Il defibrillatore semiautomatico: un eccesso di regolazione può limitarne la diffusione? Corrado Maccari. Infermiere

Il defibrillatore semiautomatico: un eccesso di regolazione può limitarne la diffusione? Corrado Maccari Infermiere Emergenza territoriale 118 Macerata Ospedale di Macerata ASUR Marche Area vasta 3 Macerata corrado.maccari@tin.it

Abstract Introduzione L utilizzo della Defibrillatore semiautomatico (DAE) è ormai consolidato per l elevata sicurezza ed efficacia. L evoluzione delle linee guida suggeriscono la più ampia diffusione, semplificandone autorizzazione e formazione. Analisi L analisi della normativa italiana compresa l analisi delle singole norme regionali, il confronto con le norme di altre nazioni e con le linee guida mettono in evidenza come da un lato si sia provveduto ad una complessa regolazione sia della formazione che dell autorizzazione; dall altro come ci siano consistenti differenze nella gestione della formazione e dell autorizzazione all uso del DAE tra le singole regioni. Il personale sanitario non medico, anche dell emergenza, viene incluso nei processi di formazione ed autorizzazione al pari dei laici. Discussione Lo sviluppo normativo in Italia si è concentrato più sulla regolazione che sulla diffusione dell uso del DAE. Le linee guida internazionali sono evolute cercando di rimuovere quanto più possibile gli ostacoli all implementazione nell uso del DAE; è infatti consigliata sia la copertura legale anche nell uso senza formazione, sia l utilizzo di strumenti di formazione semplici come l autoformazione, sia la formazione con strumenti multimediali, pur rimanendo la formazione con esercitazione su manichino lo strumento migliore. Il personale sanitario non medico ed in particolare l infermiere non hanno l obbligo dell autorizzazione; sicuramente hanno l obbligo di formarsi nella gestione dell arresto cardiaco. L esigenza di migliorare le performance di tutto il personale sanitari è prioritaria. Conclusione E necessario semplificare ed aggiornare le norme in vigore; ma soprattutto superare il mero ruolo di regolatore per assumere quello di promotore della diffusione. Questo significa reperire risorse, elaborare ed attuare progetti, raccogliere dati e valutare l efficacia delle scelte fatte. E importante migliorare la formazione del personale sanitario. Parole chiave: Defibrillatore semiautomatico esterno, Rianimazione cardiopolmonare, Legislazione

Introduzione È ormai indiscutibile l utilità della defibrillazione nella terapia dell arresto cardiaco (1) (2). La disponibilità dei defibrillatori semiautomatici (DAE) ha reso possibile la somministrazione della defibrillazione da parte di tutti in maniera facile ed affidabile: l utilizzatore deve riconoscere l arresto cardiaco, e garantire l utilizzo del DAE in sicurezza. L uso dei DAE avviene in Italia con alcune esperienze pilota (ad esempio Piacenza fin dal 1999); ma l autorizzazione all uso su tutto il territorio nazionale avviene con la Legge 120 del 2001. Successivamente la Conferenza Stato-Regioni detta le linee guida per l uso del DAE e le singole regioni intervengono con altre norme in materia. Solo nel 2004 un altro provvedimento di legge interviene per autorizzare l uso del DAE anche in ambito intraospedaliero (un evidente lacuna della Legge 120). Va innanzitutto rilevato come la diffusione del DAE ed il loro utilizzo sia tuttora poco conosciuta: è probabile che ci siano alcune importanti esperienze di diffusione ed utilizzo accanto ampie zone dove invece il DAE non abbia avuto l attenzione dovuta. Infatti ancora nel 2011 il Ministero della Salute con Decreto Ministeriale del 18 marzo cerca di incentivarne la diffusione provvedendo ad assegnare fondi alle singole regioni e interviene di nuovo su alcuni aspetti del quadro normativo. Obiettivo Si vuole analizzare lo sviluppo normativo in Italia sia confrontandolo con altre nazioni sia analizzando l intervento delle norme regionali per mettere a fuoco alcuni aspetti critici che possono aver limitato la diffusione nell utilizzo del DAE. In particolare vogliamo analizzare lo sviluppo normativo e la gestione delle fasi di formazione e di autorizzazione all uso. L analisi delle norme verrà condotta alla luce delle indicazioni delle Linee Guida internazionali sul tema. Sono state utilizzate le linee guida ERC (European Resuscitation Council) e AHA (American Hearth Association) del 2010. Analisi Le linee guida partono dal dato epidemiologico: l incidenza dell arresto cardiaco è di 1 evento ogni 1000 abitanti/anno. L arresto cardiaco esordisce prevalentemente con ritmi defibrillabili e la defibrillazione è tanto più efficace se erogata nei primi minuti (3-5 minuti). L utilizzo del DAE è sicuro ed ha un elevata accuratezza nel rilevare i ritmi defibrillabili. Quali sono le indicazioni per la formazione secondo le linee guida internazionali? Dalla lettura dei documenti prodotti in seguito alla revisione delle LG ERC e AHA nel 2010 emergono alcuni elementi significativi:

