FORMULARIO PER LA PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO Fondo di promozione dell efficienza energetica e della produzione di energia rinnovabile Allegato A Impresa singola Sì No Consorzio Sì No Contratto di Rete Sì No N imprese costituenti la rete Nominativo Capofila 1
1 Soggetto richiedente Nel caso di Contratto di Rete questa sezione deve essere compilata per ogni impresa partecipante, indicando l impresa mandataria. 1.1 - Anagrafica Ragione sociale Forma giuridica Data di costituzione Partita IVA Codice Fiscale Indirizzo sede legale Comune CAP Telefono Sito Web PEC Sede Operativa nel Lazio Indirizzo CAP Comune sede operativa Data di apertura sede operativa SI. NO Fax e-mail Prov. (sigla) Classificazione dimensionale Micro Impresa Piccole Impresa Medie Impresa Codice ATECO 2007 Numero Descrizione Codice SAE Codice RAE CCNL Codice Posizione assicurativa INAIL (PAT) Sede INAIL INPS matricola azienda 2
Sede INPS Legale Rappresentante Responsabile tecnico 3
1.2 - Bilanci Conto Economico terzultimo Penultimo bilancio Ultimo bilancio bilancio approvato approvato approvato Valore della produzione Costi della produzione Proventi e oneri finanziari Rettifiche di valore di attività finanziarie Utile/Perdita dell'esercizio Stato Patrimoniale terzultimo Penultimo bilancio Ultimo bilancio bilancio approvato approvato approvato Totale Immobilizzazioni Totale attivo circolante Patrimonio netto Capitale sociale Totale Debiti 5 ULA 4
1.3 Capitale Sociale e Partecipazioni 1.3.1. - Composizione del Capitale Sociale del Soggetto richiedente: Nome Società/ Persona Fisica % partecipazione N. di addetti (ULA) 31/12/2.. Fatturato 31/12/2.. Attivo Patrimoniale (ampliare quanto necessario) 1.3.2. Partecipazione del soggetto richiedente al Capitale Sociale di altre imprese Nome Società % partecipazione N. di addetti (ULA) 31/12/2.. Fatturato 31/12/2.. Attivo Patrimoniale (ampliare quanto necessario) 5
1.4 -Caratteristiche del soggetto richiedente 1.4.1.- Descrizione del soggetto richiedente Descrivere: Attività dell azienda; Principali programmi ed investimenti realizzati negli ultimi due esercizi Eventuali interventi realizzati con il cofinanziamento del POR Lazio 2007-13 1.4.2. - Descrizione della struttura organizzativa del soggetto richiedente Descrivere: Struttura organizzativa aziendale. 1.4.3. - Descrizione delle competenze nel settore specifico del soggetto richiedente (max 10.000 caratteri) Descrivere: Know-how aziendale nel settore specifico del progetto. Brevetti detenuti e inerenti il settore specifico del progetto 1.4.4 Ruolo Operativo all interno del Progetto e relativi investimenti effettuati (max 10.000 caratteri) 6
3 3 6 Progetto Agevolabile 3.1 Tipologia di intervento A)Misure di Risparmio energetico B)Impianti di energia da fonti rinnovabili C) Impianti di cogenerazione ad alto rendimento 3.1.1. Descrizione sintetica del progetto Descrivere : Obiettivi concreti e specifici che l azienda intende perseguire attraverso la realizzazione del progetto (riduzione dei costi energetici, razionalizzazione del processo produttivo, altre principali ricadute positive ) 3.2 Caratteristiche del Progetto 3.2.1 - Descrizione del progetto Sviluppare sinteticamente, i seguenti punti: Descrizione sintetica della proposta progettuale; Descrizione degli aspetti tecnologici e impiantistici delle linee di produzione (nuove o innovate) e delle principali caratteristiche del/i prodotto/i finale/i; Ricadute attese sull impresa proponente (in termini di fatturato, occupazione, quote di mercato, ecc.); Stato iter autorizzatorio; Altre ricadute (positive). 3.2.2. Descrizione degli investimenti e loro impatto sul ciclo produttivo aziendale (max 20.000 caratteri) Descrivere: Descrizione degli specifici investimenti effettuati e della loro coerenza con gli obiettivi di risparmio energetico; Specificare la coerenza degli investimenti materiali realizzati con le attrezzature ed il ciclo di produzione esistente e dei benefici potenzialmente apportabili sulla struttura produttiva aziendale. 7
3.2.3. - Tempistica e struttura organizzativa del progetto Descrivere: Tempi di realizzazione del progetto con relativo cronogramma suddiviso nelle principali fasi di attuazione. 3.2.4. - Cronogramma Azioni Soggetti Partecipanti/Attività Svolta Trimestri 1 2 3 4 1 2 3 4 1-3.2.5. - Obiettivi economici del progetto Descrivere: Gli Obiettivi generali e specifici che si intendono perseguire con il progetto alla luce delle potenzialità definite; Proiezioni economiche relative al risparmio energetico alla produzione di energia da fonti rinnovabili proposta per il triennio successivo alla sua conclusione; 8
4 Dettaglio costo del progetto 4.1 Investimenti 4.1.1. Costi per macchinari impianti e attrezzature Soggetti destinatari Descrizione Costo (Euro) 4.1.2. Costi per sistemi/componenti o strumenti per la realizzazione del programma. Soggetti destinatari Descrizione Costo (Euro) 4.1.3. Costi per infrastrutture di rete Soggetti destinatari Descrizione Costo (euro) 9
