APPUNTI SUL GENERE. Riflessioni sulle linee-guida di intervento psicologico e dintorni. A cura di

APPUNTI SUL GENERE Riflessioni sulle linee-guida di intervento psicologico e dintorni A cura di Paolo Valerio, Cristiano Scandurra e Anna Lisa Amodeo 1

Edizioni Ordine Psicologi della Campania Collana ETICA E BUONE PRASSI NELLA PROFESSIONE DI PSICOLOGO Diretta da Raffaele Felaco Segreteria Scientifi ca: R. Felaco, A. Bozzaotra, F. Nasti, L. Sarno Segreteria Organizzativa C. Esposito, M. Ortoli Responsabile eventi M. Piccirillo Si ringrazia Salvatore Esposito per la gentile concessione della fotografia di copertina 2014 Ordine degli Psicologi P.tta Matilde Serao, 7 80132 Napoli Tel. e Fax 081.411617 ISBN 978-88-98561-02-5 Tutti i diritti riservati. Stampa: Diaconia Grafica & Stampa Tel. 0823.805548 - Fax 0823.330111 info@diaconia2000.it 2

INDICE Introduzione Capitolo primo Il ruolo dello psicologo nei servizi di cura per persone transessuali, transgender e gender nonconforming: linee guida WPATH Capitolo secondo Il progetto Altriluoghi ed il suo sportello di ascolto a bassa soglia per le persone transessuali e transgender: un lungo viaggio verso l isola di Itaca Capitolo terzo Bambini e adolescenti gender variant: chi sono veramente? Capitolo quarto L intervento psicologico-clinico con persone gender variant tra modello e individualizzazione. L esperienza dell area funzionale di psicologia clinica del II Policlinico di Napoli Capitolo quinto Violenze, stigma e discriminazioni verso la non conformità di genere. Quale effetto sulla salute mentale? Capitolo sesto Identità, identità di genere e identità transgender Glossario Gli Autori 5 9 21 33 47 59 69 79 89 3

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INTRODUZIONE Paolo Valerio Sono trascorsi ormai quasi vent anni dalla prima domanda di consultazione presentata da una persona con disforia di genere agli psicologi dell Unità Operativa Complessa di Psicologia dell Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II. Si trattò di una sfida che decidemmo di accogliere nel 1997 e che da allora è divenuta una delle nostre expertise che ci caratterizzano quale servizio deputato ad offrire, attraverso un intervento di assessment psicodinamicamente orientato, non solo una diagnosi, ma soprattutto ascolto e sostegno alle persone gender variant che ad esso si rivolgono, anche se molto spesso la richiesta esplicita che essi portano è solo quella di ottenere un certificato che consenta loro di richiedere al giudice l autorizzazione ad effettuare un intervento di Riattribuzione Chirur-gica del Sesso. Da quel lontano 1997, molte cose sono cambiate, molte teorie sono state sviluppate ed indubbie aperture etiche verso la complessa questione dei transessualismi e dei transgenderismi o meglio, seguendo le indicazioni del DSM 5, delle disforie di genere, sono state accolte. Non è un caso che se ne parli al plurale. Le persone che non si riconoscono nel genere assegnato loro alla nascita portano in sé le più differenti identità che poco hanno a che fare con la semplice categorizzazione dicotomica. O uomini o donne non è altro che una credenza errata, schiacciata su una precisa ideologia strutturale che ha a che fare con la divisione dei generi, ossia il genderismo. Ideologia pericolosa, portatrice di una violenza simbolica che finisce per escludere dalla sfera del pensabile tutte quelle identità che in essa non vi si ritrovano. Eppure, nonostante molti di noi sentano e pensino profondamente che questa 5

ideologia rappresenta una violenza, le nostre istituzioni a partire dalla famiglia, dalla scuola, fino ad arrivare alle organizzazioni lavorative finiscono per esserne un ricettacolo, accogliendo nella propria struttura tale dispositivo. Basti pensare alle difficoltà che le persone transessuali incontrano quando cercano di entrare nel mondo del lavoro perché i documenti di identità non corrispondono all apparenza fisica. Ma cos è poi quest apparenza fisica? È un corpo che parla di sé, che consente all Altro di dire qualcosa sull identità di chi è di fronte e di chi, dunque, è diverso da sé. È l Altro che attribuisce un identità e, in questo processo, agisce una violenza simbolica, perché non ascolta l interno, ma vede l involucro. Eppure il genere è una dimensione interna, soggettiva, che attinge dal sociale e dal culturale, e che viene comunque rimaneggiata interiormente diventando, per questo, personale. Perché dunque bloccare l accesso alle risorse primarie solo perché il proprio corpo dimensione esterna e visibile non corrisponde al genere dimensione, invece, più interna ed invisibile? Probabilmente entrano in gioco fantasmi primordiali ed angoscianti e/o logiche istituzionali basate sull esclusione e sul primato del profitto che, in quanto tali, finiscono per alimentare le differenze, ma in maniera sproporzionata e improduttiva. È sicuramente un bene sottolineare l esistenza delle differenze, o meglio proporre una cultura delle differenze, ma solo a patto che queste diventino ricchezza e produttività. E, purtroppo, l ideologia genderista altro non fa che alimentare divari e creare nette separazioni noi-voi, sani-malati, e così via. Con queste premesse e sulla base dell ultima versione degli Standards of Care curati dalla World Professional Association for Transgender Health (WPATH) 1, in questo testo che abbiamo intitolato Appunti 1 Il WPATH, già Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, è un associazione internazionale multidisciplinare di professionisti che da anni mira a promuovere, per la salute delle persone transgender, assistenza e cure basate sull evidenza medica, la formazione, la ricerca, l avvocatura, l ordine pubblico ed il rispetto. Una delle funzioni principali della WPATH è quella di promuovere il più alto livello di standard di cure individuali attraverso gli Standard di Cura (SOC) per la salute delle persone transessuali, transgender e gender nonconforming. I SOC si fondano sulle ricerche scientifiche più aggiornate e sul consenso di professionisti esperti. Una valida traduzione italiana delle linee guida internazionali è consultabile sul sito www.onig.it cui si rimanda il lettore. 6

