D O M A N D A D I P A R T E C I P A Z I O N E E D I C H I A R A Z I O N E S O S T I T U T I V A

B A N D O D I G A R A C O N P R O C E D U R A A P E R T A P E R I S E R V I Z I D I P U L I Z I A D E G L I A U T O M E Z Z I E L E S E D I CIG 58099591D7 D O M A N D A D I P A R T E C I P A Z I O N E E D I C H I A R A Z I O N E S O S T I T U T I V A Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza Codice Fiscale legale rappresentante della Ditta con sede nel Comune di CAP Provincia Stato Via/Piazza codice fiscale partita I.V.A. telefono fax e-mail CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE PROCEDURA DI GARA E A TAL FINE con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta e a corredo dell istanza per la partecipazione dell appalto in oggetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del T.U. in materia di documenti amministrativi approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità degli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA ai sensi degli articoli 46 e 47 del T.U. in materia di documenti amministrativi approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445, Pagina 1 dichiarazioni sostitutive

1) Che l impresa suindicata è iscritta nel Registro delle Imprese al numero della Camera di Commercio di per attività corrispondente ai servizi da eseguire oggetto del presente appalto, (per le Ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) ed attesta i seguenti dati: numero d iscrizione al REA: data d iscrizione: durata della Ditta / data termine: forma giuridica della Ditta concorrente ditta individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità illimitata consorzio di cooperative consorzio tra imprese artigiane consorzio di cui agli articoli 2612 e seguenti del Codice Civile consorzio stabile di cui all articolo 190 del D.Lgs 163/2006. indicare nominativi, luogo e data di nascita e residenza di: Titolare (per le imprese individuali) o soci (in particolare, per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita per azioni i soci accomandatari, per le società con unico socio il socio unico, per le società con meno di 4 soci il socio di maggioranza): indicare nominativi, luogo e data di nascita e residenza di: persone che compongono gli organi della società (Consiglio di amministrazione, Collegio Sindacale, Organismo di vigilanza ai sensi dell art. 6, comma 1, lettera b del D.Lgs. 231 del 2001) e, ove esistenti, i direttori tecnici. Per i membri del Consiglio di Amministrazione specificare anche coloro i quali abbiano poteri di rappresentanza e indicare i relativi poteri Pagina 2 dichiarazioni sostitutive

Amministratori con poteri di rappresentanza: Altri amministratori: Collegio Sindacale (compresi i membri supplenti) Organismo di Vigilanza ai sensi D.Lgs 231 Direttore tecnico: l iscrizione per l attività di cui all art. 1 del D.M. 7.7.97 n. 274 Regolamento di attuazione degli artt. 1 e 4 della Legge 25.1.94 n. 82 per la disciplina delle attività di pulizia, di disinfezione, di disinfestazione, di derattizzazione e di sanificazione presso l apposito Albo al numero dalla data per la seguente fascia di classificazione del volume d affari fino ad euro, ai sensi dell art. 3 del D.M. 274/97. 2) che non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione dalle gare d appalto per la partecipazione alle procedure per l affidamento degli appalti pubblici, di cui all art. 38 comma 1 del D.Lgs 12 aprile 2006, n 163, ed in particolare attesta: a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all art. 6 e all art. 67 del d.lgs. 6 settembre, n. 159 del 2011 (art. 38, comma 1, lett. b), del Codice), che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 (vedi a fondo pagina nota 1 ); 1 La dichiarazione prevista ai punti 2 b), 2 c) e 2 m/ter del presente modello di autocertificazione va resa anche da: a. direttore/i tecnico/i; b. il titolare se si tratta di impresa individuale; tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di Pagina 3 dichiarazioni sostitutive

c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale (art. 38, comma 1, lett. c), del Codice); è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 (vedi a fondo pagina note 1 e 2 ) e comunque, ai sensi del comma 2 del suddetto art. 38, indica di seguito le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione: (Ai sensi del comma 1 lettera c) dell art. 38, il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione); con riferimento ai soggetti indicati alle note 1a. e 1b. dichiara inoltre che, (deve essere indicata solo una delle seguenti 3 alternative, barrare quindi il testo delle 2 opzioni che non risultano essere pertinenti alla situazione dell offerente): non ci sono soggetti di cui alle lettere b) e c) dell art. 38 comma 1 D.Lgs. 163/2006 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; ovvero i suddetti soggetti cessati dalla carica, per quanto a conoscenza del firmatario della presente, non si trovano nella condizione prevista dall art. 38 comma 1 lett. b), c) ed m-ter) del D.Lgs 163/2006 ovvero i nominativi e le generalità dei suddetti soggetti nei confronti dei quali sussiste la condizione di cui alle precedenti lettere b), c) ed m-ter dell art. 38 comma 1 D.LGS 163/06 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti: (nome, cognome, qualifica) (luogo e data di nascita) (residenza) (numero di codice fiscale) (nome, cognome, qualifica) (luogo e data di nascita) (residenza) rappresentanza, se si tratta di altro tipo di società. In tale ultimo caso la dichiarazione dovrà essere resa anche dal socio unico in caso di società con unico socio, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. 2 In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima Pagina 4 dichiarazioni sostitutive

