AL COMUNE DI TRIUGGIO Via Vittorio Veneto n. 15 20844 TRIUGGIO MB OGGETTO GARA PER L AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE IN CONCESSIONE DELLA COMUNITÀ SOCIO SANITARIA PER PERSONE CON DISABILITÀ (Art. 30, comma 3, art. 27, comma 1, del D.Lgs n. 163 del 12.04.2006) Cig 39086732FF DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) Il sottoscritto nato a Prov. il in qualità (carica sociale) dell Impresa (nome società) con sede legale in Prov. in via/piazza n. residente a tel. fax e-mail Codice fiscale P. I.V.A. INPS matr. azienda INAIL cod. azienda INPS sede competente PAT INAIL C.C.N.L. applicato Dimensione aziendale Totale lavoratori per esecuzione della concessione da 0 a 5 lavoratori da 6 a 15 lavoratori da 16 a 50 lavoratori da 51 a 100 lavoratori oltre di cui dipendenti Pag. 1
consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA a) I nominativi delle persone aventi : (indicare nome, cognome luogo e data di nascita, residenza e qualifica rivestita): NOME e COGNOME, LUOGO e DATA DI NASCITA, RESIDENZA QUALIFICA RIIVESTITA selezionare la voce interessata accomandatario accomandatario accomandatario accomandatario accomandatario Pag. 2
accomandatario b) i nominativi delle persone aventi qualifica di direttore tecnico: (indicare nome, cognome luogo e data di nascita, residenza): c) l inesistenza delle situazioni di cui alle lettere a), d), e), f), g), h), i), m), m/bis) dell art.38 D.Lgs. n. 163/2006 e precisamente: DICHIARA che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni DICHIARA che l impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55; (N.B. L esclusione ha durata di un anno decorrente dall accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa) DICHIARA che l impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Autorità per la Vigilanza dei Contratti Pubblici di Lavoro, Servizi e Forniture; DICHIARA che l impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara, secondo motivata valutazione della stazione appaltante e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; DICHIARA che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; DICHIARA che a carico dell impresa, ai sensi del comma 1-ter dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma Pag. 3
10, del D.Lgs. n. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; DICHIARA che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita; DICHIARA che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223e s.m.i; DICHIARA che nei confronti dell impresa, ai sensi dell articolo 40, comma 9-quater, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; d) insussistenza di atti o comportamenti discriminatori ai quali sia conseguito provvedimento di esclusione da qualsiasi appalto, secondo quanto previsto dagli artt. 43 e 44 del D.Lgs n.286/1998 "Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero"; e) che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione di interdizione di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione; f) che nei confronti dell Impresa non ricorrono le condizioni concernenti l incapacità a contrattare con le PP.AA. di cui all art. 32 quarter del Codice Penale, né sussistono condizioni ostative rispetto alle prescrizioni della normativa antimafia (L. 55/90, L. 47/94, e D.L.gs.vo 490/94; g) che l impresa non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all art. 2359 del Codice Civile con alcun soggetto, e di avere formulato l offerta autonomamente non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art. 2359 del Codice Civile, ed ha formulato l offerta autonomamente è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all art. 2359 del Codice Civile, ed ha formulato l offerta autonomamente h) che l impresa: ha ottemperato al disposto della Legge 12 marzo 1999 n. 68 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 Pag. 4