- E utile l uso del DAE da parte dei testimoni laici anche senza formazione. - La formazione dei testimoni laici migliora la performance (rapido riconoscimento, allertamento, erogazione RCP e DAE). - La formazione deve essere semplificata, può anche avvenire tramite autoformazione (con l ausilio di video, DVD, computer). - È utile il mantenimento continuo di buoni livelli di formazione - Emerge anche come la formazione debba essere calibrata sul ruolo (laico, soccorritore professionale, personale sanitario) e sulla probabilità di incontrare un arresto cardiaco in base al contesto lavorativo dove si è effettivamente utilizzati (il personale sanitario - medico, infermiere,... va distinto a seconda che operi in un ambulatorio, in una corsia di degenza, in una terapia intensiva, in un servizio di emergenza sanitaria, ) Ai fini della formazione ERC distingue tra: - corsi BLS/DAE: Esistono numerosi metodi per la formazione al BLS e al DAE. I corsi tradizionali condotti da un istruttore rimangono il metodo più utilizzato. Rispetto a questo tipo di corsi, programmi ben progettati di auto-formazione (ad esempio, video, DVD, computer), con un contributo dell istruttore minimo o anche assente, possono essere alternative efficaci sia per i laici sia per gli operatori sanitari. E essenziale che i corsi includano esercitazioni pratiche (hands-on) come parte integrante del programma. Sono adatti per un ampia gamma di esecutori che può comprendere: operatori sanitari clinici e non clinici (soprattutto coloro che hanno minor probabilità di trovarsi a gestire un arresto cardiaco), i medici di base, i dentisti, gli studenti di medicina, gli operatori di primo soccorso, gli assistenti bagnanti, coloro che hanno il dovere di prestare assistenza agli altri (come gli insegnanti scolastici e gli assistenti sociali), così come chi fa parte dei sistemi di primo soccorso e dei servizi pubblici. (tratto da LG ERC 2010). Non è prevista una valutazione formale al termine del corso. Si mette in evidenza il rapido (dopo 3-6 mesi) deterioramento delle capacità acquisite durante i corsi. Si ritiene utile l uso del DAE anche senza aver fatto addestramento formale. È presa in considerazione la possibilità di RCP con le sole compressioni e la possibilità di RCP e uso del DAE su istruzione telefonica della Centrale di Emergenza. - corsi ILS Il Corso Immediate Life Support (ILS) è rivolto alla maggioranza degli operatori sanitari che raramente devono trattare gli arresti cardiaci ma potenzialmente possono trovarsi nel ruolo di primi soccorritori o di membri di un team di rianimazione. Il corso insegna agli operatori sanitari quelle competenze che danno la maggior probabilità di ottenere una rianimazione efficace nell attesa che arrivi il team di rianimazione. In particolare, il corso ILS comprende anche una sezione sul trattamento iniziale del paziente adulto colto da malore e sulla prevenzione dell arresto cardiaco. Durata 1 giorno, valutazione durante il corso. - corsi ALS I destinatari di questo corso sono medici e infermieri esperti che lavorano in area critica ospedaliera e coloro che potrebbero ricoprire il ruolo di membri e leader di un team di rianimazione. Inoltre, il corso è adatto anche per altri operatori sanitari non medici esperti di emergenza e per alcuni tecnici ospedalieri. Ogni istruttore fa da tutore di un piccolo gruppo di candidati. Il corso normalmente dura 2 o 2,5 giorni. È prevista un valutazione continua. Il quadro che abbiamo fatto serve da filtro del quadro normativo e organizzativo della realtà italiana. La possibilità di utilizzare il DAE in Italia è regolata dalla legge n. 120 del 2001; successivamente vengono emanate le Linee Guida per l autorizzazione all uso del DAE (accordo Stato-Regioni del 2003). La scelta fatta in particolare prevede: - tutto il personale non medico che utilizza il DAE deve essere formato e autorizzato

