DICHIARAZIONE CUMULATIVA - ASSENZA CAUSE DI ESCLUSIONE E REQUISITI DI PARTECIPAZIONE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA Soggetto appaltante: UNIACQUE S.p.A Oggetto: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO TRIENNALE DEL SERVIZIO DI SPEDIZIONE DELLE FATTURE - SOLLECITI/INTIMAZIONI E ALTRI DOCUMENTI - SERVIZIO DI CONSEGNA A DATA, LUOGO E ORA CERTA - ELABORAZIONE GRAFICA E STAMPA PER LA SOCIETA UNIACQUE S.P.A. CIG: 7000215828 Il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) della ditta : sede (comune italiano o stato estero) Provincia indirizzo Codice attività: Cap/Zip: Partita IVA: Cod. Fisc. di partecipare alla gara in oggetto in qualità di: CHIEDE impresa singola, quale società commerciale, società cooperativa; consorzio di cooperative o di imprese artigiane; e indica le eventuali consorziate individuate quali esecutrici del lavoro che non partecipano alla gara in qualsiasi altra forma: Qualora il Consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio consorziata indicata quale esecutrice del lavoro facente parte del Consorzio di cui al punto precedente; Capogruppo Mandante di raggruppamento temporaneo di Imprese (RTI) non costituito così composto: _ mandataria 1
Capogruppo Mandante di raggruppamento temporaneo di Imprese (RTI) costituito così composto: _ mandataria consorzio di cooperative o di imprese artigiane; indica le eventuali consorziate individuate quali esecutrici del lavoro che non partecipano alla gara in qualsiasi altra forma: Qualora il Consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio consorziata indicata quale esecutrice del lavoro facente parte del Consorzio di cui al punto precedente; consorzio stabile; e indica le eventuali consorziate individuate quali esecutrici del lavoro che non partecipano alla gara in qualsiasi altra forma: Qualora il Consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio consorziata indicata quale esecutrice del lavoro facente parte del Consorzio di cui al punto precedente; mandataria di una aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete, dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, costituito tra: e indica le imprese per le quali la rete concorre, che non partecipano alla gara in qualsiasi altra forma: 2
impresa esecutrice di una aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete, dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica; mandataria di una aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete, dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma privo di soggettività giuridica; mandante di una aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete, dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma privo di soggettività giuridica; mandataria di una aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete, dotata di un organo comune privo di potere di rappresentanza, oppure sprovvista di organo comune, ovvero con organo comune privo dei requisiti richiesti; mandante di una aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete, dotata di un organo comune privo di potere di rappresentanza, oppure sprovvista di organo comune, ovvero con organo comune privo dei requisiti richiesti; ed a tale scopo, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 consapevole delle conseguenze e sanzioni previste dagli articoli 75 e 76 del citato DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle altre conseguenze previste dalla vigente normativa in materia di contratti pubblici e servizi, assumendosene la piena responsabilità, relativamente alla succitata impresa: DICHIARA 1. di essere abilitato, in forza dei poteri di firma posseduti, nei limiti ed alle condizioni previsti negli atti istitutori di tali poteri a rappresentare legalmente od impegnare la società concorrente. 2. che la propria ditta è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, come segue: provincia di iscrizione: anno di iscrizione: numero di iscrizione: forma giuridica società: durata della società: capitale sociale: Oggetto sociale: 3
soci ), rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza: DICHIARA 1) di possedere l Autorizzazione Generale per i Servizi Postali e Servizio per il Recapito a Data e Ora Certa degli invii di Corrispondenza generati elettronicamente di cui all Art. 6 del D.Lgs. 22.07.1999, n. 261 e della Circolare del Ministero delle Comunicazioni 2 agosto 2007, n. 56887, Gazzetta Ufficiale n. 200 del 29.08.2007 ovvero Autorizzazione n. del 2) avere o impegnarsi a costituire, prima dell aggiudicazione definitiva, a supporto dell attività di recapito in data e ora certa e dei rapporti con Uniacque, una sede operativa presidiata, ubicata ad una distanza massima di 25 Km. dalla sede Uniacque di Bergamo, con recapito telefonico e fax attivi nel normale orario di ufficio che consenta anche il ritiro di eventuali comunicazioni non consegnate all utente ed in giacenza; 3) attesta di avere eseguito nel triennio (2014-2015-2016) antecedente la pubblicazione del presente bando servizi analoghi a quelli da affidarsi per un importo complessivo non inferiore ad euro 700.000,00 di cui : a. euro 466.667,00 per servizi di spedizione e consegna a data, luogo e ora certa; b. euro 233.333,00 per servizi di elaborazione grafica e stampa; 4