sulle disforie di genere. Rifl essioni sulle linee-guida di intervento psicologico intendiamo analizzare il complesso mondo delle varianze di genere in un ottica prettamente psicologica. Esso si propone di rappresentare un agile testo fruibile dai non addetti ai lavori, da tutte quelle persone, siano essi semplici cittadini e/o operatori dell area socio-sanitaria che nell ambito pubblico o privato per qualsiasi motivo, si ritrovino a dover lavorare con persone transessuali e transgender o meglio, diremmo oggi, gender variant. Lungi dal rivolgersi sempre a servizi specialistici, le persone con disforia di genere si ritrovano spesso di fronte a professionisti non adeguatamente preparati che, pure, devono prestare assistenza sanitaria per mandato sociale. Questo testo, veloce e di facile lettura, si propone dunque di guidare il professionista della salute verso un modello di intervento da anni validato ed utilizzato dall èquipe di psicologi clinici afferenti all Unità Operativa Complessa di Psicologia dell Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II, con un attenzione particolare sia a soggetti di età adulta che a bambini e adolescenti. Sulla base dell esperienza acquisita dagli autori che operano nell ambito del Servizio Antidiscriminazione e Cultura delle Differenze del Centro di Ateneo SinAPSi (per ulteriori riferimenti sugli obiettivi del Servizio si può consultare il sito www.bullismoomofobico.it) oltre agli aspetti più prettamente clinici, il volume si propone anche di offrire uno sguardo alle problematiche sociali con cui, quotidianamente, le persone gender variant si confrontano. Vengono, infatti, descritte le differenti forme di violenza e stigmatizzazione che queste persone sono costrette a subire e gli effetti che ne possono derivare sul piano della loro salute mentale. Con questo testo, dunque, gli autori si propongono di offrire informazioni corrette, nozioni chiare e libere da preconcetti ai più disparati professionisti che, per una ragione o per un altra, necessitano di conoscere il tema o di aggiornarsi sulle più recenti acquisizioni che lo riguardano. 7

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CAPITOLO PRIMO Il ruolo dello psicologo nei servizi di cura per persone transessuali, transgender e gender nonconforming: linee guida WPATH Marco Ponta La World Professional Association for Transgender Health (WPATH) è un associazione internazionale che vede riuniti professionisti di varie branche e che, in un ottica multidisciplinare ed integrata, dal 1979 si pone l obiettivo di promuovere la cura ed il pieno benessere delle persone transessuali, transgender e gender nonconforming 2, con un impegno costante e profuso in tutti i contesti sociali e culturali. Tale associazione è riuscita a riunire e sostenere in ogni Paese del mondo, tutte le persone che, pur con competenze diverse, intendono dedicarsi allo sviluppo delle migliori prassi possibili e delle più utili politiche di supporto per migliorare la qualità della vita di una specifica parte della popolazione. La WPATH, basandosi sui risultati delle più rigorose ricerche scien- 2 In ambito anglosassone, transgender è utilizzato come termine ombrello per riferirsi ad un gruppo estremamente diversificato di persone accomunato, però, dall attraversamento dei generi normativamente intesi. In Italia, al contrario, transgender è solitamente utilizzato per indicare una precisa identità, ben distinta da quella transessuale. Se la persona transessuale vive una discordanza tra il genere assegnato alla nascita ed il genere percepito, facendo ricorso a terapie ormonali o chirurgiche finalizzate ad adattare il proprio corpo al genere sentito come proprio, la persona transgender, sebbene viva una simile discordanza, non avverte il bisogno di sottoporsi alle summenzionate terapie. Con il termine gender nonconforming, infine, si fa riferimento a quell espressione, ruolo o identità di genere che si discosta da determinate norme culturali prescrittive aventi a che fare con il genere e con il sesso. 9

tifiche e sul consenso di professionisti esperti nel settore, tramite la stesura degli Standard di Cura (SOC), divulga gli standard più elevati di assistenza sanitaria, nel tentativo di migliorare i servizi di presa in carico e cura rivolti agli individui transessuali, transgender e gender nonconforming, preservandone in tal modo la salute generale, il benessere psicologico e l autorealizzazione. L ultima versione pubblicata dei SOC è la Versione 7. Le indicazioni ivi proposte vanno intese quali linee guida generali, ma è importante sottolineare che la questione centrale è prevalentemente rappresentata dall attenzione ai bisogni delle persone transessuali, transgender e gender nonconforming. In particolare si pone l attenzione sulla necessità di promuovere un assistenza sanitaria ottimale per la guida al trattamento delle persone che esperiscono una disforia di genere, termine utilizzato per descrivere il disagio e la sofferenza causata dalla discrepanza tra l identità di genere percepita ed il genere assegnato alla nascita, utilizzando una terminologia approvata e condivisa in ambito medico-scientifico (APA, 2013). Sebbene i SOC propongano indicazioni metodologiche per tutte le diverse figure professionali coinvolte nell assistenza sanitaria, in questa sede si cercherà di sintetizzare alcuni punti proposti dalla Versione 7, con l intento di offrire una piccola guida pratica di riferimento per lo psicologo. Prima di esporre in maniera pratica e sintetica i punti salienti dei SOC bisogna porre la dovuta attenzione su alcuni requisiti fondamentali che i professionisti della salute sono tenuti ad applicare sempre ed in ogni ambito: 1. Mostrare rispetto per i pazienti con identità di genere non conforme (non patologizzare le differenze relative alle identità e alle espressioni di genere); 2. Fornire cure in grado di sostenere le identità di genere dei pazienti e ridurre la sofferenza della disforia di genere, quando presente (eventualmente, se necessario, inviare ai colleghi più esperti nel settore); 3. Essere bene informati, sulle prestazioni di cui persone transessuali, 10

