COMUNE DI MONTALCINO

COMUNE DI MONTALCINO P.zza Cavour n 13-53024 - MONTALCINO (SI) tel. 0577 / 804465-64 - fax 0577 / 849343 CERTIFICAZIONE DI AGIBILITA -ABITABILITA (Art. 86 della L.r. 1/05 e s.m.i.) Al Comune di MONTALCINO Ufficio edilizia Piazza Cavour n. 13 53024 MONTALCINO (SI) RISERVATO AL COMUNE Protocollo generale: Note : Responsabile procedimento edilizio Il/La sottoscritto/a: DIRETTORE DEI LAVORI DI CUI ALLE SEGUENTI PRATICHE: PROFESSIONISTA ABILITATO INCARICATO DAL TITOLARE : DELLE SEGUENTI PRATICHE: D.I.A./ SCIA PROTOCOLLO N. DEL (PRAT. EDILIZIA N. DEL ) INTESTATA A CON SEDE IN PERMESSO DI COSTRUIRE N. DEL INTESTATO A CON SEDE IN ALTRE PRATICHE : Cognome e Nome Iscritto al Collegio/Ordine dei/ degli Della Provincia di Numero Nato/a a Il Cod.fiscale/ p.iva (obbligatorio L. 311/04) Con Studio in Via e n. Tel. E fax e-mail V I S T I gli elaborati di seguito riportati ed allegati in originale alla presente dichiarazione: 1

Comunicazione attestante l'ultimazione lavori in data., con allegati certificati di conformità dell' opera al progetto approvato ed il documento unico regolarità contributiva delle imprese (DURC); ricevuta di avvenuta presentazione della variazione catastale/accatastamento presso l Agenzia del Territorio di Relazione finale in data, integrata con la dichiarazione di rispondenza delle opere alla L.64/1974 - D.P.R. 380/2001, depositata al Genio Civile in data, prot.n. OVVERO si dichiara che non necessita; Certificato di collaudo statico delle strutture in conglomerato cementizio armato o a struttura metallica redatto da. in data.. previsto dalla L. 1086/1971 - D.P.R. 380/2001, integrato con la dichiarazione di rispondenza dell'opera alla L. 64/1974 - D.P.R. 380/2001, depositato all ufficio regionale per la tutela del territorio (Ex-Genio Civile) in data., prot.n. OVVERO si dichiara che l'opera non rientra tra quelle previste e disciplinate dalla L. 1086/1971 - D.P.R. 380/2001 (rif. circolare Min. LL.PP. n. 11951 DEL 14/2/1974); Dichiarazione dell ufficio Regionale per la tutela del territorio (Ex- Genio Civile) in data.., prot. n..., attestante la conformità delle strutture alla L. 64/74 (se i lavori sono stati controllati a seguito di estrazione con il metodo a campione di cui all'art.6 della L.R. 88/82); Dichiarazione di conformità dell impresa installatrice per i seguenti impianti realizzati (ai sensi del D.M. 37/08 con allegato DURC delle imprese esecutrici ai sensi del D.M. 24/10/2007 o dichiarazione di rispondenza ai sensi dell art.. 7 comma 6 del D.M. 37/2008) e certificati di iscrizione C.C.I.A.A.: elettrici radiotelevisivi elettronici protezione da scariche atmosferiche riscaldamento - climatizzazione idrosanitari trasporto e utilizzazione gas sollevamento persone o cose antincendio altro (specificare). Certificato di collaudo degli impianti tecnologici installati, ove previsto dalle norme vigenti e dal regolamento di attuazione di cui all art. 15 della legge 46/1990 approvato con D.P.R. 447 del 06/12/1991 OVVERO si dichiara che non vi sono impianti soggetti a collaudo Dichiarazione congiunta sulle caratteristiche di isolamento termico di cui agli artt. 29 e 34 3 comma, della legge 9 gennaio 1991, n. 10 artt. 132 c. 3 DPR 380/2001 e di cui al D.P.R. n. 412/1993 e al D.M. 13 dicembre 1993 dichiarazione che l' immobile è regolarmente allacciato al pubblico acquedotto con contratto utenza n.. intestata a..; Referti analisi ASL in data (attestanti la potabilità dell'acqua) e atti rilasciati dalla Amm.ne. di in data.., prot. n..., nonché estremi atto abilitativo per il pozzo rilasciato in data pratica edilizia n... Dichiarazione che l' immobile è regolarmente allacciato alla pubblica fognatura con contratto utenza n.. intestata a ; Autorizzazione allo scarico per le acque reflue n... rilasciata dall Ente.. in data. ai sensi del..; 2