riportando i servizi forniti in forma riepilogativa tabellare: PERIODO dal 01/01/2016 al 31/12/2016 dal 01/01/2015 al 31/12/2015 dal 01/01/2014 al 31/12/2014 TOTALE TOTALE PER L RTI per servizi di spedizione e consegna a data, luogo e ora certa; per servizi di elaborazione grafica e stampa 4) di possedere la certificazione ISO 9001, rilasciata in data da e valida sino al ; [facoltativo] A comprova della dichiarazione che precede, si allega alla presente originale/copia autenticata dell attestazione della citata certificazione; 5) dichiara remunerativa l offerta economica presentata, giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolta la fornitura, b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione della fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta; 6) accetta le particolari condizioni di esecuzione del contratto previste nel Disciplinare di Gara, nel Capitolato Speciale Descrittivo e Prestazionale ed in tutti i documenti contrattuali; 7) accetta senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara di cui alle premesse del Disciplinare di Gara; 8) dichiara di autorizzare Uniacque, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi della Legge 7 agosto 1990, n. 241 la facoltà di accesso agli atti, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; (Oppure) dichiara di non autorizzare Uniacque, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell art 13, comma 5, lett. A) del Codice. Uniacque si riserva di valutare la compatibilità dell istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati; 9) allega il documento attestante la cauzione provvisoria, con allegata la dichiarazione, di cui all art. 93, del Codice, concernente l impegno a rilasciare la cauzione definitiva; 5
10) allega la ricevuta di pagamento del contributo a favore dell ANAC di euro 140,00=; 11) che il proprio domicilio fiscale è il seguente e l indirizzo e-mail PEC al quale saranno inviate tutte le comunicazioni relative alla presente procedura è il cui utilizzo autorizza, UNIACQUE SpA, per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara; 12) di essere regolarmente iscritto agli enti previdenziali INPS ed INAIL competenti ai fini del rilascio del certificato relativamente alla regolarità contributiva (DURC) con i seguenti dati: INPS di _ Via Posizione INPS n INAIL di Via Posizione INAIL n contratto collettivo nazionale di lavoro (C.C.N.L.) applicato: Per l attività di settore Per l attività di settore dimensione aziendale: numero esatto dipendenti : 13) attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs.30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; 14) dichiara di rispettare ed applicare, al momento della presentazione dell offerta e per tutta la durata del contratto, i contratti collettivi nazionali di lavoro inerenti al settore oggetto dell appalto, gli accordi sindacali integrativi e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti, nonché di rispettare quanto previsto dalla legislazione vigente in tema di prevenzione e protezione dei luoghi di lavoro (es. D.Lgs n. 81/2008), nonché dalle disposizioni in materia fiscale, previdenziale, assicurativa e dalle norme in materia di immigrazione e condizione dei cittadini stranieri e indica il CCNL applicato; 15) dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice etico di Uniacque reperibile sul sito web http://www.uniacque.bg.it e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto; 16) dichiara remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolta la fornitura; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione della fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta; 17) accetta le particolari condizioni di esecuzione del contratto previste nel disciplinare di gara e documenti allegati;. 18) di aver tenuto conto e di aver indicato nel modello dell offerta economica i propri costi aziendali concernenti l adempimento delle disposizioni in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro per disposizione di cui all art. 95 comma 10 del nuovo codice ed obbligatoriamente diversi da zero. 6
19) di essere iscritta nelle White Lists della Prefettura di Oppure Oppure di aver richiesto l iscrizione nelle White Lists della Prefettura di di non essere iscritta nelle White Lists e in tal caso di allegare i dati e le informazioni ai fini del rispetto della disciplina antimafia di cui al D.Lgs. n. 159/2011 (modello di autocertificazione cause di divieto di cui all art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011); 20) ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione è composta da numero di pagine e viene sottoscritta in data / /2017. (Firma del legale rappresentante del concorrente) N.B.: con la sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. 7