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Via Guardini, Trento numero verde Fax 0461/ certificata:

Il sottoscritto.. Codice Fiscale... Via in qualità di Rappresentante Legale del seguente soggetto beneficiario:

residente a indirizzo n.

Il/la sottoscritto/a. (cognome e nome del/della richiedente) nato/a a provincia il giorno / / (Comune o Stato estero di nascita)

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Domanda di contributo per interventi su Beni architettonici ed artistici L.P. n. 26 del 12 giugno 1975; Criteri per la concessione di contributi nell ambito di interventi di restauro e conservazione dei beni architetonici ed artistici D.G.P. n. 964 del 25.09.2018 Marca da bollo 16,00 Euro Codice della marca da bollo telematica: Il/la richiedente dichiara che il relativo contrassegno viene utilizzato esclusivamente per il presente documento e verrà conservato per 3 anni ai sensi dell art. 37 del DPR n 642 del 1972. Alla Provincia Autonoma di Bolzano Alto Adige Ripartizione 13 Beni Culturali Ufficio 01 Beni architettonici ed artistici Via Armando Diaz 8 39100 Bolzano (BZ) Tel. 0471 41 19 10 E-Mail: beni.artistici@provincia.bz.it PEC: kunstdenkmaeler.beniartistici@pec.prov.bz.it A. Il/La proprietario/a o il/la rappresentante legale autorizzato/a Nome Cognome Luogo di nascita Provincia Stato Data di nascita.. Residente a CAP Nel comune di Via/Piazza Provincia Numero Telefono Fax E-Mail / PEC Codice fiscale In qualità di: proprietario/a incaricato/a, rappresentante legale autorizzato/a della ditta/società/ente/parrocchia: Domanda di contributo per interventi su Beni architettonici ed artistici Pagina 1/6

Persona privata persone fisiche; liberi/e professionisti/e, imprese individuali; imprese familiari fino a cinque dipendenti; associazioni senza personalità giuridica e senza dipendenti oppure con personale volontario ente pubblico Comune, comunità comprensoriali ecc. Parrochia o istituzione sociale privata fondazioni e associazioni culturali e sportive con personalità giuridica; partiti politici; sindacati; enti religiosi; ordini professionali; cooperative sociali Impresa imprese con più di cinque dipendenti; società cooperative con sede a (se non identica a quella del proprietario/a): CAP Luogo Provincia Via/Piazza Telefono Numero Cellulare E-Mail / PEC Partita IVA Codice fiscale B. richiede per il seguente bene architettonico o artistico Comune C.C. * Oggetto p.ed./p.f. Porz. Mat. C. un contributo per i seguenti interventi * C.C.: Comune Catastale; p.ed.: particella edicola; p.f.: particella fondiaria Domanda di contributo per interventi su Beni architettonici ed artistici Pagina 2/6

NOTA I preventivi devono essere compilati dalle ditte incaricate dell esecuzione dei lavori e devono contenere l indicazione dettagliata delle quantità e dei materiali. L'intestatario/a della fattura deve coincidere con il/la richiedente. Nel caso di tetti e drenaggi le quantità devono essere indicate in metri quadri risp. metri lineari. Non si accettano in luogo dei suddetti preventivi computi metrici estimativi compilati da progettisti. La liquidazione del contributo avviene tramite la presentazione di fatture regolarmente saldate o di autodichiarazioni riguardanti i lavori eseguiti in proprio, recanti data posteriore rispetto alla data di presentazione della domanda di contributo (numero di protocollo della domanda). Se la fattura è stata emessa prima della presentazione della domanda (data protocollo) il contributo non può essere liquidato. In caso di restauri e necesario consegnare la relazione di restauro. Le fatture devono coprire la somma dei costi riconosciuti dall Ufficio. Qualora l importo della fattura fosse inferiore all importo riconosciuto dall Ufficio il contributo sarà diminuito in proporzione. Domande incomplete non saranno prese in considerazione. D. Altre indicazioni o dichiarazioni per il calcolo del contributo 1 Il/La sottoscritto/a dichiara: 1. Che ha richiesto un contributo per lo stesso lavoro ai seguenti Uffici provinciali o ai seguenti altri enti: L'IVA é parte del contributo concesso. Per questo motivo dev'essere indicato: 2. che l'i.v.a. al % è interamente detraibile parzialmente detraibile al % non detraibile Domanda di contributo per interventi su Beni architettonici ed artistici Pagina 3/6

