MODULO PER LA PRESENTAZIONE DEI PROGETTI

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1 Richiedente:.. [ Titolo progetto:.. MODULO PER LA PRESENTAZIONE DEI PROGETTI Si richiede di compilare il presente modulo e di inviarlo firmato e completo degli allegati a: Fondazione di Piacenza e Vigevano Via S. Eufemia Piacenza

2 MODULO A DATI DEL RICHIEDENTE Denominazione del richiedente Codice fiscale. Partita iva Sede legale Indirizzo Cap Località Prov. Telefono fax Sede operativa (se diversa dalla legale) Indirizzo Cap Località Prov. telefono fax Legale rappresentante Titolo Cognome Nome Ruolo Telefono

3 NATURA GIURIDICA DEL RICHIEDENTE ENTE PUBBLICO Comune Provincia Regione Altri enti - Stato Altri enti Ente Territoriale Università Azienda Unità Sanitaria L. Azienda di servizi alla persona (ASP) Istituti di istruzione (dir. Didattiche, istituti comprensivi, scuole..) Altro (specificare).. ENTE PRIVATO SENZA SCOPO DI LUCRO Associazione riconosciuta Associazione non riconosciuta Istituzione ecclesiastica/religiosa (ai sensi della Legge n.222/85) Fondazione (comprese quelle da trasformazione da IPAB) Impresa sociale (ai sensi del D.Lgs. 155/06) Comitato ai sensi art.39 e segg. c.c. (esclusi comitati di fatto) Coop soc di tipo A ai sensi della L.381/91 Coop soc. di tipo B ai sensi della L.381/91 Coop mista ai sensi della L.381/91 Consorzio di cooperative soc. ai sensi della L.381/91 Cooperative che operano nel settore dello spettacolo, dell informazione e del tempo libero; Altro (specificare) Nel caso in cui l organizzazione sia riconosciuta selezionare il pubblico registro/albo/elenco/anagrafe Registro Regionale delle Persone Giuridiche Private Albo delle imprese sociali Anagrafe delle organizzazioni non lucrative di utilità sociale (ONLUS) Albi regionali organizzazioni di volontariato Albo delle cooperative e consorzi sociali Altro Anno di costituzione Anno di avvio dell attività

4 L organizzazione dispone di statuto? Si No Il richiedente, se ente privato, deve allegare alla Fondazione di Piacenza e Vigevano i seguenti documenti obbligatori: copia dello Statuto vigente*; copia dell Atto costitutivo dell ente*; copia del bilancio consuntivo dell ultimo esercizio * Documento non richiesto se in passato l organizzazione ha già beneficiato di un contributo della Fondazione o se nell anno in corso ha già inviato il documento in questione. Per gli enti privati elencare la composizione e il nome dei membri degli organi : Organo di amministrazione Titolo Nome Cognome Carica Scadenza mandato Lo statuto prevede un organo di controllo? Si No Elencare la composizione e il nome dei membri dell organo di controllo Titolo Nome Cognome Carica Scadenza mandato

5 Esistono collegamenti con gli organi della Fondazione tali da poter configurare un potenziale conflitto, in relazione alla decisione sulla erogazione del contributo? Si No In caso di risposta affermativa elencare i possibili motivi di conflitto. Il richiedente ha presentato negli ultimi tre anni richieste di contributo alla Fondazione? Si No In caso affermativo specificare le richieste che sono state accolte: Anno Importo attribuito Descrizione progetto sostenuto Descrivete brevemente l attività principale che la vostra organizzazione svolge abitualmente :

6 INFORMAZIONI SUL PROGETTO MODULO B Settori nell ambito dei quali s inserisce il progetto : (art. 3, comma 2 dello statuto della Fondazione - settori d intervento istituzionale): Arte, attività e beni culturali Educazione, istruzione e formazione; Assistenza agli anziani Ricerca scientifica e tecnologica; Volontariato, filantropia e beneficenza Famiglia e valori connessi Altri settori (indicare quali ) Ambito territoriale prevalente del progetto Piacenza (città) Piacenza provincia (specificare il comune o i comuni). Vigevano altri territori in Italia (specificare).. estero (specificare) Tipologia dei destinatari ai quali è rivolto il progetto: spettatori n visitatori n docenti, ricercatori n studenti n anziani n diversamente abili n famiglie minori n comunità immigrati n altro (specificare). altro (specificare).