- l autorizzazione è personale e dura 12 mesi - è obbligatorio un corso teorico-pratico con prova di valutazione finale - il contenuto formativo viene definito nell accordo - la formazione deve essere erogata da centri di formazione accreditati sotto la guida di un medico - Le aziende sanitarie (il 118 territorialmente competente) debbono avere l elenco dei DAE in uso ed il loro posizionamento; l elenco delle persone autorizzate per ciascun DAE; il registro epidemiologico degli eventi in cui sia stato utilizzato il DAE - Nell ambito di questi criteri le regioni debbono definire in particolare i programmi formativi e i soggetti accreditati per la formazione. Successivamente l evoluzione normativa soprattutto regionale continua ad intervenire sul tema. La sensazione è che intorno a chi eroga formazione si siano confrontati interessi settoriali ben evidenti. Dunque ci si è concentrati più su chi eroga la formazione che su come diffondere l utilizzo del DAE? La formazione per l autorizzazione all uso del DAE La normativa nazionale: La prima norma che si interviene è nel 2000 per l uso del DAE negli aerei. o I capo cabina sono autorizzati all uso del DAE (La compagnia aerea trasmette al Ministero l elenco del personale abilitato) La formazione è obbligatoria: corso BLSD 8 ore (e retraining di 4 ore ogni anno) erogato da medici particolarmente esperti nel campo dell emergenza sanitaria scelti dalla compagnia aerea La compagnia aerea trasmette al ministero l elenco dei medici istruttori (con titoli e curriculum) Accordo stato-regioni del 2003 (a seguito della legge 120/2001) o Definisce i contenuti formativi (sovrapponibili ai corsi BLSD) o Responsabile della formazione è un medico che si avvale di istruttore qualificati o Le regioni definiscono i programmi formativi e accreditano i formatori o Alla fine del corso si svolge un esame teorico-pratico Legge 23/2/2006 (detta mille proroghe )

o All art. 39-viciesquater si estende la possibilità di effettuare formazione alle organizzazioni medico scientifiche senza scopo di lucro,.. agli enti (di rilievo nazionale) operanti nel settore dell emergenza sanitaria Decreto ministeriale del 18/3/2011 o Affida la realizzazione dei corsi a: Centrali 118 Strutture del SSR con centri di formazione accreditati Università Ordini professionali sanitari Croce Rossa italiana; Associazioni volontariato operanti nel settore Enti pubblici operanti nel settore della sicurezza Altri enti con adeguata rete formativa o Il retraining avviene ogni 12 mesi Le normative regionali Sono state considerate solo le normative regionali disponibili nelle banche dati online. Negli atti amministrativi abbiamo cercato alcuni elementi della struttura formativa (enti erogatori del corso e direzione, requisiti istruttore, programma e durata, modalità esame ed autorizzazione). La prima domanda da porsi è chi può erogare formazione; Alcune regioni prevedono appositi Centri di Formazione accreditati (ovvero autorizzati? Registrati in un elenco regionale, con appositi requisiti? ). Altre delegano Alle centrali 1118, altre ancora non specificano nulla. Spesso viene riconosciuta una capacità di auto organizzarsi (avere propri istruttori) a enti e associazioni che operano nell emergenza Alcune regioni prevedono espressamente che a dirigere il corso sia un medico, oppure un medico dell emergenza, altri consentono anche all infermiere dirigere il corso; oppure non fissano affatto tale requisito. Chi può qualificarsi come istruttore? Anche in questo caso sono state fatte le scelte più varie: appartenenza a società scientifiche, possesso di una qualifica (medico, infermiere); settore dove si opera (Emergenza territoriale, Dipartimento Emergenza); mantenimento di una performance adeguata (due corsi annui, retraining quando ci sono nuove Linee Guida, ). In qualche caso il titolo di istruttore si consegue dopo aver frequentato un corso regionale per formatori.

