Servizi sanitari per un utenza multiculturale e prevenzione dell HIV/IST Manuale per gli operatori e pianificatori nel settore socio-sanitario

Tra il 2002 e il 2004, è stato portato avanti un progetto di ricerca finanziato dalla Commissione Europea per verificare se gli immigrati avessero un accesso adeguato ai servizi sanitari e alle relative informazioni sulla salute, in particolare per quanto riguardava la prevenzione dell HIV/AIDS. Il progetto è stato condotto in cinque paesi dell Unione europea: Austria, Germania, Grecia, Italia e Spagna. Vi hanno partecipato più di 1.660 immigrati (con e senza uno status legale, fra cui 250 prostitute) provenienti da 7 macroaree dei paesi di origine e 80 operatori socio-sanitari. La ricerca, basata su tecniche quantitative (campionamento stratificato non rappresentativo) e qualitativa, costituisce il punto centrale di questo manuale. L 80% degli immigrati ha dichiarato di godere di buona salute, ma il 34% di coloro che si trovavano nel paese ospitante da più di 5 anni ha affermato che la loro salute era peggiorata. Il 63% degli immigrati in generale aveva un qualche tipo di copertura sanitaria, rispetto 43% delle prostitute. Il 69% si è dichiarato soddisfatto dell esperienza avuta con i servizi sanitari, ma il 40% ha dichiarato di aver avuto problemi di comunicazione. Solo il 50% era abbastanza sicuro di cosa fossero l HIV e l AIDS e solo il 40% sapeva di avere diritto a un test dell HIV gratuito ed anonimo. Il 57% non era sicuro o non credeva che i risultati del test dell HIV rimanessero riservati. Solo il 58% delle prostitute ha dichiarato di essersi sottoposta al test dell HIV, solo il 54% ha dichiarato di usare sempre il preservativo durante i rapporti sessuali con i clienti e il 68% ha spiegato che il motivo per cui accettava di avere rapporti sessuali non protetti era dovuto al fatto che i clienti pagavano di più. Gli immigrati senza uno status legale conoscevano e usavano meno sistematicamente servizi sanitari rispetto agli immigrati regolari, anche in quei paesi dove avevano accesso ad altri servizi oltre ai pronto soccorsi. Questo è dovuto alla grande paura di perdere l anonimato e di essere espulsi. In tutte le comunità di immigrati, l argomento dell HIV/AIDS fa sorgere la paura della stigmatizzazione e della discriminazione. Sulla base di queste cifre e di un gran numero di suggerimenti, sia da parte degli immigrati che degli operatori sanitari, gli autori di questo manuale presentano una serie di proposte, rivolte soprattutto agli operatori sanitari, dirigenti e amministratori a livello locale, su come rendere i servizi sanitari migrant-friendly, ossia adatti a un utenza multiculturale. In Europa si sta già facendo un gran lavoro per migliorare l accesso degli immigrati all assistenza sanitaria e alle informazioni sulla prevenzione. Nel manuale si trovano esempi di buona pratica rilevati soprattutto nei cinque paesi che hanno partecipato al progetto. Vengono altresì riportati gli indirizzi degli organizzazioni che vi hanno partecipato e ulteriori fonti bibliografiche. Il tema principale che emerge osservando le aree principali del riorientamento dei servizi, dello status legale, della competenza culturale, delle strategie di informazione e di come raggiungere i gruppi vulnerabili, è il bisogno di lavorare più a contatto con le comunità di immigrati e non solo per loro. Nel tempo tutto ciò faciliterà l integrazione degli immigrati nelle nostre società e abbatterà la paura della stigmatizzazione e della discriminazione, soprattutto nel caso dell HIV/AIDS. European Center for Social Welfare and policy I.O.M. K.E.E.L. E.A.S.P. S.P.I. - Berlin C.R.R.P.S. Servizi sanitari per un utenza multiculturale e prevenzione dell HIV/IST Manuale per gli operatori e pianificatori nel settore socio-sanitario

Servizi sanitari per un utenza multiculturale e prevenzione dell HIV/IST Manuale per gli operatori e pianificatori nel settore sociosanitario A cura di Jane Hughes e Jean-Pierre Foschia

