ISTANZA DI PARTECIPAZIONE Al Comune di Carlantino Corso Europa, 214 71030 - Carlantino (FG) Manifestazioni di interesse nell'ambito dell'indagine di mercato preordinata all'invito a gara informale con procedura negoziata ai sensi dell'art. 3, lettera uuu), dell art. 36, comma 2, lettera b). e dell art. 95 del D.l.gs. n. 50/2016 SERVIZIO DI RACCOLTA PORTA A PORTA, TRASPORTO E CONFERIMENTO DEI RIFIUTI URBANI ED ASSIMILATI, SPAZZAMENTO STRADALE DOMANDA E DICHIARAZIONE UNICA (da rendere, sottoscritta dal titolare o legale rappresentante, in carta semplice con allegata la fotocopia di un documento di identità personale valido, ai sensi della normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa). Il sottoscritto nato a (Prov. ) il, residente in (Prov. ), Via N. in qualità di della Ditta, con sede in (Prov. ), CAP Via n. C.F. Partita IVA. Tel. Fax E-mail PEC CHIEDE di essere invitato alla procedura per l affidamento del servizio in oggetto come: come impresa singola. come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo già costituito fra le seguenti imprese: 1
come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo da costituirsi fra le seguenti imprese:.. come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo già costituito fra le imprese:..... come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo da costituirsi fra le seguenti imprese: e a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 2
DICHIARA a - che la Ditta risulta iscritta al registro delle imprese presso la Camera di Commercio di per le attività corrispondenti ai servizi oggetto della presente procedura e che i dati dell iscrizione sono i seguenti: - numero di iscrizione: - REA: ; - data di iscrizione: ; - durata della ditta/data termine: ; - forma giuridica: - organi di amministrazione, direttori tecnici e soggetti cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso esplorativo: Cognome e Nome Qualifica Data e Luogo di Nascita Residenza b - di essere iscritto all Albo Nazionale dei Gestori Ambientali di cui al D.Lgs. 152/2006 e D.M. 406/1998 e s.m.i. per le seguenti categorie e classi: c di possedere tutti i necessari requisiti di ordine generale di cui all'art. 83 del D.Lgs. 18 aprile 2016 n. 50 e di qualificazione economico-finanziaria e tecnico-organizzativa, per lo svolgimento del servizio in oggetto; d di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali e assistenziali e di avere le seguenti posizioni: - INPS sede di - matricola n. - INAIL sede di - codice ditta n. e di aver conseguito nell ultimo triennio (2014-2015-2016) un fatturato globale di impresa pari ad Euro ; f - di aver conseguito un fatturato relativo ai servizi analoghi a quelli oggetto del presente affidamento nel triennio precedente (2014 2015-2016) pari ad Euro ; g di essere in possesso di n. idonea/e referenza/e bancaria/e, rilasciate da almeno n. istituto/i, che attesti la capacità economica e finanziaria del partecipante con riferimento all oggetto ed al valore dell appalto, che allega alla presente istanza; h di essere in possesso di esperienza almeno triennale in servizi identici a quelli oggetto del presente affidamento come da elenco dei servizi di seguito riportato: Anno 2014 3
Anno 2015 Anno 2016 i di aver gestito nel triennio almeno 1 (uno) appalto di servizi di raccolta e trasporto rifiuti solidi urbani presso un Comune con una popolazione servita non inferiore a 3.000 abitanti, per una durata di almeno un anno consecutivo e di aver raggiunto una percentuale di raccolta media non inferiore al 60%, come da elenco di seguito riportato: Anno 2014 Anno 2015 Anno 2016 l di essere in possesso delle seguenti certificazioni del sistema di qualità aziendale: : m - di essere consapevole che, ai sensi dell'art. 76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia. 4
n - di voler ricevere la comunicazione relativa all invito a partecipare alla gara al seguente indirizzo PEC: o - di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. p - di essere consapevole che è nella facoltà di questa Amministrazione sospendere, modificare o annullare la procedura relativa al presente avviso esplorativo e di non dar seguito all indizione della successiva gara informale per l affidamento del servizio. Luogo e data IL DICHIARANTE (timbro e firma) Allegare copia fotostatica del documento d'identità 5