(numero di codice fiscale) e che per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione: d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della l. 19 marzo 1990, n. 55 e ss. mm.ii. o, altrimenti, che è trascorso almeno un anno dall ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa (art. 38, comma 1, lett. d), del Codice); e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei contratti pubblici dell AVCP (art. 38, comma 1, lett. e), del Codice); f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate da questa stazione appaltante e di non aver commesso errore grave nell esercizio della sua attività professionale (art. 38, comma 1, lett. f), del Codice); g) di non aver commesso, ai sensi dell art. 38, comma 2, del Codice, violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. g), del Codice); h) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l Osservatorio dell AVCP, non risulta alcuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento di subappalti (art. 38, comma 1, lett. h), del Codice); i) di non aver commesso, ai sensi dell art. 38, comma 2, violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. i), del Codice); l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della l. 12 marzo 1999, n. 68 (art. 38, comma 1, lett. l), del Codice); m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), del Codice), e di cui all art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto); m-bis) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l Osservatorio dell AVCP, non risulta alcuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA (art. 38, comma Pagina 5 dichiarazioni sostitutive

1, lett. m-bis), del Codice); m-ter) di non trovarsi nelle condizioni di cui all art. 38, comma 1, lettera m-ter), del Codice. 3) Ai sensi della lettera m-quater dell art.38 del D.Lgs 163/2006 dichiara alternativamente a) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; b) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; c) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti, che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo ai sensi dell art.2359 c.c., e di aver formulato l offerta autonomamente. Nei casi di cui ai punti 5b e 5c indicare le generalità delle imprese controllanti / controllate: 4) di aver svolto nel corso degli ultimi tre anni servizi analoghi di cui si fornisce di seguito un elenco Anno Oggetto affidamento Importo Committente................ e di aver svolto almeno due servizi di pulizia analoghi ciascuno della durata minima annuale e di importo annuo non inferiore a 250.000,00 (di questi 2 servizi dovrà essere prodotta certificazione di buona esecuzione rilasciata dal committente in originale o copia autentica, riportante il valore del contratto). 5) di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme UNI EN ISO 9001 di cui si forniscono di seguito gli estremi 6) dichiara remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi; Pagina 6 dichiarazioni sostitutive

b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta. 7) accetta le particolari condizioni di esecuzione del contratto prescritte nel paragrafo 1.4 del disciplinare di gara. 8) accetta, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara di cui alle premesse del disciplinare di gara; 9) di aver preso visione dello stato dei luoghi in cui deve essere eseguita la prestazione; 10) di essere in regola con gli obblighi in materia di prevenzione e sicurezza sul lavoro ai sensi del D. Lgs. n 81/2008, e di impegnarsi a consegnare ad ATAP prima dell inizio dei servizi, su eventuale richiesta di questa in caso di aggiudicazione dell'appalto, i documenti di cui all'allegato XVII del medesimo D. Lgs. n. 81/2008; 11) comunica di seguito il domicilio ed i riferimenti ai quali debbono essere inviate, ai sensi dell art. 79 comma 5 quinquies D.Lgs. 163/2006, eventuali comunicazioni o richieste inerenti la gara in oggetto: Indirizzo Persona da contattare Telefono Fax P.E.C. 12) di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso: la sede INPS di matricola n la sede INAIL di codice ditta 13) che, in riferimento al pagamento delle imposte e delle tasse, è competente l Ufficio delle Entrate di con sede in _; 14) che il Foro competente della Cancelleria Fallimentare è il Tribunale di ; 15) che la Direzione Provinciale del Lavoro competente per territorio è quella di e l ASL competente è la n. della Provincia di ; 16) (barrare la parte del testo da escludere) autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; Pagina 7 dichiarazioni sostitutive

(oppure ) non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. (La stazione appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati); 17) che, in caso di aggiudicazione, intende subappaltare o concedere in cottimo ai sensi dell articolo 118 del D. Lgs 163/2006 le seguenti quote del servizio, comunque non eccedenti il 30% del valore complessivo: 18) qualora stia partecipando alla gara in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario, di non partecipare alla gara in più di un associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale; 19) (per i soli consorzi stabili o consorzi di cooperative e di imprese artigiane) di concorrere per le seguenti Ditte consorziate (indicare denominazione e sede legale di ogni Ditta) (nel caso in cui non sia indicato nulla, si intende che il consorzio partecipa in nome e per conto proprio): (I soggetti eventualmente sopra indicati non possono partecipare in qualsiasi altra forma alla presente procedura). Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false e incomplete. Firma del titolare / legale rappresentante / institore / procuratore Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, c. 3, del D.P.R. n. 445/2000) Pagina 8 dichiarazioni sostitutive