Poi occorre chiedersi quali sono i contenuti della formazione. In questo caso spesso viene fatta una distinzione tra personale operante nell emergenza sanitaria e progetti PAD, tra personale sanitario e soccorritori e/o autisti. Il riferimento alle linee guida internazionali (senza specificare quali AHA? ERC? IRC?, ) è spesso presente. Alcune volte il corso viene inserito nell ambito della formazione nell emergenza sanitaria per medici, infermieri, autisti e soccorritori. Spesso si dettaglia il contenuto del corso con alcune semplici differenze tra laici e sanitari. Spesso si definisce la durata in ore (8-9 ore un corso base per operatori dell emergenza; 1-5 ore per laici in progetti PAD). Come si consegue l autorizzazione? In questo caso le scelte fatte prevedono che l autorizzazione sia automatica al superamento dell esame teorico-pratico del corso oppure altri prevedono un apposito esame alla presenza di personale delegato del Servizio Emergenza Sanitaria Territoriale. Il retraining è previsto ogni 12 mesi;comporta sempre un breve corso (da 1 a 5 ore) cui spesso è seguita una nuova valutazione (che in alcune regioni non è prevista). L autorizzazione in alcuni, pochi, casi è specifica per il modello su cui si è fatto il corso, in altri tale limitazione non è prevista. L esame della normativa mette in evidenza una frammentazione delle scelte organizzative. Tanta differenza può essere attribuita al diverso potere contrattuale di potenziali erogatori di formazione (associazioni, enti privati, servizi di emergenza sanitaria, categorie,..). Alcune regioni hanno proceduto a regolare in modo dettagliato e rigido la materia, altre invece hanno lasciato o al responsabile del Servizio di Emergenza Sanitaria Territoriale o al Responsabile del progetto di PAD l organizzazione e la responsabilità. L uso del DAE e la formazione in ambito intraospedaliero La norma che riguarda l uso del DAE in ambito intraospedaliero è del 2004. Su questo aspetto non esiste una produzione normativa specifica. La formazione del personale ospedaliero all uso del DAE e l autorizzazione all uso come sono gestiti? Chi è il responsabile nell implementazione della Defibrillazione precoce dentro gli ospedali (Redazione progetto, siti di installazione, manutenzione, formazione, rilevazione dati?). Quale formazione al personale sanitario? Chi fa la formazione? Su questi problemi spesso non sono state trovate norme di riferimento. Certamente chi ha agito, lo ha fatto per analogia con l emergenza territoriale. I progetti PAD