transgender e gender nonconforming possono usufruire attraverso il sistema sanitario nazionale e, in particolare, sui benefici e sui rischi del trattamento della disforia di genere; 4. Abbinare approcci diversificati in relazione alle necessità dei pazienti, individuando per ciascuno gli obiettivi da perseguire per raggiungere l espressione di genere desiderata ed il sollievo dalla disforia di genere; 5. Facilitare l accesso alle cure appropriate; 6. Chiedere il consenso informato dei pazienti prima di fornire i trattamenti ed offrire continuità delle cure; 7. Essere adeguatamente preparati a supportare e sostenere i pazienti all interno delle loro famiglie e della comunità. È utile, inoltre, porre la dovuta attenzione alla terminologia utilizzata, cercando di capirne il significato e il senso. Una terminologia condivisa è di fondamentale importanza in primis in ambito scientifico, ed ancor più in ambito sociale, in quanto aiuta a superare barriere culturali, stereotipi e stigma. Bisogna ricordare infatti che lo stigma rivolto alla non conformità di genere nella società attuale ha impatto ancora molto forte, tanto da sfociare spesso in pregiudizi e discriminazioni. Questo fenomeno è stato recentemente approfondito nella letteratura scientifica, ed è stato denominato minority stress (Meyer, 2003), una particolare tipologia di stress che colpisce le persone che appartengono a categorie sociali stigmatizzate e sottoposte, nell arco della loro esistenza, ad un eccesso di stress, macro e micro-traumatico, causato da violenze, atteggiamenti discriminatori e stigmatizzazione (per una trattazione più approfondita cfr. capitolo 5 del presente testo). È bene ricordare, inoltre, che la non conformità di genere differisce dalla disforia di genere: la non conformità di genere, infatti, si riferisce in parte a quell espressione, ruolo o identità di genere che differisce da determinate norme culturali prescrittive aventi a che fare con il genere e con il sesso (Institute of Medicine, 2011). La disforia di genere, invece, fa riferimento al disagio ed alla sofferenza causata dalla discrepanza tra l identità di genere percepita ed il genere assegnato alla nascita (ed il ruolo di genere associato) (Knudson, De Cuypere, & Bockting, 2010). 11

Non è detto, pertanto, che le persone gender non conforming esperiscano anche una disforia di genere. Le identità di genere e le espressioni di genere sono molteplici, e le terapie ormonali e la chirurgia sono solo due tra le tante possibilità disponibili per aiutare le persone a raggiungere un benessere soggettivo. Seguendo le indicazioni ed i criteri della quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) (APA, 2013) è possibile diagnosticare nella popolazione transessuale, transgender e gender nonconforming il disagio legato alla disforia di genere. L esistenza di tale diagnosi è atta a facilitare l accesso all assistenza sanitaria e ad orientare future ricerche verso trattamenti ancora più efficaci. Le categorie del DSM hanno un importanza socio-culturale molto rilevante. Talvolta, infatti, proprio attraverso le definizioni o la terminologia si corre il rischio di contribuire a rafforzare falsi stereotipi o credenze negative, che alimentano stigma e pregiudizi sulle persone transessuali, impattando in maniera significativa e, senza alcun dubbio, molto negativa sulla qualità di vita delle persone. Un disturbo classificato nel DSM va inteso quindi come una descrizione di un evento contro cui la persona può combattere, e non come una descrizione della persona o dell identità. 1.1. Lo Psicologo e la Disforia di genere: orientare un intervento secondo gli Standard di Cura Alleviare la disforia di genere è un percorso possibile, aperto a molteplici strade e possibilità, in base ai differenti bisogni individuali delle persone transessuali, transgender e gender nonconforming. Lo psicologo chiamato a fornire il proprio contributo all interno di tale percorso dovrà aver ben presente le diverse possibilità che gli si prospettano, potendo infatti incontrare diverse tipologie di persone: 1. Persone tendenti ad integrare i loro sentimenti trans o cross-gender nel ruolo di genere assegnato loro alla nascita e che non avvertono il bisogno di femminilizzare o mascolinizzare il loro corpo; 2. Persone disposte a ritenere sufficienti solo alcuni cambiamenti nel ruolo di genere o nell espressione di genere per alleviare la disforia; 12

3. Persone risolute nell esplicitare una richiesta di terapie ormonali, di un possibile cambiamento nel ruolo di genere, ma non della chirurgia; 4. Persone decise a voler ricorrere alla chirurgia per completare il percorso di transizione ed alleviare così la disforia. Da qui si evince quanto sia rilevante per gli operatori della salute, ed a maggior ragione per gli psicologi, comprendere e sostenere le diverse strade e i diversi bisogni di ognuno, per far sì che il trattamento della disforia di genere sia orientato ad esplorare le differenti possibilità di espressione dell identità, al fine di migliorare il benessere individuale di chi soffre una condizione di disagio psicologico a causa della disforia di genere. Come descritto nei SOC la psicoterapia (individuale, di coppia, familiare o di gruppo) e l intervento psicologico devono essere un utile supporto per: 1. Esplorare l identità, il ruolo e l espressione di genere; 2. Affrontare l impatto negativo della disforia di genere e dello stigma sulla salute mentale; 3. Alleviare la transfobia interiorizzata; 4. Potenziare il supporto sociale e dei pari; 5. Migliorare l immagine del corpo; 6. Promuovere resilienza. 1.2. Linee guida di intervento in bambini e adolescenti che presentano disforia di genere Nell approccio al trattamento per la disforia di genere, è di fondamentale importanza considerare l età delle persone. Vi sono delle specifiche linee guida da seguire per l assessment ed il trattamento della disforia di genere in bambini e adolescenti. Nella tabella (Tabella 1) seguente sono mostrate, in breve, alcune tra le differenze sostanziali che bisogna considerare quando si affronta questa tematica in bambini e adolescenti. 13