7 Durata complessiva del progetto : Data di inizio Data di fine Descrivere sommariamente il progetto proposto alla Fondazione:. Il progetto rappresenta il completamento di un intervento già avviato? Si No Se sì, descrivete brevemente l intervento già avviato. Origine dell iniziativa proposta ( indicare i bisogni che si intendono soddisfare con l attuazione dell iniziativa ) Descrizione della attività in programma per la realizzazione del progetto

8 Obiettivi ed aspetti innovativi del progetto. Fasi e modalità di realizzazione del progetto. Benefici attesi dalla realizzazione dell iniziativa Evidenziare ed elencare le esperienze e le competenze accumulate nel passato nella gestione di progetti similari. Anno Luogo Titolo e finalità del progetto Numero dei soggetti coinvolti

9 Indicare se, per il progetto proposto, sia prevista una partecipazione di altri soggetti pubblici o privati. Si No Se sì, indicare quali soggetti pubblici o privati e per quale attività partecipano al progetto. SOGGETTI PUBB./PRIVATI ATTIVITA Descrivere nel dettaglio in che modo partecipano i soggetti pubblici o privati al progetto. a) cofinanziamento economico : Si Indicare l importo messo a disposizione e la relativa percentuale rispetto al totale del progetto. % % % b) partecipazione con personale dipendente, collaboratori o altra tipologia di soggetti : Si a titolo gratuito : Si a titolo oneroso : Si Se oneroso quantificare l importo. Indicare inoltre, le modalità adottate per garantire la prosecuzione del progetto presentato alla Fondazione, ove possibile, una volta esaurito il sostegno finanziario della Fondazione.

10 Nell ipotesi che l iniziativa per la quale viene richiesto il contributo della Fondazione preveda una serie di attività ( per esempio: corsi, iniz. di doposcuola, formazione, trasporto disabili..etc) indicare se queste saranno offerte gratuitamente. gratuite a pagamento/altro Qualora le attività non siano a titolo gratuito, indicare quale forma di contribuzione verrà richiesta agli utenti. Indicare le risorse umane dell Ente richiedente, coinvolte nel progetto proposto alla Fondazione (a titolo di esempio per le associazioni di volontariato, i volontari della stessa oppure dipendenti o collaboratori esterni ecc.) volontari, indicare il numero dei soggetti coinvolti. gratuitamente a pagamento/altro dipendenti, indicare il numero dei soggetti coinvolti gratuitamente a pagamento/altro collaboratori, indicare il numero dei soggetti coinvolti. gratuitamente a pagamento/altro Indicare se il progetto proposto beneficia dei contributi provenienti dal Comitato di gestione Fondi speciali per il volontariato (SVEP CSV Vigevano o altro) Nel caso in cui il progetto comporti interventi di costruzione, ristrutturazione o restauro di immobili, indicare se la struttura oggetto di intervento è : di proprietà concessa in comodato concessa in locazione se non di proprietà : indicare il Soggetto proprietario dell immobile