B A N D O D I G A R A C O N P R O C E D U R A A P E R T A P E R I S E R V I Z I D I P U L I Z I A D E G L I A U T O M E Z Z I E L E S E D I CIG 58099591D7 A l l e g a t o B - D I C H I A R A Z I O N E S O S T I T U T I V A MODELLO DA COMPILARE A CURA DEI SOGGETTI TENUTI ai sensi delle lettere b), c) m ter) dell art. 38 del D.Lgs 12 aprile 2006, n 163 (vedi note 1 e 2 riportate nell allegato A) I sottoscritti 1) nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza nella sua qualità di e con i seguenti famigliari conviventi (nome, cognome, data e luogo di nascita e residenza) 2) nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza nella sua qualità di e con i seguenti famigliari conviventi (nome, cognome, data e luogo di nascita e residenza) 3) nato a il Pagina 9 dichiarazioni sostitutive

residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza nella sua qualità di e con i seguenti famigliari conviventi (nome, cognome, data e luogo di nascita e residenza) 4) nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza nella sua qualità di e con i seguenti famigliari conviventi (nome, cognome, data e luogo di nascita e residenza) 5) nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza nella sua qualità di e con i seguenti famigliari conviventi (nome, cognome, data e luogo di nascita e residenza) della Ditta con sede nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza codice fiscale partita IVA numero Pagina 10 dichiarazioni sostitutive

Consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi dell articolo 76 del T.U. in materia di documenti amministrativi approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici, D I C H I A R A N O ai sensi dell articolo 47 del T.U. in materia di documenti amministrativi approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445: 1. che non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione dalle gare d appalto per la partecipazione alle procedure per l affidamento degli appalti pubblici, di cui all art. 38 del D.Lgs 12 aprile 2006, n 163: a) pendenza di procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui l articolo 3 della legge 27 Dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n 575; b) pronuncia di sentenza di condanna passata in giudicato, o emissione di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati per reati gravi in danno dello stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; c) di non trovarsi nelle condizioni di cui all art. 38, comma 1, lettera m-ter), del Codice. 2. che le informazioni rese nell ambito della presente dichiarazione, compresa l indicazione dei familiari conviventi, rappresentano la situazione famigliare esistente alla data di sottoscrizione della presente. Appongono la sottoscrizione, consapevoli delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false e incomplete. DICHIARANTI FIRME Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, c. 3, del D.P.R. n. 445/2000) Sig. in qualità di Sig. in qualità di Pagina 11 dichiarazioni sostitutive

Sig. in qualità di Sig. in qualità di Sig. in qualità di AVVERTENZA: Allegare fotocopia di un documento d identità, in corso di validità, di ciascuno dei soggetti dichiaranti (carta d identità, patente di guida o passaporto). In tale caso le firme non dovranno essere autenticate, ai sensi dell articolo 38 del T.U. sulle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, approvato con D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 Pagina 12 dichiarazioni sostitutive

B A N D O D I G A R A C O N P R O C E D U R A A P E R T A P E R I S E R V I Z I D I P U L I Z I A D E G L I A U T O M E Z Z I E L E S E D I CIG 58099591D7 A l l e g a t o C - D I C H I A R A Z I O N E S O S T I T U T I V A (MODELLO DA COMPILARE A CURA DI CIASCUN OPERATORE ECONOMICO FACENTE PARTE DI A.T.I., CONSORZIO ORDINARIO O G.E.I.E. DA COSTITUIRSI) Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza legale rappresentante della Ditta con sede nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza codice fiscale partita I.V.A. telefono fax e-mail in qualità di ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, pienamente consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA 1) che, in caso di aggiudicazione, all impresa sarà conferito in qualità di mandataria mandato collettivo speciale con rappresentanza / sarà designata quale capogruppo; Pagina 13 dichiarazioni sostitutive

2) che si uniformerà alla disciplina disposta dal D.Lgs 163/06 con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi ordinari o GEIE; 3) che le quote del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati sono le seguenti: Impresa Quota di partecipazione Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false e incomplete. Firma del titolare / legale rappresentante / institore / procuratore Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, c. 3, del D.P.R. n. 445/2000) Pagina 14 dichiarazioni sostitutive

B A N D O D I G A R A C O N P R O C E D U R A A P E R T A P E R I S E R V I Z I D I P U L I Z I A D E G L I A U T O M E Z Z I E L E S E D I CIG 58099591D7 A l l e g a t o D - D I C H I A R A Z I O N E S O S T I T U T I V A (MODELLO DA COMPILARE A CURA DEI CONSORZI ORDINARI O GEIE GIA COSTITUITI) Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza legale rappresentante della ditta con sede nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza codice fiscale partita I.V.A. telefono fax e-mail in qualità di ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, pienamente consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA Pagina 15 dichiarazioni sostitutive

4) che le quote del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici consorziati o raggruppati sono le seguenti: Impresa Quota di partecipazione Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false e incomplete. Firma del titolare / legale rappresentante / institore / procuratore Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, c. 3, del D.P.R. n. 445/2000) Pagina 16 dichiarazioni sostitutive