Tabella 1. Differenze nel trattamento della disforia di genere in bambini e adolescenti Bambini La disforia di genere durante l infanzia non persiste inevitabilmente in età adulta. Dai 2 anni di età, i bambini possono mostrare un identificazione maggiore con giochi, vestiti ed altro caratterizzante il ruolo di genere associato al il sesso opposto. I bambini possono esprimere il desiderio di appartenere all altro sesso. Generalmente la disforia di genere tende a scomparire all inizio della pubertà Adolescenti La disforia di genere permane più facilmente anche in età adulta. Non è detto che ci sia una storia di comportamenti infantili gender non conforming. Esiste la probabilità di avere disturbi internalizzanti associati, come ansia e depressione, e/o disturbi esternalizzanti, come il disturbo oppositivo- provocatorio (de Vries et al., 2010) Forte desiderio di terapia ormonale e chirurgia Quali sono le competenze che uno psicologo deve possedere per implementare un intervento in quest ambito? Di seguito si riprendono i requisiti minimi da possedere secondo le linee-guida attuali della WPATH: 1. Laurea in Psicologia e conseguente iscrizione all Albo regionale della professione; 2. Competenza nell utilizzo del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM); 3. Abilità nel riconoscere e diagnosticare problematiche di salute mentale associate e di distinguerle dalla disforia di genere; 4. Una formazione supervisionata e documentata e competenze psicoterapeutiche o di counselling; 5. Consapevolezza circa le identità e le espressioni di genere non conformi e sull assessment ed il trattamento della disforia di genere; 6. Formazione continuativa nell assessment e nel trattamento della disforia di genere; 7. Formazione nella psicopatologia dello sviluppo dell infanzia e dell adolescenza; 8. Competenza nel diagnosticare e trattare problemi ordinari di bambini e adolescenti. 14

Il compito dello Psicologo che lavora specificamente con bambini e adolescenti con disforia di genere, invece, rientra nelle seguenti azioni: 1. Valutare direttamente la disforia di genere; 2. Offrire counselling alla famiglia ed al bambino o all adolescente per esplorare la loro identità di genere ed alleviare il disagio collegato alla disforia di genere, migliorando così altre difficoltà psicosociali; 3. Valutare e trattare le problematiche di salute mentale associate (anche rivolgendosi ad altri professionisti); 4. Inviare a specialisti per la richiesta di interventi chirurgici sui pazienti. L invio deve essere completo di tutta la documentazione valutativa sulla disforia di genere, deve indicare l eleggibilità per gli interventi chirurgici e contenere qualsiasi altra informazione riguardante la salute del bambino; 5. Educare e sostenere i bambini con disforia di genere, gli adolescenti e le loro famiglie nella comunità, attraverso centri diurni, scuole, ed altre organizzazioni, affinché si evitino comportamenti antisociali nei loro confronti; 6. Offrire informazioni ai bambini, agli adolescenti ed alle loro famiglie per il supporto tra pari, come gruppi di supporto per genitori di ragazzi transgender e gender nonconforming. I SOC propongono inoltre specifiche linee-guida per l assessment. Di seguito si sintetizzano i punti fondamentali: 1. Non si deve mai respingere o esprimere un atteggiamento negativo verso le identità di genere non conformi o verso i sintomi di disforia di genere. Al contrario, è fondamentale riconoscere tale problematica e sostenere la famiglia lungo un percorso di accettazione; 2. È utile un assessment psicodiagnostico per esplorare la natura e le caratteristiche dell identità di genere del bambino o dell adolescente. L assessment dovrebbe includere una valutazione dei punti di forza e debolezza del funzionamento familiare; 3. Nella fase di assessment è opportuno informare il giovane e la sua famiglia sulle possibilità e sui limiti dei differenti trattamenti per far sì che non si alimentino fantasie rispetto agli interventi possibili e agli esiti positivi degli stessi. 15

Lo psicologo, nelle fasi di intervento, dovrebbe aiutare la famiglia a rispondere positivamente e ad accettare le preoccupazioni del loro bambino o adolescente con disforia di genere e focalizzare l intervento psicologico sulla riduzione del disagio relativo alla disforia di genere e sul miglioramento di ogni altra difficoltà psicosociale. Non sono più ritenuti etici trattamenti che tentano di modificare l identità di genere di una persona e l espressione della stessa per renderla più congruente al sesso assegnato alla nascita 1.3. Linee guida di intervento in adulti che presentano una disforia di genere Le motivazioni per cui una persona transessuale, transgender o gender nonconforming richiede un aiuto psicologico possono essere svariate. Le linee-guida del WPATH riportano una serie di competenze minime dello psicologo che lavora con adulti che, in gran parte, sono le stesse di quelle previste per chi lavora con i bambini o con gli adolescenti. Ciononostante, esse differiscono in alcuni aspetti legati soprattutto alla formazione psicologica personale. È necessario, infatti, che uno psicologo che lavora con persone adulte con disforia di genere sia formato alle competenze cliniche generali relative all assessment, alla diagnosi e al trattamento delle problematiche di salute mentale. Le linee-guida del WPATH elenca una serie di attività in cui è richiesto l intervento dello psicologo: 1. Individuazione della disforia di genere del cliente nel contesto di valutazione del suo adattamento psicosociale. La valutazione deve essere indirizzata all identità e alla disforia di genere, all impatto dello stigma associato alla non conformità di genere sulla salute mentale e alla disponibilità del supporto da parte della famiglia, degli amici e dei pari. È opportuno assicurarsi, inoltre, che la disforia di genere non sia secondaria ad altre diagnosi. 2. Informazione sulle diverse identità ed espressioni di genere e sulle diverse opzioni disponibili per alleviare la disforia di genere. Lo psicologo inoltre dovrebbe aiutare e facilitare il processo di esplorazione delle differenti possibilità, in modo da trovare un ruolo o 16