4.1.4.- Costi per lavori a corpo Soggetti destinatari Descrizione Costo (euro) 4.2 Consulenze 4.2.1. Costi per consulenze specialistiche studi e progetti Soggetti destinatari Nominativo Descrizione Costo (euro) 4.2.2. Audit energetici/certificazione energetica Soggetti destinatari Descrizione Costo (euro) 10
4.2.3. Spese di progettazione tecnica ed economica/finanziaria degli investimenti Soggetti destinatari Nominativo Descrizione Costo (euro) 4.2.4. Redazione piani della sicurezza Soggetti destinatari Descrizione Costo (euro) 4.2.5. Spese ristrutturazione Soggetti destinatari Descrizione Costo (euro) 11
Tipologia di spese Costi macchinari Costi strumentazion e Costi rete Costi corpo Costi studi Costi audit Costi progettazione Costi sicurezza Costi generali Totale costi Finanziamento richiesto totale Spese per investimenti materiali Spese per servizi di consulenza Spese generali 27/08/2013 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO - N. 69 5 Riepilogo costi e Finanziamento richiesto 5.1. - Riepilogo Costi e Finanziamento. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 500.110,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 12
6 8 Allegati Al presente formulario dovrà essere allegata, in formato *.pdf o immagine, la seguente documentazione: 1) Documentazione relativa al soggetto richiedente: a. copia del documento di identità in corso di validità del legale rappresentante, del soggetto mandatario/capofila richiedente o del Legale Rappresentante del Consorzio; b. copia del certificato di iscrizione al Registro delle imprese della C.C.I.A.A. di ciascun soggetto richiedente, completo della certificazione con vigenza e antimafia nei casi previsti dall art. 3, comma 2, lettera h del presente Avviso Pubblico ovvero dichiarazione equipollente ai sensi della normativa vigente; c. copia delle dichiarazioni dei redditi; d. copia dell ultima dichiarazione IVA o, per le nuove imprese per le quali non sono ancora decorsi i termini per la presentazione della prima dichiarazione IVA, del certificato di attribuzione di Partita IVA; e. valido titolo di disponibilità della sede o dell unità produttiva oggetto dell investimento f. copia dei preventivi di spesa per l intervento previsto; g. diagnosi energetica ex-ante 1 ; h. relazione illustrativa degli interventi prescelti 2 ; 1 Diagnosi energetica ex-ante, con la valutazione della situazione esistente e riconoscimento delle sezioni e degli aspetti più critici per quello che riguarda i consumi energetici e la possibilità di realizzare più avanzati traguardi di uso efficiente delle risorse, con indicazione delle soluzioni di intervento più opportune, in un bilancio costi/benefici, con attenzione agli aspetti tecnologici, organizzativi, gestionali, contrattuali avente incidenza sulla voce energia. 2 Relazione illustrativa degli interventi prescelti, con indicazione: a) degli obiettivi di risparmio energetico, autoproduzione di energia, valorizzazione delle fonti rinnovabili, riduzione delle emissioni di gas serra che si intendono raggiungere; b) dei metodi utilizzati per calcolare e quantificare gli obiettivi prestazionali ottenibili per effetto degli interventi previsti; c) delle caratteristiche tecniche e delle prestazioni degli interventi; d) dei tempi di realizzazione dell intervento; e) della conformità degli interventi alla normativa vigenti in materia di energia, ambiente; f) delle autorizzazioni, atti di assenso, pareri, titoli abilitativi, comunque denominati, previsti dalle norme vigenti per la realizzazioni degli interventi; g) della disponibilità delle aree e degli immobili nei quali realizzare gli interventi 13
i. Perizia Asseverata da parte di un tecnico abilitato attestante il raggiungimento dei requisiti minimi prestazionali dell impianto (secondo il format predisposto da Sviluppo Lazio). Nel caso di domanda presentata da aggregazione di P.M.I., la documentazione di cui ai precedenti punti a), b), c), d) ed e) dovrà essere relativa a tutti i soggetti partecipanti all aggregazione e destinatari dell agevolazione. Nel caso di domanda presentata da fornitore di Contratto di rendimento energetico detta documentazione dovrà essere relativa ai destinatari dell agevolazione ed ai beneficiari dei Contratti di finanziamento tramite terzi o di rendimento energetico, eccetto il caso in cui detti beneficiari siano soggetti della P.A.. Per i progetti presentati da Consorzi o Contratti di Rete, dovrà inoltre essere allegata copia: dell Atto costitutivo del Consorzio redatto per atto pubblico; dell Atto di costituzione del Contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata. Per i progetti presentati da titolari di un Contratto di finanziamento tramite terzi o di rendimento energetico, inoltre deve essere presentata copia di detti contratti (o, provvisoriamente, la documentazione di cui all art. 3, comma 2, lettera c dell Avviso Pubblico). 14