POLO PROFESSIONALE PROVINCIALE ALA PONZONE CIMINO - FORTUNATO MARAZZI Via Gerolamo da Cremona, 23 26100 Cremona Tel. 0372/35179 Fax 0372/457603 C.F. 80003480193 www.poloapcmarazzi.gov.it email CRRI05000E@istruzione.it Via Inzoli, 1-26013 Crema (CR) Tel. 0373/202814 - Fax. 0373/200593 C.F. 80003480193 www.poloapcmarazzi.gov.it email segreteria@ipiamarazzi.it DOMANDA DI ISCRIZIONE PER L A. S. 2014/2015 ALLA CLASSE Al Dirigente Scolastico SI RACCOMANDA DI COMPILARE I MODULI SCRIVENDO IN STAMPATELLO IL SOTTOSCRITTO (GENITORE/TUTORE) CHIEDE CHE L ALUNNO SIA ISCRITTO ALLA CLASSE per l anno scolastico 2014/2015. COGNOME NOME NATO/A IL CITTADINANZA PROVINCIA SESSO CODICE FISCALE INDIRIZZO COMUNE PROVINCIA C.A.P. TELEFONO CELLULARE SCELTA DI AVVALERSI DELL INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA SI NO RISERVATO AGLI ALUNNI CHE SI ISCRIVONO ALLA CLASSE 1^ E 2^ SCELTA DELL INDIRIZZO Il sottoscritto chiede che il proprio figlio possa essere assegnato alla classe prima del seguente indirizzo ( segnare con una crocetta il corso prescelto): MANUTENZIONE E ASSISTENZA TECNICA biennio comune (5 anni) (Apparati impianti e sevizi tecnici industriali e civili) (Manutenzione dei mezzi di trasporti) PRODUZIONI INDUSTRIALI E ARTIGIANALI Produzioni tessili sartoriali ( 5 anni) (corso moda) OPERATORE MECCANICO IeFP (3 anni) Firma del genitore 1
RISERVATO AGLI ALUNNI CHE SI ISCRIVONO ALLA CLASSE 3^ Segnare con una crocetta il corso che si desidera frequentare: IP: MANUTENZIONE E ASSISTENZA TECNICA (Apparati Impianti e servizi tecnici industriali e civili) IP: MANUTENZIONE E ASSISTENZA TECNICA (Manutenzione dei mezzi di trasporto) IEFP: OPERATORE MECCANICO IP: PRODUZIONI TESSILI SARTORIALI Firma del genitore RISERVATO AGLI ALUNNI CHE SI ISCRIVONO ALLE CLASSI 4^ E 5^ SCELTA DEL CORSO Segnare con una crocetta il corso che si desidera frequentare: CLASSE QUARTA 4^IP: APPARATI IMPIANTI E SERVIZI TECN. INDUSTRIALI E CIVILI 4^IP: MANUTENZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO 4^IEFP: TECNICO DI AUTOMAZIONE INDUSTRIALE 4^IP: PRODUZIONI TESSILI SARTORIALI Firma del genitore (se l alunno è minorenne) CLASSE QUINTA 5^IP: APPARATI IMPIANTI E SERVIZI TECNICI INDUSTRIALI E CIVILI 5^IP: PRODUZIONI TESSILI SARTORIALI Firma del genitore (se l alunno è minorenne) 2
1^GENITORE IL SOTTOSCRITTO (GENITORE/TUTORE) COGNOME NOME NATO/A IL CITTADINANZA PROVINCIA INDIRIZZO COMUNE PROVINCIA C.A.P. 2^ GENITORE IL SOTTOSCRITTO (GENITORE/TUTORE) COGNOME NOME NATO/A IL CITTADINANZA PROVINCIA INDIRIZZO COMUNE PROVINCIA C.A.P. 3
ANNO SCOLASTICO 2014/2015 STUDENTE CLASSE RESIDENTE A VIA TELEFONO COMPOSIZIONE DELLA FAMIGLIA N. COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Firma e data per autocertificazione 4 Data di nascita TELEFONO/mail
Modulo per l esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica per l anno scolastico 2014/2015 ALUNNO Premesso che lo Stato assicura l insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2) il presente modulo costituisce richiesta dell autorità scolastica in ordine all esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce. Scelta di avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Scelta di non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica (la scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa) Firma: (*) Genitore o chi esercita la potestà per gli alunni delle scuole materne, elementari e medie (se minorenni) (*) Studente (se maggiorenne o comunque frequentante un istituto secondario superiore) Data, Scuola... Classe... Sezione... Art. 9 n.. 2 dell Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984, ratificato con la legge 25 marzo 1985, n. 121, che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell 11 febbraio 1929: La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro delle finalità della scuola l insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado. Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento. All atto dell iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell autorità scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione. N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n.305. 5
Modulo integrativo per le scelte degli alunni che non si avvalgono dell insegnamento della religione cattolica. ALUNNO La scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce. A) ATTIVITA DI STUDIO E/O DI RICERCA INDIVIDUALI CON ASSISTENZA DI PERSONALE DOCENTE B) USCITA ANTICIPATA DI UN ORA, SOLTANTO SE L INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA È PREVISTO ALLA PRIMA O ALL ULTIMA ORA DI LEZIONE. (La scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa) Firma dell alunno Firma del genitore Controfirma del genitore dell alunno minorenne frequentante un istituto di istruzione secondaria di secondo grado che abbia effettuato la scelta di cui al punto C), a cui successivamente saranno chieste puntuali indicazioni per iscritto in ordine alle modalità di uscita dell alunno dalla scuola, secondo quanto stabilito con la c.m. n. 9 del 18 gennaio 1991. Data, N. B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definitivo con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n.305. Accesso allo Spazio Ascolto Il/la sottoscritto/a genitore (oppure soggetto che esercita la potestà genitoriale o la tutela) del minore ACCONSENTE NON ACCONSENTE che il/la proprio/a figlio/a possa usufruire di colloqui di sostegno / counselling presso lo SPORTELLO DI ASCOLTO attivati presso L Istituto F. Marazzi. Si fa presente: che la prestazione che verrà offerta al minore è una consulenza psicologica finalizzato alla valutazione e all intervento per potenziarne il benessere psicologico; che lo strumento principale di intervento è il colloquio psicologico; che la frequenza dei colloqui è valutata in base alla problematica psicologica ed alla disponibilità personale e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti personali; che il testo integrale del Codice Deontologico degli Psicologi italiani è a disposizione su richiesta; Firma Madre/tutore Firma Padre/tutore 6