un espressione di genere in cui il cliente possa sentirsi a proprio agio. 3. Screening dei problemi di salute cui le persone che presentano disforia di genere possono incorrere. Una lunga storia di disforia e/o lo stress cronico dovuto all appartenenza ad una minoranza, possono portare all insorgere di alcuni disturbi quali ansia, depressione, autolesionismo, problemi sessuali, abuso di sostanze, disturbi alimentari e disturbi psicotici. Trattare queste problematiche può facilitare di molto la risoluzione della disforia di genere e portare notevoli miglioramenti nella qualità della vita. La presenza di queste problematiche non preclude necessariamente possibili cambiamenti nel ruolo di genere o l accesso alla terapia ormonale e/o agli interventi chirurgici di riattribuzione del sesso. 4. Sostegno psicologico nella fase iniziale della terapia ormonale. Lo psicologo deve conoscere adeguatamente l impatto delle terapie sul corpo e sulla psiche e l esito delle stesse. Le decisioni riguardanti tali terapie, naturalmente, spettano al cliente. Tuttavia, è compito dello psicologo far sì che la persona esplori a dovere le possibilità per poter prendere decisioni in maniera del tutto consapevole. 1.4. Psicoterapia e disforia di genere Nelle linee guide proposte dal WPATH vi sono, infine, alcuni aspetti salienti riguardanti la psicoterapia. Di seguito si sintetizzano i punti fondamentali riportati dai SOC: 1. La psicoterapia, nonostante vivamente consigliata, non è un requisito indispensabile. Non è previsto un numero preciso di sedute psicoterapeutiche prima della terapia ormonale o della chirurgia. Le persone, infatti, possono differire nella loro capacità di raggiungimento degli stessi obiettivi in un periodo specifico e, inoltre, un numero minimo di sedute potrebbe scoraggiare l opportunità di crescita personale. 2. L obiettivo di una psicoterapia è quello di trovare la modalità per massimizzare il benessere psicologico complessivo di una persona, la sua qualità della vita e la sua autorealizzazione. Nel caso specifi- 17

co di una persona che affronti una disforia di genere l obiettivo terapeutico più importante è quello di aiutare la persona transessuale, transgender, o gender nonconforming a raggiungere un benessere a lungo termine relativo all espressione dell identità di genere, con possibilità realistiche di successo nelle relazioni, nell istruzione e nel lavoro. 3. La psicoterapia può essere individuale, di coppia, familiare o di gruppo. Quest ultima è particolarmente importante per promuovere il supporto tra pari. 4. La psicoterapia può risultare fondamentale per chiarire ed esplorare l identità ed il ruolo di genere, affrontare l impatto del minority stress sulla propria salute mentale (cfr. cap. 5 del presente testo) e sul proprio sviluppo umano, facilitare il processo di coming out che per alcuni può prevedere modificazioni nell espressione del ruolo di genere. 5. La psicoterapia può aiutare ad alleviare tutte quelle concomitanti problematiche di salute mentali (come l ansia o la depressione) identificate durante lo screening e la valutazione. 6. La psicoterapia può offrire un utile spazio per le persone attraverso cui è possibile cominciare ad esprimersi in un modo congruente alla propria identità di genere e, per alcuni, a superare la paura legata ai cambiamenti nell espressione di genere. 7. La terapia familiare può essere offerta come una parte della terapia individuale del cliente. In alternativa, è previsto un invio ad altri terapeuti con specifiche competenze nell approccio con i familiari. Tale terapia può prevedere un lavoro con i coniugi o con il partner, così come con i bambini e gli altri membri della famiglia allargata del paziente. 18

Bibliografia American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5 ed.). Washington, DC: Author. Meyer, I. H. (2003). Prejudice, social stress, and mental health in Lesbian, gay and bisexual populations: Conceptual issues and research evidence. Psychological Bulletin, 129, 674-697. IOM (Institute of Medicine) (2011). The Health of Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender People: Building a Foundation for Better Understand. Washington DC: The National Academies Press. Knudson, G., De Cuypere, G., & Bockting, W.O. (2010). Recommendations for revision of the DSM diagnoses of gender identity disorders: Consensus statement of The World Professional Association for Transgender Health. International Journal of Transgenderism, 12 (2), 115-118. World Professional Association for Transgender Health. (2011). Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People (7th version). Minneapolis, MN: Author. www.wpath.org. 19

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CAPITOLO SECONDO Il progetto Altriluoghi ed il suo sportello di ascolto a bassa soglia per le persone transessuali e transgender: un lungo viaggio verso l isola di Itaca Paolo Fazzari Tienila sempre in mente, Itaca. La tua meta? Approdarvi. Ma non far fretta la tuo viaggio. Meglio che duri molti anni; e che ormai vecchio alla tua isola attracchi, ricco di quel che guadagnasti per via, senza aspettarti da Itaca ricchezze. Itaca ti ha donato il bel viaggio. Non saresti partito senza di lei. (K. Kavafis) 2.1. Introduzione Nel 2009, in occasione del Convegno Internazionale «I transgenderismi: quali possibilità di integrazione per coloro che non si riconoscono nel genere assegnato» organizzato dall ONIG 3, ci si chiese quale fosse il presente ed il futuro dei Serviione con il Sud, promosso e ide- 3 ONIG è l acronimo di Osservatorio Nazionale Identità di Genere. Fondato nel 1998 in Italia si propone di favorire il confronto e la collaborazione di tutte le realtà interessate ai temi del transgenderismo e del transessualismo al fine di approfondire la conoscenza di questa realtà a livello scientifico e sociale e promuovere aperture culturali verso la libertà d espressione delle persone transessuali e transgender in tutti i loro aspetti. Il convegno al quale si fa riferimento si è tenuto nei giorni 8 ed il 9 maggio 2009 a Napoli presso il Palazzo Serra di Cassano, sede dell Istituto Italiano per gli Studi Filosofici. 21