E. Piano di finanziamento 1 (informazioni necessarie per il calcolo del contributo!) I lavori vengono rendicontati entro l'anno successivo dal decreto di concessione * Costo complessivo: Mezzi propri: Contributo richiesto: Euro (Somma dei preventivi senza IVA) Euro Euro Cronoprogramma per 3 anni (i lavori verrano eseguiti come di seguito indicato) *: Cronoprogramma Costo complessivo Mezzi propri Contributo richiesto 1 anno: 2 anno: 3 anno: Somma: Descrizione dei lavori programmati per ogni anno: 1 anno: 2 anno: 3 anno: * I costi complessivi corrispondono alla somma dei preventivi. L'importo del contributo deve essere indicato in Euro e senza IVA. 1 Il/la richiedente, con la sua firma dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modifiche e integrazioni nel caso di dichiarazioni non veritiere e di formazione o uso di atti falsi. F. Il/La richiedente desidera ricevere la lettera di risposta nella seguente forma (solo per persone private): in forma digitale alla seguente e-mail/pec in forma cartacea e dichiara l'indirizzo indicato di posta elettronica come domicilio digitale consultato regolarmente. G. allega i seguenti documenti Numero Preventivi delle seguenti ditte incaricate, responsabili per la corretta esecuzione dei lavori di restauro: Copia del documento d'identità (se la domanda è sottoscritta con firma autografa) Domanda di contributo per interventi su Beni architettonici ed artistici Pagina 4/6

