusa la vaccinazione profilassi antitumorale da Papilloma Virus (anti- Intero Importo HPV) per le donne in età compresa fra i 19 anni fino al compimento dei 30 anni. 2.) PRESTAZIONI PIANO COPERTURA UniSalute Prestazioni comprese nel Piano Copertura UniSalute, fruite presso strutture convenzionate con la Compagnia. 90% Importo Fattura 3.) VISITE SPECIALISTICHE ( in regime di libera professione) Visita Specialistica 26 Visita Medica Rilascio / Rinnovo Patenti INTERO COSTO 4.) ESAMI DIAGNOSTICI (a) ANALISI DI LABORATORIO (b) (Indagini Strumentali in regime di libera professione non compresi nel Piano UniSalute (a) - Analisi (b).) Con costo fino a 40 (a) 20 Con costo superiore a 40 (a) 20 + 10 % Totale Fattura Esami / Analisi di Laboratorio (b) Contributo 50% 5.) PRESIDI OCULISTICI (Contributo ANNUALE per ogni singola voce: Occhiale completo (1), Sostituzione Lenti, Sostituzione montatura, Lenti a Contatto) Occhiale completo di lenti correttive monofocali 37 Occhiali 2 paia completo di lenti correttive monofocali (2) 62 Occhiale completo di lenti correttive multifocali 62 Sostituzione di lenti per occhiali 37 Sostituzione di montature 20 Lenti a contatto (3) 62 Documentazione da allegare: Certificazione CE dell occhiale, obbligatoria per legge, fornita dall Ottico rivenditore; Copia certificato gradazione-visus, fattura o scontrino con codice fiscale, riportante dati/descrizione leggibili occhiale da vista e/o lenti a contatto graduate. (1) Rimborso annuo non cumulativo per occhiali differente tipologia (monofocali, multifocali) e/o gradazione. (2) Include due paia occhiali con differenti gradazioni (lontano + vicino) compresi in unica fattura. (3) Per Lenti a contatto di durata giornaliera/mensile/trimestrale, presentare fattura/ricevuta cumulativa per l anno di riferimento. Tariffario/Nomenclatore familiari _2015 2
6.) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE Allegare il modulo FIDA SPESE ODONTOIATRICHE, compilato e firmato dal medico. Interventi di implantogia, ricostruzioni complesse, con spese complessive superiori a 3000, deve essere allegata copia della RADIOGRAFIA ENDORALE o PANORAMICA prima e al termine della cura. MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE 500,00 Visita odontostomatologica 26 Radiologia Ortopantomografia 13 Radiografia endorale 3 Igiene orale e parodontologia Ablazione tartaro (max 3 sedute annue) 15 Levigatura radicolare (a quadrante) (max 2 sedute annue) 20 Chirurgia (compresa anestesia) Intervento chirurgico paradontale 30 Estrazione di dente o radice 15 Estrazione di ottavo in inclusione ossea 20 Gengivectomia o innesto osseo 15 Rizotomia (escluso lembo) 15 Apicectomia 20 Terapia conservativa (compreso anestesia e montaggio diga) Otturazione semplice (in amalgama o in composito) 15 Ricostruzione complessa in composito 20 Terapia canalare (per canale) 15 Sigillatura (per elemento dentario) 10 Protesi fissa (compreso anestesia) Provvisorio in resina (per elemento) 10 Corona o elemento in ceramica integrale o in metallo ceramica 65 Corona o elemento Weneer corona fusa 45 Intarsio in ceramica 65 Perno moncone (escluso elemento protesico) 20 Rimozione protesi (per pilastro) 10 Implantologia Impianto osteointegrato compresi monconi per protesi 110 Protesi mobili Protesi mobile parziale in resina con ganci 50 Protesi mobile totale per arcata 100 Protesi mobile parziale con attacchi 150 Protesi mobile totale con attacchi 150 Scheletrato con ganci 110 Ribasatura di protesi mobile in resina 20 Byte-plane o placca di svincolo 20 Riparazione di apparecchio in resina o scheletrato 20 Trattamenti di ortodonzia con i relativi apparecchi (max annuo 100) Tariffario/Nomenclatore familiari _2015 3
7.) TERAPIE SPECIALISTICHE (fruite in regime libero professionale) Terapie Riabilitative, Strumentali e Infiltrazioni (esclusa Laserterapia come da Piano Prestazioni UniSalute) 5 (a seduta) Terapie Riabilitative (costo intero ciclo di utilizzo), con macchine a nolo presso domicilio. Terapie con Cure Termali 5 (a seduta) 8.) CICLO CURE TERMALI FRUITE TRAMITE S.S.N. (CATEGORIA 8) Ciclo Cure Termali fruite presso strutture convenzionate S.S.N. Massimale 50 / anno (rimborso ticket) 9.) PSICOANALISI / PSICOTERAPIA Seduta di psicoanalisi 10 (a seduta) 10.) PSICOTERAPIA RIABILITATIVA CONSEGUENTE A PATOLOGIE CRONICHE MASSIMALE ANNUO 350,00 Seduta di psicoterapia riabilitativa. 50 (max a seduta) 11.) INTERVENTI CHIRURGICI AMBULATORIALI MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE 300,00 Interventi chirurgici ambulatoriali anche a mezzo laser. Interventi di chirurgia estetica ad esclusivo scopo riabilitativo a seguito di eventi lesivi. Assistenza chirurgica al parto. Tariffario/Nomenclatore familiari _2015 4