Certificato Prevenzione Incendi (L. 966/65, D.P.R. 577/82, D.M. 16.02.1982, D.P.R. 37/98) rilasciato in data. OVVERO si dichiara che l'attività non rientra tra quelle sottoposte a Prevenzione incendi; Dichiarazione di inizio attività ai fini antincendio in data., ricevuta dal Comando Prov.le VV.FF. di. in data.., prot. n. OVVERO si dichiara che l'attività non rientra tra quelle sottoposte a Prevenzione incendi; Dimostrazione di avere espletato gli adempimenti previsti dal D.Lgs. 334/99 e dalle leggi vigenti in materia per attività industriali con rischi di incidenti rilevanti OVVERO si dichiara che l'attività non rientra tra quelle soggette ad alto rischio; Autorizzazione regionale o provinciale rilasciata in data.., prot. n.., per emissioni in atmosfera di attività industriali e artigianali ai sensi del D.P.R. 203/88 e L.R. 33/94 e succ. modif. OVVERO si dichiara che l'attività non ha emissioni in atmosfera; Comunicazione di messa in esercizio di ascensori e/o montacarichi ai sensi dell'art. 12 del D.P.R. 162/99 è stata trasmessa al Comune in data. OVVERO si dichiara che non vi è messa in esercizio di tali impianti Attestazione che le opere sono realizzate in zona urbanizzata Copia del fascicolo di cui all art.91, comma 1, lettera b) del D.Lgs. 81/08 OVVERO dichiara che ai sensi del medesimo decreto legislativo non ne è prevista la redazione; si Certificazione di conformità delle opere eseguite sulla copertura alle misure preventive e protettive ed elaborato tecnico della copertura (art. 82 c. 14-15-16 L.R. 1/2005 - D.G.R.T. 62/R/2005 at. 5 comma 4 lettere a)b)c)d)e)f) OVVERO si dichiara che ai sensi del medesimo decreto non ne è prevista la redazione; Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell art. 76 del DPR 445/00 CERTIFICA Che i lavori di (indicare l oggetto dei lavori) Comune ESEGUITI SULL IMMOBILE SITO IN Prov. Via n. Piano Sezione Foglio Mappale Subalterno Di proprietà del Sig.: Cognome e Nome Nato/a a Prov. il Cod. Fiscale (obbligatorio ai sensi L. 311/04) Residente in Prov. C.A.P. Via n. Tel. Fax e-mail Oppure (in caso di persona giuridica) della ditta Denominazione e Ragione Sociale Con sede in Prov. C.A.P. Via e numero civico Tel Fax P.IVA Cod. Fiscale (obbligatorio L. 311/04) e-mail sono stati eseguiti in conformità con il/i predetti titoli legittimanti l attività edilizia svolta; 3

che le murature risultano prosciugate e i vari ambienti sono convenientemente salubri; che le opere sono conformi alle norme igienico sanitarie vigenti la conformità alle istruzioni tecniche di cui all'articolo 82, comma 16; che è stato trasmesso l attestato di certificazione energetica dell edificio ai sensi della L.R. 39/05 e s.m.i. e del regolamento di attuazione n. n. 17/R Decreto del Presidente della Giunta Regionale 25 febbraio 2010, Ai sensi dell articolo 23 bis, comma 3 della l.r.39/2005, (il presente certificato è inefficace a qualsiasi titolo qualora non sia trasmesso al comune l attestato di certificazione energetica, secondo le modalità di cui all articolo 19 del succitato regolamento) OVVERO Le opere non sono soggette all attestazione di certificazione energetica 1 U.I.: che i lavori eseguiti sull edificio in oggetto sono rispondenti alla documentazione depositata dal committente ai sensi della Legge 09.01.1991, n. 10 Norme per l attuazione del Piano energetico nazionale in materia d uso razionale dell energia, di risparmio energetico e di sviluppo delle fonti rinnovabili di energia e relativi regolamenti OVVERO i lavori non sono soggetti a tale normativa che le opere eseguite rispettano le norme sull' abbattimento barriere architettoniche di cui alle leggi n.13/89 - D.M. n. 236/89 e succ. modif. e L. 104/92 - D.P.R. 503/96 e succ. modif. L.R. 47/1991, Reg.to Regionale n. 41/r del 29-7-2009 le opere realizzate relative ad interventi riguardanti le coperture degli edifici sono conformi alla istruzioni tecniche regionali sulle misure preventive e protettive che consentano, nella successiva fase di manutenzione degli edifici, l'accesso il transito e l' esecuzione dei lavori in quota in condizioni di sicurezza (art. 86 c. 3 L.R. 1/05 - D.P.G.R. 62/R/2005) OVVERO Le opere non riguardano interventi sulla copertura ricadenti nell ambito di applicazione dell art. 2 Reg.to 62/R approvato con D.P.G.R. 23-22-2005; E PERTANTO ATTESTA CHE I LOCALI RIPORTATI DI SEGUITO: a Situato in piazza/via n. Censito al CT/CF fg. Part.lla Sub. Con la Seguente destinazione d uso ; 2 U.I.: a Situato in piazza/via n. Censito al CT/CF fg. Part.lla Sub. Con la Seguente destinazione d uso ; 3 U.I.: 4

SONO ABITABILI/AGIBILI ai sensi delle vigenti norme fatti salvi ed impregiudicati i diritti, azioni e ragioni che possono competere tanto al comune che a terzi per effetto di disposizioni delle leggi, dei regolamenti generali o locali e delle condizioni particolari. In fede, lì timbro e firma del professionista incaricato INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E DIRITTI DELL INTERESSATO (Legge 675/1996) I dati personali forniti sono trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti e la loro comunicazione e diffusione sono ammesse solo se previste. Il trattamento è effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. Il loro conferimento è obbligatorio per dare corso alla domanda. Potranno essere esercitati i diritti riconosciuti dall articolo 13 della Legge. Autorizzo il trattamento dei dati personali forniti, ai sensi dell articolo 10 della legge 31/12/1996 n. 675, per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Vista la Legge 675/96 e successive modificazioni ed integrazioni si autorizza il trattamento dei propri dati personali e di quelli dell impresa a favore della quale è prodotta la presente istanza. Data IL DICHIARANTE ( in caso i dichiaranti fossero più d uno la presente va sottoscritta da tutti ) (Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità) 5