Ultimo aspetto dell analisi riguarda la gestione dei progetti di accesso pubblico alla defibrillazione. Chi li presenta, chi li autorizza, chi ne è responsabile? Sono alcune domande su cui vale la pena vedere anche in questo caso le eventuali differenze tra le regioni. L iniziativa di diffondere l uso del DAE può essere sia della struttura pubblica che privata. Se in una scuola, in un campo sportivo, in un supermercato si volesse installare un DAE cosa bisogna fare? Occorre presentare un progetto in alcuni casi a livello regionale (variando da regione a regione l organo regionale che lo valuta) in altri all Azienda Sanitaria di appartenenza. Che requisiti bisogna avere? In alcuni casi occorre individuare un responsabile organizzativo, o anche un responsabile sanitario, o anche un responsabile della manutenzione. Di norma il progetto viene autorizzato dopo un parere tecnico del responsabile del 118. Nelle norme rintracciate è difficile trovare un ruolo attivo delle strutture sanitarie: ovvero l identificazione delle risorse e delle strutture che debbono attivare progetti PAD; dunque la struttura pubblica si limita ad esaminare iniziative prese da altri (privati, enti, associazioni, ), più che svolgere un ruolo di promotore (fatte salve ovviamente alcune esperienze che ovviamente si muovono non sospinte dalla legge ma motivate dal risultato che può essere ottenuto). Solo nel 2011 interviene il Ministero della salute assegnando fondi alle regioni su presentazione di progetti di diffusione del DAE. La situazione in altre nazioni La necessità della formazione per l abilitazione all uso del DAE non è ovunque indispensabile. La tabella 1 mostra come accanto a paesi che limitano ancora al personale dei servizi di emergenza (o ai soli medici) l uso del DAE, sia diffusa la situazione di stati che autorizzano tutti all uso del DAE. La necessità di un autorizzazione formale a seguito di una formazione che deve essere ripetuta periodicamente può limitare l uso e la diffusione della defibrillazione precoce. Al fine di favorire l uso del DAE, ERC consiglia di adottare una legislazione simile alla Good Samaritan Law degli Stati Uniti: l uso del DAE è parte del supporto vitale di base e chiunque, in buona fede, lo usi per soccorrere una persona, è esente da responsabilità. A titolo esemplificativo riportiamo l esperienza negli aeroporti di Chicago (3); In due anni (ad iniziare dal giugno 1999) 21 persone hanno presentato un arresto cardiaco ; 18 su 21 ACR avevano una FV; 11 su 18 ripresero circolo e coscienza e furono dimessi vivi senza danni neurologici; dopo un anno 10 su 11 erano vivi. Il DAE fu utilizzato da laici in 16 dei 18 casi con FV; in 6 su 11 casi le persone che lo hanno utilizzato con successo non avevano ricevuto una formazione specifica. Negli aeroporti dove erano collocati i DAE furono formati una parte del personale che vi operava (3000 su 44000 persone); video, materiale illustrativo cartaceo, notizie sui quotidiani spiegavano l uso del DAE nella sale di attesa. Dei 26 casi 4 non avevano un arresto cardiaco e il DAE non erogò la scarica.

Paese Esiste ula legislazione sull'uso del DAE Chi è autorizzato all'uso del DAE Albania personale EMS Austria Sì Tutti Belgium Sì Tutti Bosnia and Herzegowina Tutti Bulgaria No Medici Croatia No personale EMS Cyprus Sì Chiunque se formato Czech Republic No Tutti Denmark No Tutti Estonia No Physicians only Finland No Chiunque se formato France Sì Tutti Germany No Tutti Greece Sì Chiunque se formato Hungary No Chiunque se formato Iceland No Tutti Ireland No Chiunque se formato Italy Sì Chiunque se formato Lithuania No personale EMS Luxemburg No personale EMS Macedonia No Chiunque se formato Malta No Chiunque se formato Netherlands No Tutti Norway No Tutti Poland No Chiunque se formato Portugal No personale EMS Romania No personale EMS Russian Federation No Serbia No personale EMS Slovenia No Chiunque se formato Spain Sì Chiunque se formato Sweden No Tutti Switzerland No Tutti Turkey No personale EMS UK No Tutti Ukraine No Medici Tab. 1 Situazione legale (Tratta da Resuscitation 81(2010) 168-174)- Dati 2007

Paese DAE utilizzato da personale non medico Defibrillatori nelle ambulanze di emergenza di base Defibrillatore presente nelle ambulanze di trasporto (no emergenza) Albania No per tutti No Austria parzialmente DAE DAE Belgium parzialmente DAE No Bosnia and Herzegowina No per tutti No No Bulgaria No per tutti Manuale No Croatia No per tutti Manuale No Cyprus alcune regioni Manuale No Czech Republic alcune regioni Manuale No Denmark alcune regioni Manuale/DAE No Estonia alcune regioni Manuale No Finland parzialmente Manuale/DAE Parzialmente DAE France alcune regioni DAE No Germany parzialmente Manuale/DAE Parzialmente DAE Greece alcune regioni DAE No Hungary alcune regioni Manuale No Iceland parzialmente DAE No Ireland alcune regioni DAE DAE Italy parzialmente DAE No Lithuania alcune regioni Manuale No Luxemburg alcune regioni No No Macedonia No per tutti Manuale Manuale Malta alcune regioni DAE No Netherlands parzialmente Manuale No Norway parzialmente DAE parzialmente DAE Poland alcune regioni Manuale No Portugal alcune regioni Manuale/DAE No Romania alcune regioni Manuale/DAE No Russian Federation No per tutti Manuale No Serbia alcune regioni Manuale No Slovenia alcune regioni Manuale/DAE No Spain alcune regioni Manuale/DAE No Sweden parzialmente DAE No Switzerland parzialmente Manuale/DAE DAE Turkey alcune regioni Manuale No UK parzialmente Manuale/DAE No Ukraine alcune regioni Manuale Tab. 2 L utilizzo del DAE nei mezzi EMS (Tratta da: Resuscitation 81(2010) 168-174) Dati 2007