12.) MEDICINALI - FARMACI - segue TARIFFARIO/NOMENCLATORE familiari Contributo per acquisto di Farmaci-Medicinali (anche omeopatici purché nello scontrino sia accompagnata l indicazione farmaco o medicinale ) per importi di spesa superiori a 120 nell arco di 6 mesi. Allegare modulo distinta di acquisto (singola per componente nucleo). Per ottenere il rimborso è sufficiente presentare copia della documentazione di spesa (allegata al modulo distinta acquisto), rilasciata dalla farmacia (Fattura / Scontrino parlante, riportante il codice fiscale del richiedente / componente nucleo), con chiara indicazione della natura del prodotto, attraverso sigle, abbreviazioni o terminologie di Farmaci compresi nel Prontuario S.S.N. 13.) PROTESI ORTOPEDICHE / AUDIOMETRICHE / DISPOSITIVI MEDICI IMPIANTABILI ATTIVI / DISPOSITIVI SU MISURA / ELETTROMEDICALI-STRUMENTI DI MISURA. MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE 200,00 Protesi Ortopediche / Protesi per Apparato Uditivo / Dispositivi Medici Impiantabili Attivi / Dispostivi su Misura / Elettromedicali-Strumenti di Misura ( qualsiasi dispositivo fabbricato appositamente sulla base della prescrizione scritta di un Medico Specialista. Testo come da indicazione del Ministero della Salute). Allegare alla richiesta Fotocopia della confezione comprovante la marcatura CE che ne attesti la Conformità alle direttive europee 90/385/CEE concernente il ravvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative ai dispositivi medici impiantabili attivi (art. 5 comma 5). L'elenco dei dispositivi medici impiantabili attivi notificati nel sistema "Banca dati dei dispositivi medici", è disponibile al pubblico per agevolare la diffusione e l'utilizzo del numero di iscrizione nella banca dati istituita ai sensi del Decreto del Ministro della salute 21 dicembre 2009 e consultabile nel sito del Ministero della Salute www.salute.gov.it. Richieste di rimborso superiori ai massimali stabiliti a seguito di evento di particolare rilevanza traumatica subito dal dipendente Associato, saranno sottoposte a delibera del CdA. 14.) PRESTAZIONI SPECIALISTICHE Corsi psicoprofilattici al parto Assistenza infermieristica domiciliare 15 al giorno (max 10gg.) Iniezione intramuscolare 5 (cadauna) Flacone plasma Rimborso totale importo fattura fino a max 200. Trasporto con ambulanza. Per richieste di importo superiori delibera CdA 15.) ESAMI DI LABORATORIO MISURA PROCREATIVA Esami di laboratorio a scopo Misura Procreativa / Ricerca Fertilità, eseguiti indistintamente presso strutture private o S.S.N. S.S.R. Massimale 500 / anno LE SINGOLE RICEVUTE DELLE PRESTAZIONI, POSSONO ESSERE CONSEGNATE CUMULATIVAMENTE ENTRO L ANNO DI COMPETENZA. Tariffario/Nomenclatore familiari _2015 5
16.) ASSEGNO MORTIS CAUSA Importo assegno mortis causa a seguito di decesso per cause naturali di un familiare iscritto (allegare la documentazione 500 comprovante l evento luttuoso) 17.) INTERVENTI DI ASSITENZA SOCIO-SANITARIA PROLUNGATA ASSENZA PER MALATTIA. In caso di grave malattia del familiare componente il nucleo familiare iscritto a FIDA, con lunghi periodi di degenza ospedaliera, intervento chirurgico con assenza dal lavoro, potrà essere corrisposto, dietro delibera del C.d.A. e previa verifica delle disponibilità di bilancio, un contributo straordinario commisurato ai giorni di assenza per malattia, ricovero e alla distanza del luogo di degenza dal proprio domicilio. 18.) PRESTAZIONI A FAVORE DI SOGGETTI NON AUTOSUFFICIENTI Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria al fine di favorire l autonomia e la permanenza a domicilio di soggetti non autosufficienti, con particolare riguardo all assistenza tutelare, all aiuto personale nello svolgimento delle attività quotidiane, all aiuto domestico familiare, alla promozione di attività di socializzazione, volta a favorire stili di vita attivi. Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, correlate alla natura del bisogno, erogate in ambito domiciliare, semi residenziale e residenziale, articolate in base all intensità, complessità e durata dell assistenza. 5% della spese sostenute ed effettivamente rimaste a carico del dipendente Associato 5% della spese sostenute ed effettivamente rimaste a carico del dipendente Associato Per prestazioni sociali a rilevanza sanitaria si intendono quelle contenute nell art. 13 del vigente Regolamento. Il contributo sarà erogato dietro presentazione di idonea documentazione di spesa con le modalità e i termini previsti dal vigente Regolamento. PER QUANTO NON ESPRESSAMENTE PREVISTO NEL PRESENTE TARIFFARIO, SI RIMANDA AL Regolamento F.I.D.A. Ravenna. Delibera CdA seduta n 62 del 19 novembre 2014 Il Presidente (Mario Federici) Tariffario/Nomenclatore familiari _2015 6