ato dalla Cooperativa sociale Dedalus 4, 5 e l Associazione Transessuali Napoli (ATN) 6 in collaborazione con il Dipartimento di Neuroscienze dell Università degli Studi di Napoli Federico II 7, la Federconsumatori Napoli 8, il Movimento Identità Transgender (MIT) di Bologna 9, la Asl Napoli 1 10, il Coordinamento Nazionale Comunità di Accoglienza (CNCA) 11, il progetto ha potuto contare, inoltre, su una sede ubicata a Palermo ed è divenuto così il primo consultorio del Sud per la tutela della salute e dei diritti delle persone transessuali. Nel prossimo paragrafo sarà proposta una breve descrizione delle molteplici attività previste dal Progetto; in quello successivo, invece, saranno poste in evidenza alcune delle principali questioni psicologiche emerse dall incontro con l utenza afferita allo sportello di ascolto a bassa soglia. 4 La Cooperativa Sociale Dedalus è stata fondata a Napoli nel 1981. La sua mission è quella di perseguire l interesse generale della comunità attraverso la costruzione di processi di promozione umana e culturale, la realizzazione delle pari opportunità di accesso ai diritti e alle garanzie di cittadinanza per tutte le cittadine e per tutti i cittadini, senza distinzione di sesso, nazionalità, religione, censo. Considera la comunità locale come attore sociale complesso e assume quali obiettivi prioritari del proprio agire sociale la tutela e il potenziamento del sistema di welfare, nonché la realizzazione di tutte quelle azioni necessarie ad attivare percorsi virtuosi di inclusione socio-lavorativa, in un ottica che individua nelle forme di welfare comunitario e integrato quelle più idonee a garantire l universalità dei diritti, attraverso la valorizzazione e la centralità della funzione pubblica. Le aree di intervento in cui la Cooperativa si è concentrata sono: studi e ricerche, tratta e prostituzione, dipendenze, servizi educativi, minori Stranieri non accompagnati, orientamento al lavoro, formazione, accoglienza, mediazione culturale. Per maggiori informazioni è possibile consultare il sito internet: www.coopdedalus.it. 5 In questa sede non possiamo non ringraziare Andrea Morniroli per l energia e la dedizione che ha trasmesso a tutti i livelli di questo Progetto ed un ringraziamento particolare va a Nunzia Cipolla, coordinatrice del Progetto. 6 Per la Associazione Transessuali di Napoli hanno preso parte al progetto le operatrici: Daniela Falanga, Loredana Rossi, Laura Matrone. 7 Un ringraziamento speciale va al prof. Paolo Valerio, responsabile del Progetto per il Dipartimento di Neuroscienze ed al Dott. Roberto Vitelli. Gli operatori dell area psicologica sono stati il dottor Paolo Fazzari, la dott.ssa Elena Curti e la dott.ssa Filomena Agnello. 8 Per la Federconsumatori Campania hanno partecipato il suo Presidente, Rosario Stornaiuolo, e gli avvocati Salvatore Romano, Pasquale Boscato e Ileana Capurro. 9 Per il MIT ha collaborato al Progetto Porpora Marcasciano. 10 Per il Dipartimento Materno infantile ASL Na1 ha collaborato la sua Responsabile, la dott. ssa Rosa Papa. 11 Per il CNCA ha partecipato il suo Presidente, Pasquale Calemme. 22

2.2. Altriluoghi: un lavoro di squadra e la costruzione di una Rete La possibilità di realizzare Altriluoghi può essere considerata, di per sé, un grande risultato. All interno di una cultura consolidata sul binarismo di genere, è molto difficile affrontare le questioni portate da soggetti che non sentono di appartenere alle identità di genere tipiche di quel sistema sociale e manifestano orientamenti sessuali diversi da quello eterosessuale. Le occasioni di collaborazione tra i partner del progetto erano già state numerose ma, come già sottolineato, mancava un intervento interdisciplinare (una vera e propria ibridazione di conoscenze, saperi e saper fare) capace di prendersi cura a 360 gradi delle esigenze delle persone transessuali e transgender. La mission del progetto, pertanto, è stata quella di realizzare in modo concreto il numero maggiore di iniziative che consentissero di migliorare la qualità della vita delle persone transessuali e transgender. Obiettivo di tali interventi è stato, dunque, non solo quello di potenziare l offerta di servizi socio-sanitari ma, soprattutto, quello di puntare alla promozione di pari opportunità di accesso al sistema di welfare e alla cittadinanza e favorire percorsi di inserimento socio-lavorativo. Il lavoro svolto da parte della cooperativa Dedalus, già da molti anni, ha consentito di individuare, con precisione, il gruppo target del nostro intervento sia sotto il profilo numerico che socio-culturale. La comunità transessuale/transgender, infatti, può essere identificata come una popolazione, particolarmente variegata, composta da circa 3000 soggetti a forte rischio di esclusione sociale e diversamente dislocata sull area metropolitana di Napoli (Morniroli et al., 2010). Per di più, all interno di tale comunità, è presente un sottogruppo, circa 200 persone in età avanzata, composto da soggetti che hanno perso legami sociali, che hanno problemi di salute e che, in virtù delle loro problematiche, spesso, non riescono neanche a produrre una domanda di aiuto. Per quanto attiene all aspetto legale, la partecipazione di Federconsumatori ha permesso di istituire uno spazio di consulenza legale, gratuito, per coloro che avrebbero intrapreso l iter burocratico previsto per 23

il transito verso la riassegnazione nell identità di genere desiderata. Grazie all aiuto di Federconsumatori è stato possibile predisporre, altresì, uno sportello di tutela in grado di informare le persone trans ed orientarle ai diritti civili, ai rapporti con la pubblica amministrazione e fornire una guida ai servizi presenti sul territorio. Infine, Dedalus e Federconsumatori hanno attivato un servizio di consulenza anche per le persone trans di origine straniera, in riferimento alla regolarizzazione della loro presenza in Italia. Un iniziativa di particolare rilievo è stata l attivazione di una Unità di Strada, un punto di contatto attivo direttamente in strada, specificamente rivolto alle persone trans che si prostituiscono. La consolidata esperienza di lavoro di Dedalus, nei termini di interventi di riduzione del danno rivolti ai migranti e a coloro che sono sfruttati dal sistema della tratta di persone, ha permesso di allestire uno spazio di accoglienza, attivo due volte a settimana, il cui obiettivo è stato quello di offrire informazioni sulle malattie sessualmente trasmissibili ed orientare gli utenti ai servizi socio-sanitari del territorio. A cura di Dedalus e di ATN, inoltre, è stata attivata la casa di accoglienza Marcella, una struttura in grado di accogliere temporaneamente le persone transessuali in stato di bisogno. Tale iniziativa si è resa necessaria in considerazione della situazione di emergenza che vive una persona trans, la quale può essere allontanata dalla casa natale e perdere ogni forma di supporto e sostegno. Dal punto di vista psicologico, di cui approfondiremo alcuni aspetti in seguito, è stato attivato uno sportello di ascolto a bassa soglia, ideato per la tutela del benessere e dei diritti delle persone transessuali e transgender con sede in via Palmieri 43, zona Arenaccia, all interno di un bene confiscato alla mafia, in cui hanno interagito gli psicologi clinici e le operatrici di ATN. L obiettivo specifico di tale attività è stato quello di creare un punto di accoglienza e di ascolto delle domande e dei bisogni delle persone trans, rivolgendo particolare attenzione alla segnalazione di esperienze di abuso, sopruso e discriminazione, oltre a favorire il l accesso ai diversi servizi territoriali. Dal punto di vista medico, il progetto ha potuto contare su un am- 24