Informativa sulla privacy Il sottoscritto Genitore/tutore Dichiaro di aver preso visione dell informativa ricevuta dalla Scuola ed il cui contenuto costituisce parte integrante della presente manifestazione di consenso. Prendo atto che in merito alle finalità a) e b) indicate al punto 1 dell informativa il trattamento e la comunicazione dei Miei dati personali non necessita del Mio consenso, in quanto necessari all adempimento delle finalità istituzionali della Scuola o all esecuzione di obblighi derivanti da contratti stipulati con la Scuola. Per quanto concerne il trattamento e la comunicazione di dati personali indicate al punto 1 lettera c) dell informativa, quali iniziative informative, culturali e promo-pubblicitarie della scuola (fotografie, articoli di giornale, riprese video, di gite, spettacoli, convegni, ecc.) con finalità culturali e sociali, assolutamente non commerciali, nonché l inserimento del nominativo e dei dati anagrafici dell iscritto negli elenchi richiesti da ditte e Università: Presto il consenso Nego il consenso Data Firma di chi esercita la patria potestà Dichiarazione di consenso annuale Io sottoscritto genitore/tutore AUTORIZZO mi figli a partecipare alle visite didattiche/lezioni fuori sede organizzate da codesto Istituto durante l anno scolastico 20 /20 nel comune di CREMA. Esonero le autorità scolastiche da ogni responsabilità per eventuali incidenti che possano occorrere a persone o a cose durante l effettuazione delle stesse attività. Crema, Firma di chi esercita la patria potestà Informazioni sull alunno/a Alunno/a in affido ai servizi sociali SI NO Alunno/a con disabilità SI NO Alunno/a con DSA SI NO ( IN CASO AFFERMATIVO CONSEGNARE IN SEGRETERIA DOCUMENTAZIONE E/O CERTIFICAZIONE ) Crema, li / /20 Firma del genitore/tutore 7
PATTO EDUCATIVO DI CORRESPONSABILITA Il genitore/affidatario, sottoscrivendo l istanza d iscrizione, assume impegno: - ad osservare le disposizioni contenute nel presente patto di corresponsabilità e nelle carte richiamate; - a sollecitarne l osservanza da parte dell alunno/studente. Il dirigente scolastico, in quanto legale rappresentante dell istituzione scolastica e responsabile gestionale assume impegno affinché i diritti degli studenti e dei genitori richiamati nel presente patto siano pienamente garantiti. Il genitore/affidatario, nel sottoscrivere il presente patto è consapevole che: - le infrazioni disciplinari da parte dell alunno/studente possono dar luogo a sanzioni disciplinari; - nell eventualità di danneggiamenti o lesioni a persone la sanzione è ispirata al principio della riparazione del danno (art. 4, comma 5 del DPR 249/1998, come modificato dal DPR 235/2007); - il regolamento d istituto disciplina le modalità d irrogazione delle sanzioni disciplinari e d impugnazione. In caso di parziale o totale inosservanza dei diritti-doveri previsti o implicati nel presente patto si attua la procedura di composizione obbligatoria; la procedura di composizione obbligatoria comprende: - segnalazione di inadempienza, tramite avviso, se prodotta dalla scuola, reclamo se prodotta dallo studente o dal genitore/affidatario; tanto gli avvisi che i reclami possono essere prodotti in forma orale che scritta. - accertamento; una volta prodotto l avviso, ovvero il reclamo, ove la fattispecie segnalata non risulti di immediata evidenza, il ricevente è obbligato a esperire ogni necessario accertamento o verifica circa le circostanze segnalate; - ripristino; sulla base degli accertamenti il ricevente, in caso di riscontro positivo, è obbligato ad intraprendere ogni opportuna iniziativa volta ad eliminare o ridurre la situazione di inadempienza e le eventuali conseguenze; - informazione; il ricevente è obbligato ad informare l emittente tanto sugli esiti degli accertamenti che sulle eventuali misure di ripristino adottate. Il Dirigente Scolastico Il genitore/affidatario Parte riservata alla segreteria DOCUMENTI ALLEGATI Ricevuta del versamento di sul C/C n 1016 Ricevuta del versamento di sul C/C n 11781267 UNA fotografia formato tessera Certificato sostitutivo di diploma di 3ª Media (se non disponibile il diploma originale) (Tasse governative Roma) (IPIA ALA PONZONE CIMINO)) Diploma originale di 3ª Media (da consegnare quando rilasciato dalla scuola media di provenienza). Data di consegna Firma addetto Nulla osta Permesso di soggiorno (Solo per allievi stranieri provenienti da paesi non CEE) Consegnato il Controllato da il Firma Note: Confermata la richiesta di iscrizione il Firma 8