La diffusione nell uso del DAE per il personale non medico appare ancora parziale in molti paesi. Nel 35% della popolazione considerata l uso del DAE è stato implementato solo parzialmente; nel 48% della popolazione solo in alcune regioni; solo nel 17% l uso del DAE da parte di personale non medico è stato esteso a tutti i mezzi. I mezzi di soccorso di base nel 99% sono equipaggiati con un defibrillatore: defibrillatore manuale nel 44%, DAE nel 23%, sia manuale che DAE nel 32% della popolazione considerata. Negli USA nella maggioranza degli stati è consentito l uso del DAE anche a persone non formate (4). Discussione Anche recenti fatti di cronaca mostrano come l uso del DAE, benché sicuro e facile non sia entrato nella cultura sia professionale degli operatori sanitari e dei soccorritori. Il confronto con altre nazioni, il riferimento alle linee guida, l evoluzione normativa che sta avvenendo mostrano che si tratta di una materia in forte evoluzione. Più che l esigenza di diffondere quanto più possibile l uso del DAE, è prevalsa l esigenza di controllare quanto più possibile l autorizzazione all utilizzo del DAE. Infatti: l autorizzazione è nominativa, dura 12 mesi, spesso si riferisce solo al modello di DAE su cui ci si esercita, la formazione deve essere controllata e fornita dalle regioni. Nulla si dice sulla possibilità sulla possibilità di utilizzare il DAE anche senza formazione, di auto formarsi, di utilizzare il DAE anche da parte di personale che opera nell emergenza. L autorizzazione diventa un titolo abilitante con una durata limitata (1 anno di norma), deve essere istituito un albo delle persone autorizzate, dei DAE installati, degli eventi in cui sia stato utilizzato. Si tratta di una gestione pesante ; comporta un lavoro organizzativo - amministrativo tanto più imponente quanto più si intenda diffondere l utilizzo del DAE. Sulla formazione emerge come, mentre le linee guida fondano la necessità della formazione non tanto o non solo sulla qualifica professionale ma sulla probabilità di incontrare un arresto cardiaco (in base al set operativo in cui si svolge la propria attività), la norma partesemplicemente dalla distinzione giuridica medico/non medico. Ma se il medico opera in un contesto dove l arresto cardiaco è rarissimo non ha forse bisogno di formazione per mantenere una capacità di risposta nella gestione dell ACR e nell uso del DAE? Così come il personale non medico che tuttavia opera con continuità nell emergenza sanitaria sicuramente mantiene una buona performance non tanto perché è ben formato ma perché affronta ordinariamente l arresto cardiaco! Certo un conto è formare il personale per un progetto PAD, altro conto è formare personale addetto all emergenza (autisti, soccorritori,..), altro ancora è formare personale sanitario. Sul personale sanitario occorre fare un grande lavoro di formazione: molti fatti di cronaca anche recentissimi mostrano non tanto l assenza del DAE, o l assenza di qualcuno autorizzato ad usarlo, ma difficoltà a mettere in atto protocolli ormai consolidati. Occorre infatti ribadire che il problema non è l autorizzazione all uso ma la confidenza e l esperienza nel gestire un arresto cardiaco. Bisogna saper fare bene sia le manovre di RCP che utilizzare un DAE: occorre formarsi sia per saper fare la RCP che per il DAE.