AVVERTENZA IMPORTANTE Come stabilito dall art 9 della Legge Provinciale 29 gennaio 2002, n. 1, sostituito dall art. 1 comma 3 della Legge Provinciale 9 dicembre 2015, n. 18, ai fini dell attribuzione dei vantaggi economici di natura corrente o in conto capitale, è necessario che il beneficiario fornisca la rendicontazione e dunque le fatture attestanti i lavori, entro la fine dell anno successivo al provvedimento di concessione o di imputazione della spesa. Trascorso tale termine senza che abbia avuto luogo la rendicontazione della spesa per causa riconducibile al beneficiario il contributo viene revocato. In occasione di inaugurazioni o di altre presentazioni pubbliche, su inviti, pubblicazioni e comunicati stampa relativi al monumento storico o artistico restaurato o ai lavori sovvenzionati dall Ufficio dovrà essere indicato il sostegno finanziario della Giunta provinciale, Dipartimento Sviluppo del territorio, Paesaggio e Beni culturali. Qualora i contributi coprano più del 50% dei costi riconosciuti le presentazioni (inaugurazioni, comunicati stampa e simili) dovranno essere concordate con l Ufficio Beni architettonici ed artistici. H. Informativa ai sensi dell art. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 (General Data Protection Regulation GDPR) Titolare del trattamento dei dati personali è la Provincia autonoma di Bolzano, presso piazza Silvius Magnago 4, Palazzo 3a, 39100 Bolzano, E-Mail: direzionegenerale@provincia.bz.it PEC: generaldirektion.direzionegenerale@pec.prov.bz.it. Responsabile della protezione dei dati (RPD): I dati di contatto del RPD della Provincia autonoma di Bolzano sono i seguenti: Provincia autonoma di Bolzano, Palazzo 1, Ufficio organizzazione, Piazza Silvius Magnago 1, 39100 Bolzano; E-Mail: rpd@provincia.bz.it; PEC: rpd_dsb@pec.prov.bz.it. Preposto/a al trattamento dei dati è il Direttore/la Direttrice pro tempore della Ripartizione 13 Beni culturali presso la sede dello/della stesso/a. Art. 13 - parte specifica (dati personali forniti direttamente dall interessato/a) - Finalità del trattamento: I dati forniti saranno trattati da personale autorizzato dell Amministrazione provinciale anche in forma elettronica, per le finalità istituzionali connesse al procedimento amministrativo per il quale sono resi in base al D.lgs. 42/2004, alla LP n. 26/1975, alla LP n. 17/1993, alla LP n. 1/2002 e alla Deliberazione della Giunta Provinciale n. 964/2018. Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. Art. 14 - parte specifica (dati personali non raccolti presso l interessato/a) - Origine dei dati: I dati sono raccolti ai sensi del D.lgs. 42/2004, alla LP n. 26/1975, alla LP n. 17/1993, alla LP n. 1/2002 e alla Deliberazione della Giunta Provinciale n. 964/2018 presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato, gli Istituti di previdenza, l Agenzia delle Entrate, le banche dati anagrafiche delle amministrazioni comunali e presso altre istituzioni pubbliche i cui dati possono essere in parte accessibili al pubblico. Categorie dei dati: i dati raccolti sono dati identificativi. Finalità del trattamento: I dati ottenuti saranno trattati da personale autorizzato dell Amministrazione provinciale anche in forma elettronica, per le finalità istituzionali connesse al procedimento amministrativo per il quale sono ottenuti in base D.lgs. 42/2004, alla LP n. 26/1975, alla LP n. 17/1993, alla LP n. 1/2002 e alla Deliberazione della Giunta Provinciale n. 964/2018. Comunicazione e destinatari dei dati: I dati potranno essere comunicati a soggetti pubblici e/o privati per gli adempimenti degli obblighi di legge nell ambito dello svolgimento delle proprie funzioni istituzionali e comunque in stretta relazione al procedimento amministrativo avviato. Potranno altresì essere comunicati a soggetti che forniscono servizi per la manutenzione e gestione del sistema informatico dell Amministrazione provinciale e/o del sito Internet istituzionale dell Ente anche in modalità cloud computing. Il cloud provider Microsoft Italia Srl, fornitore alla Provincia del servizio Office365, si è impegnato in base al contratto in essere a non trasferire dati personali al di fuori dell Unione Europea e dei Paesi dell Area Economica Europea (Norvegia, Islanda e Liechtenstein). I destinatari dei dati di cui sopra svolgono la funzione di responsabile esterno del trattamento dei dati, oppure operano in totale autonomia come distinti Titolari del trattamento. Trasferimenti di dati: I dati personali forniti nell ambito di questo procedimento amministrativo non vengono ceduti a terzi né vengono trattati al di fuori dell Unione Europea e dei Paesi dell Area Economica Europea. Diffusione: Laddove la diffusione dei dati sia obbligatoria per adempiere a specifici obblighi di pubblicità previsti dall ordinamento vigente, rimangono salve le garanzie previste da disposizioni di legge a protezione dei dati personali che riguardano l interessato/l interessata. Durata: I dati verranno conservati per il periodo necessario ad assolvere agli obblighi di legge vigenti in materia fiscale, contabile, amministrativa. Domanda di contributo per interventi su Beni architettonici ed artistici Pagina 5/6

Processo decisionale automatizzato: Il trattamento dei dati non è fondato su un processo decisionale automatizzato. Diritti dell interessato: In base alla normativa vigente l interessato/l interessata ottiene in ogni momento, con richiesta, l accesso ai propri dati; qualora li ritenga inesatti o incompleti, può richiederne rispettivamente la rettifica e l integrazione; ricorrendone i presupposti di legge opporsi al loro trattamento, richiederne la cancellazione ovvero la limitazione del trattamento. In tale ultimo caso, esclusa la conservazione, i dati personali, oggetto di limitazione del trattamento, potranno essere trattati solo con il consenso del/della richiedente, per l esercizio giudiziale di un diritto del Titolare, per la tutela dei diritti di un terzo ovvero per motivi di rilevante interesse pubblico. La richiesta è disponibile alla seguente pagina web: http://www.provincia.bz.it/it/amministrazione-trasparente/datiulteriori.asp. Rimedi: In caso di mancata risposta entro il termine di 30 giorni dalla presentazione della richiesta, salvo proroga motivata fino a 60 giorni per ragioni dovute alla complessità o all elevato numero di richieste, l interessato/l interessata può proporre reclamo all Autorità Garante per la protezione dei dati o inoltrare ricorso all autorità giurisdizionale. Il/la richiedente, firmando il presente modulo, dichiara di aver preso visione delle soprariportate informazioni sul trattamento dei dati personali. Luogo/Data Firma Domanda di contributo per interventi su Beni architettonici ed artistici Pagina 6/6