bulatorio endocrinologico dedicato a persone transessuali e ubicato presso l Azienda Ospedaliera Universitaria (AOU) Federico II di Napoli 12 sotto la guida del Prof. Michele De Rosa e di uno sportello sociosanitario, ubicato presso il Distretto 31 dell Asl Napoli 1, sotto la direzione della Dott.ssa Rosa Papa, nel quale è possibile tuttora ricevere informazioni sul tema della prevenzione sanitaria e della educazione alla salute 13. Questi sportelli medici, hanno svolto una funzione cruciale dal momento che spesso, come è purtroppo noto, le persone trans possono sottoporsi ad interventi e assumere sostanze medicinali ed ormoni in modo autonomo, senza aver precedentemente consultato un medico, andando incontro a grandissimi rischi per la propria salute. Sul piano della comunicazione, non sono mancati momenti di pubblicizzazione delle attività per promuovere una cultura maggiormente inclusiva e contrastare i pregiudizi, gli stereotipi e i luoghi comuni sulle persone transessuali e transgender. Tra gli eventi realizzati, possiamo qui ricordare il Transgender Day of Remembrance (TDOR) 14 e il sostegno alla realizzazione della festa della Candelora 15. È da sottolineare che tutte le iniziative del progetto non sarebbero state possibili senza il lavoro svolto dalle operatrici di ATN. Le ope- 12 L ambulatorio si trova presso l edificio 14/E dell Azienda Ospedaliera Universitaria Federico di Napoli, via Pansini 5. 13 Un sentito ringraziamento va alla dott.ssa Rosa Papa. Nell ambito delle azioni per il potenziamento delle attività aziendali e del coordinamento regionale, come recentemente pubblicato sul BURC del 17 marzo 2014, mediante il Decreto 14, è stato possibile estendere gli screening oncologici alla comunità transgender MtF. 14 Il Transgender Day of Remembrance (TDoR) viene celebrato in onore di Rita Hester, una transessuale afro-americana uccisa il 28 novembre del 1998 nella città di Allston, Massachusetts degli Stati Uniti d America. 15 La Candelora è una festa in onore della Madonna di Montevergine che si celebra il 2 febbraio di ogni anno. Essa prevede l ascesa verso il santuario a ritmo di canti e balli al suono degli strumenti tipici della musica folcloristica napoletana. Protagonisti della festa sono i femminielli, devoti alla Mamma Schiavona che si narra aver salvato una coppia di giovani omosessuali cacciati dalla città e incatenati sul monte all incirca nel 1200. Per approfondimenti si rinvia a due testi di Eugenio Zito e Paolo Valerio: Corpi sull uscio. Iidentità possibili (Filema, 2010) e Genere: femminielli (Dante e Descartes, 2013). 25

ratrici di ATN, essendo loro stesse persone trans, si sono rivelate una risorsa indispensabile per instaurare un dialogo con i soggetti target del progetto, offrendo, a tutti gli operatori ed i professionisti che hanno partecipato alle attività, un irripetibile occasione per sperimentare un lavoro multidisciplinare e profondamente animato dallo spirito di inclusione.. 2.3. Uno sportello di ascolto a bassa soglia per persone transessuali e transgender L equipe psicologica ha lavorato insieme alle operatrici di ATN presso lo sportello di ascolto ubicato in via Palmieri 43. In questa sede è stato offerto uno spazio di assistenza e supporto psicologico rivolto ad adolescenti, giovani adulti, adulti e persone della terza età e, quando specificamente richiesto, ai familiari degli utenti. Come posto in luce dalla Fundamental Rights Association (2010), la presenza di un tessuto sociale fortemente connotato in senso genderista ed eteronormativo, oltre a comportare un clima di ineguaglianza, può rendere invisibili i soggetti discriminati. È evidente che, in una tale situazione, molteplici possano essere le ricadute sulle esperienze soggettive delle persone transessuali e transgender. L intervento psicologico, pertanto, tenuto conto di tale peculiare aspetto, è stato orientato non solo al riconoscimento delle diverse manifestazioni della varianza di genere, ma ha provato a dare voce al senso di disagio e ai i vissuti di isolamento con particolare riferimento alle esperienze di abuso, violenza e discriminazione. Come analizzato in altre sedi (Vitelli et al., 2006; Valerio et al., 2013), molte persone trans difficilmente chiedono aiuto ad uno psicologo, nonostante la presenza di eventi traumatici. Spesso, infatti, i soggetti trans, producono una domanda di aiuto unicamente a seguito dell invio - da parte di un endocrinologo, di un giudice o di un avvocato - ad un percorso di valutazione psicologica richiesto in virtù della 26