Colpisce anche la difformità nelle procedure di formazione e autorizzazione tra le singole regioni; è evidente come le norme facciano difficoltà a seguire un evoluzione rapida con adeguamenti normativi che per loro natura sono lenti ad essere adottati. Sembra dunque più utile un approccio diverso come l atteggiamento che anche l ERC suggerisce (5) con il riferimento al Good Samaritan act : dare per legge la possibilità a tutti di utilizzare il DAE. Occorre poi che chi gestisce il Servizio Sanitario, in primo luogo le Regioni, si assumano il compito di promuovere l utilizzo piuttosto che definire complicati percorsi formativi o autorizzativi. Promuovere l uso del DAE significa certamente anche fare formazione. Chi deve fare formazione? Anche su questo problema non si tratta di limitare il campo ma di allargare innanzitutto gli strumenti di formazione, magari di riservandosi la formazione dei formatori; ma anche di dare la possibilità di avere istruttori a qualunque ente si trovi ad utilizzarlo. Una considerazione ulteriore merita poi il personale sanitario ed in modo particolare gli infermieri. Forse è sfuggito ai più ma la legge che autorizza all uso del DAE autorizza tutto il personale sanitario non medico: dunque non saper gestire un arresto cardiaco costituirebbe grave negligenza. L autorizzazione all uso non è necessaria per il personale sanitario: esso è chiamato ad utilizzarlo se ne avesse disponibilità. Recita infatti la legge: E' consentito l'uso del defibrillatore semiautomatico in sede intra ed extra ospedaliera anche al personale sanitario non medico, nonché al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardio-polmonare. Sembra dunque che solo il personale non sanitario sia autorizzato solo dopo una formazione specifica. Io non credo che un infermiere di fronte ad un arresto cardiaco, in presenza di un DAE possa sentirsi impossibilitato ad utilizzarlo perché non possiederebbe l autorizzazione o questa fosse scaduta! L esigenza di formazione del personale sanitario deriva dalle norme ECM, dalla deontologia professionale,. Peraltro nel valutare l esigenza formativa occorre sempre fare riferimento, per il personale sanitario, al contesto lavorativo in cui opera; l infermiere che opera nell assistenza domiciliare, o l infermiere che opera nel Pronto Soccorso probabilmente hanno bisogno di una formazione ben diversa nella gestione dell arresto cardiaco. Chi opera nell assistenza domiciliare difficilmente incontrerà un arresto cardiaco e tuttavia dovrà saper fare le manovre di base (che comprendono la defibrillazione precoce) che ci si aspetta da un professionista. Chi opera in Pronto Soccorso è chiamato ad essere formato nelle manovre di supporto di base e avanzato delle funzioni vitali nell età adulta e pediatrica (Conferenza Stato-Regioni 22/3/2003). Conclusioni L implementazione dell uso del DAE è un obiettivo complesso poiché richiede il coinvolgimento di molti attori. L evoluzione che si prospetta richiede da un lato norme più semplici e dall altro un ruolo meno concentrato sulla regolazione. Lo scopo degli enti gestori del Servizio Sanitario deve essere quello di diffonderne l uso e dunque reperire risorse, progettarne l impiego, realizzare il progetto, raccogliere i dati di attività, valutarne l efficacia. Sicuramente occorre promuovere la formazione: il che significa mettere in atto strumenti di autoformazione, allargare la platea degli istruttori potenziali, formare i formatori. Il personale sanitario per primo deve includere la conoscenza e la capacità di utilizzo del DAE come un