11 PIANO FINANZIARIO MODULO C Indicare il costo complessivo del progetto. Indicare l ammontare complessivo del contributo richiesto alla Fondazione. Costi del progetto : a) compilare lo schema indicato tenendo conto della tipologia delle spese che verranno sostenute per la realizzazione del progetto; b) specificare il contenuto delle singole voci di spesa (allegare il dettaglio per ogni singola voce di spesa sia numerico che descrittivo); c) allegare i bilanci consuntivi degli ultimi due anni; d) allegare il bilancio preventivo o il budget finanziario del progetto finanziato; e) allegare ogni eventuale documentazione economico finanziaria attinente alle voci di spesa indicate nel piano finanziario del progetto. A titolo di esempio preventivi, contratti, convenzioni, autorizzazioni ecc;

12 Costi ipotizzati per il progetto presentato alla Fondazione di Piacenza e Vigevano : Voci di spesa Acquisto di immobili Ristrutturazione, manutenzione straordinaria, restauro immobili Acquisto di arredi, attrezzature, impianti, hardware e software Personale dipendente 1 Personale non dipendente 2 Prestazioni professionali 3 Spese di gestione (utenze, affitti, manutenzioni, spese prestazioni servizi) Spese di rappresentanza (vitto, alloggio, alberghi, spese per trasporti ) Materiali di consumo (cancelleria, spese varie) Borse di studio, premi ecc. Pubblicità, comunicazione ecc. Pubblicazioni, cataloghi, dvd, depliants, periodici informativi ecc. Altre spese (indicare quali) Totale dei costi previsti per il progetto 1 Personale dipendente insieme delle risorse stabilmente adibite allo svolgimento delle attività dell ente ed, in particolare: personale assunto con contratto di lavoro a tempo indeterminato e determinato, sia a tempo pieno sia a tempo parziale; 2 Personale non dipendente insieme di risorse impiegato per realizzare le azioni del progetto, che non presenti le caratteristiche sopra elencate, ad esempio contratti a progetto ecc. 3 Prestazioni professionali consulenze e prestazioni di tipo specialistico/professionale.

13 Entrate ipotizzate per il progetto: Risorse finanziarie proprie 4 Ricavi da attività del progetto Mutui concessi da banche e altri soggetti Contributi provenienti da altri soggetti (indicare quali) Comune Provincia Camera di Commercio Regione Centri servizi volontariato Sponsor privati (specificare) Altro (specificare) Altro (specificare) Importo richiesto alla Fondazione di PC e Vigevano Totale Entrate ipotizzate per il progetto 4 Devono essere considerate escluse dal valore di copertura e/o cofinanziamento le cosìdette "valorizzazioni". Con tale termine si intende la quantificazione economica dell'opera diretta dei volontari coinvolti nella realizzazione del programma presentato, per i quali non viene sostenuto un costo effettivo. Si intendono valorizzazioni anche i costi relativi a prestazioni del personale dipendente ove, per il progetto indicato, non vengano sostenuti costi effettivi, ed in tal senso chiaramente documentabili, separatamente dalla normale retribuzione ordinaria.

14 Il sottoscritto. in qualità di legale Rappresentante dell organizzazione, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto dichiarato nel presente modulo corrisponde al vero. Data / / Firma del Legale Rappresentante. Il sottoscritto in qualità di legale Rappresentante dell organizzazione, si impegna ad osservare il Codice etico adottato dalla Fondazione di Piacenza e Vigevano. Data / / Firma del Legale Rappresentante.

15 Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n La informiamo che i dati personali da Lei forniti a questa Fondazione saranno dalla stessa utilizzati nel rispetto della normativa vigente per il perseguimento delle proprie finalità istituzionali. Il trattamento avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza. Titolare del trattamento è: Fondazione di Piacenza e Vigevano, Via Sant Eufemia Piacenza. Lei potrà esercitare il diritto di rettificazione, aggiornamento, cancellazione dei dati forniti nonché l obiezione al trattamento degli stessi. Il sottoscritto, preso atto dell informativa, autorizza il trattamento dei dati. Firma per il consenso.. Per ogni ulteriore informazione è possibile contattare la : Fondazione di Piacenza e Vigevano via Sant Eufemia Piacenza tel Fax [email protected] sito web :