legge 164 del 1982 16. Pertanto, le persone transessuali possono spesso percepire l incontro con gli psicologi come una valutazione, orientata ad appurare la veridicità del loro essere transessuale; di conseguenza, le persone trans possono percepire che l unica utilità degli incontri psicologici sia quella di ricevere una idoneità per procedere ad interventi ormonali e chirurgici. In tali situazioni lo psicologo può essere visto come un gate-keeper, un controllore, che sbarra l accesso alla strada verso l assunzione di ormoni e impedisce l accesso agli interventi chirurgici richiesti 17. Durante gli incontri di riflessione per l equipe, tenutisi presso il Dipartimento di Neuroscienze, è stato possibile notare una grande diversità tra le questioni affrontate, da parte degli utenti trans, allo sportello di ascolto a bassa soglia, rispetto a quanto emerge, generalmente, quando gli utenti richiedono una certificazione diagnostica utile a proseguire l iter legale verso la riassegnazione chirurgica ed anagrafica del sesso. È possibile ipotizzare che il clima maggiormente confortevole ed accogliente, offerto da un servizio a bassa soglia, abbia facilitato non solo l accesso allo spazio psicologico ma abbia favorito l emergere di più 16 In Italia, il percorso di riattribuzione chirurgica e anagrafica del sesso è regolamentato dalla legge 164 del 1982 dal titolo Norme in materia di rettificazione di attribuzione di sesso. Tale legge è composta da sette articoli e l invio ad uno psicologo viene richiesto, stando ad una interpretazione piuttosto diffusa,in virtù del secondo articolo di tale legge ed in particolare al comma quattro dove si recita: Quando è necessario, il giudice istruttore dispone con ordinanza l acquisizione di consulenza intesa ad accertare le condizioni psico-sessuali dell interessato. Per un approfondimento su alcune questioni connesse a questa legge si rinvia a Vitelli et al. (2006) e Valerio & Fazzari (2012). 17 Secondo Bockting (2009) è a partire dagli anni 60 che l incontro con lo psicologo ha iniziato ad essere connotato come una valutazione. Secondo questo autore la produzione scientifica di quegli anni aveva per obiettivo quello di distinguere i fenomeni di travestimento dai fenomeni di effettivo transessualismo. È importante sottolineare che l attuale sforzo della comunità scientifica è quello di comprendere i bisogni di tutti i soggetti con varianza di genere, portando alla luce la specificità delle esperienze dei soggetti transgender (Riley, 2011). Per un approfondimento di tali questioni si rimanda a Vitelli, Valerio & Fazzari Le varianti di genere e la loro iscrizione nell orizzonte del sapere medico-scientifico in Corbisiero F. (A cura di) Comunità omosessuali (FrancoAngeli, 2013). 27

profondi ed autentici bisogni psicologici. Gli utenti, quindi, hanno potuto esprimere istanze più profonde, rispetto a quanto generalmente avviene durante le fasi di valutazione all interno di servizi istituzionali. Schematicamente, possiamo indicare sei tematiche particolarmente ricorrenti allo sportello di ascolto: 1. il bisogno di essere riconosciuti nella propria singolarità, in quanto persone con una propria specificità, al di là della condizione transessuale/transgender; 2. la volontà di uscire dal senso di solitudine e dall isolamento manifestando un bisogno, particolarmente intenso, di ascolto e comprensione; 3. l auspicio di superare i vissuti connessi alla paura della discriminazione, nel proprio contesto sociale, ed il desiderio di procedere al coming out; 4. il desiderio di essere sostenuti per affrontare le problematiche familiari; 5. il desiderio di essere sostenuti per affrontare le difficoltà psicologiche, principalmente connesse a problemi di dipendenza e talvolta correlate all abuso di sostanze; 6. la volontà di superare le difficoltà di accesso alle strutture sanitarie. Può essere utile sottolineare che, a più riprese, gli utenti hanno espresso la necessità di iniziare ad affrontare il tema del coming out. Durante molte delle consulenze, gli utenti hanno immaginato di voler coinvolgere altre persone durante il loro percorso di transizione verso il genere desiderato, esprimendo il desiderio di voler essere compresi, ed accompagnati, dal proprio nucleo familiare e dalla rete amicale. Grazie all intervento psicologico è stato possibile sostenere gli utenti ad affrontare la paura di deludere le aspettative dei propri cari e riflettere, di conseguenza, sulla propria paura di perdere il legame con le figure significative. Ci è apparso di grande importanza sostenere il processo di coming out dal momento che, l apertura nei confronti degli altri, è un momento essenziale anche per sperimentare una maggiore accettazione nei confronti di se stessi. Altresì, è stato molto utile il sostegno psicologico quando allo spor- 28

tello sono giunti utenti che avevano recentemente vissuto la perdita di un familiare o che avevano terminato una relazione affettiva importante. Talvolta, in questi casi, tali cambiamenti avevano avuto l effetto di modificare alcuni consolidati equilibri interni. In queste circostanze, molti utenti hanno rivendicato la transizione, come se, ad altri livelli, non vi fosse più nulla da perdere e come se questo radicale cambiamento fosse l ultima possibilità di esprimersi in modo più autentico e tentativo estremo di ottenere l attenzione dell altro. Anche in questi casi gli psicologi hanno provato a fornire un ascolto attento ed empatico, in modo da facilitare la possibilità di entrare in contatto con questi aspetti emozionali, e ridurre, laddove reso possibile dalla relazione con l utente, il rischio di passaggi all atto. Alcuni utenti, inoltre, quando specificamente richiesto, sono stati inviati presso l Area Funzionale di Psicologia dell AOU Federico II di Napoli 18 onde procedere ad un più strutturato percorso ai fini del conseguimento della documentazione utile al processo medico-legale di riconversione ormonale e chirurgica dei caratteri sessuali. L intervento psicologico dello sportello a bassa soglia ha consentito di gettare uno sguardo, maggiormente comprensivo, sulle complesse questioni di vita dei soggetti che presentano una varianza di genere. Il raggiungimento di tale risultato è stato certamente dovuto anche presenza delle operatrici di ATN le quali hanno offerto un contributo prezioso soprattutto in tre aspetti: organizzando le attività dello sportello stesso; aiutando gli utenti a sentirsi accolti; preparando gli utenti ad un momento di confronto con gli operatori dell area psicologica. Grazie a questo lavoro di equipe, estremamente arricchente, abbiamo potuto raggiungere una fascia di persone che difficilmente avrebbe avanzato una richiesta di aiuto all interno di servizi più specialistici. 18 Si tratta dell Area Funzionale di Psicologia del Dipartimento di Neuroscienze dell Azienda Ospedaliera Universitaria di Napoli Federico II ubicata a via Pansini 5, edificio 20. In tale sede risulta attivo dal 1997 un gruppo di consulenza che si occupa di attività clinica e di ricerca rivolto specificamente a persone con Disforia di Genere diretto dal Prof. Paolo Valerio con la collaborazione del Dott. Roberto Vitelli e del Dott. Mario Bottone. 29