proprio obiettivo formativo: la carenza formativa del personale sanitario tutto, pur nella distinzione di ruoli e settori operativi, sembra irragionevole. Norme nazionali e regionali esaminate Norme nazionali DM 21 settembre 2000 (GU n. 234/2000): Uso dei defibrillatori semiautomatici a bordo degli aerei e corsi di formazione per capo cabina Legge n. 120 del 3 aprile 2001: Uso dei defibrillatori semiautomatici in ambiente extraospedaliero Accordo Stato-Regioni 23 maggio 2003: Linee Guida per il rilascio dell autorizzazione all utilizzo extraospedaliero dei defibrillatori semiautomatici Legge n. 69 del 15 marzo 2004 : Modifica all art. 1 della legge 3 aprile 2001, n. 120, in materia di utilizzo dei defibrillatori semiautomatici (estensione all ambito intra-ospedaiero) Legge n. 51 del 23 febbraio 2006 Art. 39-viciesquater (enti erogatori formazione DAE) Decreto ministero della salute 18 marzo 2011: Determinazione dei criteri e delle modalità di diffusione dei defibrillatori automatici esterni di cui all articolo 2, comma 46 della legge n.191/2009 Norme regionali consultate Abruzzo Calabria o Documento Comitato Regionale per la Defibrillazione Precoce (ai sensi DGR 1051/2003) (Istruzioni per il rilascio dellla autorizzazione in ambito extraospedaliero dei DAE) o Decreto n. 17290 del 17/11/2005 (approvazione criteri per l utilizzo dei DAE) Campania o DGR n. 477 del 25/372004 (linee guida per l utilizzo in ambito extra ospedaliero dei DAE) Emilia Romagna Lazio o DGR??

o DGR n. 631/2004 e successive modifiche ((progetto regionale Lazio: cuore sicuro ) Lombardia o Deliberazione n. VII/10306 del 16/9/2002: (approvazione delle linee guida regionali sulla defibrillazione semi-automatica) Marche o DGR n. 1470/2002: (Indirizzi per il rilascio dell autorizzazione all uso dei DAE) Piemonte o o DGR n. 48-3766 del 6/8/2001 (approvazione programma sperimentale di formazione all uso del DAE rivolto agli infermieri:.. DGR n.47-8018 del 16/12/2002 (Autorizzazione e regolamentazione d uso dei DAE in sede extraospedaliera) Toscana Veneto o Deliberazione n. 762 del 22/7/2002 (Approvazione dei criteri attuativi,, della legge 3/4/2001 n. 120 ) o DGR n. 619 del 22/3/2002 A seguito del Decreto Ministero della salute del 18/3/2011 alcune regioni hanno prodotto progetti di diffusione del DAE al fine di utilizzare i fondi messi a disposizione. Tali progetti per la parte esaminata non modificano tuttavia le scelte in essere su formazione e autorizzazione all uso del DAE. Linee guida: www.aha.org American Heart Association: Highlights of the 2010 American Heart Association. Giudelines for CPR and ECC www.erc.edu European Resuscitation Council: Guidelines for Resuscitation 2010. Section 9. Principles of education in resuscitation. Resuscitation 81 (2010) 1434-1444 Bibliografia 1. Sanna T, La Torre G, de Waure C, Scapigliati A, Ricciardi W, Dello Russo A, Pelargonio G, Casella M, Bellocci F.: Cardiopulmonary resuscitation alone vs. cardiopulmonary resuscitation plus automated

external defibrillator use by non-healthcare professionals: a meta-analysis on 1583 cases of out-ofhospital cardiac arrest, Resuscitation 2008 Feb;76(2):226-32 2. Roger A. Winkle, MD: The Effectiveness and Cost Effectiveness of Public-Access Defibrillation, Clin. Cardiol. 2010 33, 7, 396 399 3. Sherryl. Caffrey, E.M.T.-P., Paulaj. Willoughby, D.O., M.H.P.E., Paule. Pepe, M.D., M.P.H.,Andlanceb. Becker, M.D. : Public Use Of Automated External Defibrillators, N. Engl J Med, 2002 Vol. 347, No. 16 4. Siobhan Gilchrist, MPH, JD; Linda Schieb, MSPH; Qaiser Mukhtar, PhD; Amy Valderrama, PhD; Paula Yoon, ScD, MPH; Comilla Sasson, MD, MS; Bryan McNally, MD, MPH; Michael Schooley, MPH.: A Summary of Public Access Defibrillation Laws, United States, 2010: CDC - Preventing Chronic Disease: Volume 9, 2012: 11_0196 5. Jan Bahr, Leo Bossaert, Anthony Handley, Ruud Koster, Bart Vissers, Koen Monsieurs: AED in Europe. Report on a survey, Resuscitation 2010 81 168 174