OPPURE non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge 12 marzo 1999 n. 68 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 i) che l offerta presentata tiene conto degli oneri per la sicurezza; j) di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dal D.Lgs. 81/2008 Requisiti di idoneità professionale (art. 39 D. Lgs. n. 163/2006) DICHIARA CHE l impresa è iscritta: alla CCIAA di al n in data per attività coincidenti con quella della concessione come riscontrabile dalla descrizione dell oggetto social: all'equivalente Registro Ufficiale di iscrizione delle imprese della Nazione al n in data come riscontrabile dalla descrizione dell oggetto sociale: In quanto cooperativa o consorzio di cooperative, di essere regolarmente iscritto nel/nello [la presente dichiarazione deve essere resa qualora la ditta concorrente sia una cooperativa o se trattasi di consorzio di cooperative e dovrà essere barrata la casella che interessa ed indicati i dati di iscrizione]: Registro istituito c/o l'ufficio Territoriale di Governo già Prefettura di, n. iscrizione, data di iscrizione oggetto sociale [se trattasi di Società Cooperativa] Schedario generale della cooperazione, n. iscrizione. Data d iscrizione oggetto sociale [se trattasi di Consorzio di Società Cooperative - per le Ditte consorziate indicare denominazione e sede legale di ciascuna Ditta]: Requisiti di capacità economico-finanziaria (art. 41 D.Lgs. n. 163/2006) DICHIARA di essere in possesso, e di produrre in originale come allegato, di due referenze bancarie indirizzate al Comune di Triuggio e riferite alla presente procedura di preselezione, che attestino la capacità economica finanziaria; DICHIARA di avere un fatturato globale annuo realizzato negli ultimi tre esercizi: Pag. 5
DICHIARA di avere un fatturato annuo realizzato negli ultimi tre esercizi relativo alle attività -assistenziali per disabili non inferiore ad 995.000,00 nel triennio riferito agli anni 2009, 2010 e 2011 TOTALE NEL TRIENNIO importo (NB Nel caso di raggruppamenti di imprese gli importi relativi al fatturato complessivo dell ultimo triennio potranno risultare dalla somma degli appalti delle singole aziende del raggruppamento) Allegare elenco degli appalti aggiudicati presso Enti pubblici per attività -assistenziali e -sanitarie per l area disabili, con la precisa indicazione, a pena di esclusione, per i tre anni immediatamente precedenti al presente appalto (2009, 2010 e 2011) dei seguenti dati: Enti appaltanti, natura dei servizi interessati dagli appalti che hanno concorso alla formazione dell importo dichiarato nel precedente punto, date di inizio e di cessazione nonché importi dei singoli appalti. Requisiti di capacità tecnico-professionale (art. 42 e 43 D.Lgs. n. 163/2006) DICHIARA di aver svolto per gli anni 2009, 2010 e 2011 le seguenti attività -assistenziali e -sanitarie per l area disabili analoghi a quelli della concessione: [indicare soggetti appaltanti, natura del servizio e periodi e valore del servizio]: DICHIARA che i suddetti servizi sono stati espletati senza che si siano verificate inadempienze gravi formalizzate con provvedimenti definitivi, anche amministrativi, aventi caratteristiche ed effetti sanzionatori). DICHIARA di avere impiegato in ambito -assistenziale e -sanitarie per l area disabili un numero medio annuo nell ultimo triennio (2009/2010/2011) di almeno (otto) 8 operatori. DICHIARA di essere in possesso della certificazione di qualità UNI EN ISO 9001:2008 per la progettazione, gestione, ed esecuzione dei servizi -assistenziali previsti dalla concessione e precisamente : Ente certificatore:... Numero Certificato Campo di applicazione:...... Rilasciato il :... Valido sino al... Data.. Il Legale Rappresentante... (timbro e firma) Pag. 6
Allegati: a pena di esclusione fotocopia non autenticata del documento di identità del sottoscrittore/i. a pena esclusione elenco degli appalti aggiudicati presso Enti pubblici idi cui al punto relativo ai Requisiti di capacità economico-finanziaria, a pena di esclusione di due referenze bancarie indirizzate al Comune di Triuggio e riferite alla presente procedura di preselezione, che attestino la capacità economica finanziaria; N.B. Il presente modulo, a pena di esclusione, deve essere prodotto e sottoscritto: dal legale rappresentante. Nel caso di R.T.I.: già costituito : dalla Capogruppo; costituendi da tutti i Legali Rappresentanti delle imprese raggruppate ; Nel caso di Consorzi : già costituiti: dal Consorzio; costituendi da tutti gli operatori economici che costituiranno il Consorzio Pag. 7