La versione del Manuale, in inglese, tedesco, greco, italiano e spagnolo, si può scaricare dal sito del Centro Regionale di Riferimento per la Promozione della Salute (CRRPS): http://www.crrps.org Si autorizza la riproduzione del manuale purché ne venga citata la fonte. Si consiglia di adottare la seguente citazione: Servizi sanitari per un utenza multiculturale e prevenzione dell HIV e IST: manuale per gli operatori e pianificatori nel settore sociosanitario, a cura di Jane Hughes e Jean-Pierre Foschia, pubblicato dal Centro Regionale di Riferimento per la Promozione della Salute, Verona, Italia, con il contributo finanziario della Commissione Europea (novembre 2004). Stampato da Cierre Grafica, Verona novembre 2004 www.cierrenet.it Copertina realizzata con materiali prodotti da: Associazione ALA e ASL Milano; Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung, Germania; Consultorio ULSS 20 Verona; Fundación Progreso y Salud e Consejería de Salud, Andalucía; OIM e Cooperazione Italiana; KEEL e Ministero della Sanità, Grecia; Ministero della Salute Italiana e ANLAIDS Onlus Veneto. 2004 Regione del Veneto

INDICE PREFAZIONE ALLA PRIMA EDIZIONE RINGRAZIAMENTI ABBREVIAZIONI E ACRONIMI INTRODUZIONE BACKGROUND: IMMIGRAZIONE ED HIV NELL EUROPA OCCIDENTALE... 1 EVOLUZIONE E OBIETTIVI DEL MANUALE... 2 CONTENUTI DEL MANUALE... 3 CONSIDERAZIONE FINALE... 5 1. VERSO L INTEGRAZIONE MULTICULTURALE NEI SERVIZI SANITARI... 7 1.1 INTRODUZIONE... 7 1.2 LA LOGICA ALLA BASE DEL RIORIENTAMENTO... 8 1.3 OSTACOLI CHE LIMITANO L ACCESSO ALL ASSISTENZA SANITARIA... 9 1.4 SERVIZI ADATTABILI... 11 1.5 SERVIZI ACCESSIBILI... 19 1.6 SERVIZI BASATI SULLA COMPETENZA INTERCULTURALE... 24 1.7 CONCLUSIONI... 25 1.8 ALTRE FONTI... 26 2. STATUS LEGALE E DIRITTO ALLA SALUTE...29 2.1 INTRODUZIONE... 29 2.2 IL CONTESTO INTERNAZIONALE SULL ACCESSO ALL ASSISTENZA SANITARIA PER TUTTI... 30 2.3 LEGGI NAZIONALI SULL ACCESSO ALL ASSISTENZA SANITARIA DA PARTE DEGLI IMMIGRATI IRREGOLARI. 33 2.4 LA MANCANZA DELLO STATUS LEGALE E LE CONSEGUENZE SULLA SALUTE... 39 2.5 CONCLUSIONI E PROPOSTE... 41 2.6 ALTRE FONTI... 42 3. COMPETENZA INTERCULTURALE NELL EROGAZIONE DEI SERVIZI...45 3.1 INTRODUZIONE... 45 3.2 LE BARRIERE LINGUISTICHE E CULTURALI ALLA SALUTE... 46 3.3 LA COMPETENZA INTERCULTURALE NELL EROGAZIONE DEL SERVIZIO... 47 3.3.1 Istruzione e formazione del personale... 48 3.3.2 Servizi di interpretazione e traduzione... 50 3.3.3 Modelli di interazione medico-paziente e di terapia... 53 3.3.4 Partecipazione della comunità e mediazione culturale... 54 3.4 ALTRE FONTI... 58 4. STRATEGIE DI INFORMAZIONE RIVOLTE AGLI IMMIGRATI...61 4.1 INTRODUZIONE... 61 4.2 I RISULTATI DELLA RICERCA... 62 4.3 STRATEGIE DI INFORMAZIONE... 65 4.4 EDUCAZIONE FRA PARI... 69 4.5 LAVORO DI RETE NELL E COMUNITA E POLITICHE DI SOSTEGNO(ADVOCACY)... 70

4.6 CONCLUSIONI E PROPOSTE... 72 4.7 ALTRE FONTI... 73 5. LAVORARE CON GLI IMMIGRATI IN SITUAZIONI DI VUNERABILITÀ...75 5.1 INTRODUZIONE... 75 5.2 STRATEGIE PER LAVORARE CON GLI IMMIGRATI IN SITUAZIONI DI VULNERABILITÀ... 76 5.2.1 Prostitute immigrate... 77 5.2.2 Richiedenti asilo... 82 5.2.3 Immigrati sieropositivi e malati di AIDS... 85 5.3 SINTESI DELLE PRINCIPALI CONCLUSIONI... 88 5.4 ALTRE FONTI... 89 SOMMARIO...93 APPENDICI...97 APPENDICE 1...98 A.1.1 SINTESI DELLA METODOLOGIA DEL PROGETTO... 98 A.1.2 SINTESI DEI RISULTATI TRANSNAZIONALI DELLA RICERCA QUANTITATIVA... 99 A.1.3 SINTESI DELLE PRINCIPALI PROPOSTE EMERSE DALLA RICERCA QUALITATIVA...102 A.1.4 AUSTRIA...105 A.1.5 GERMANIA...108 A.1.6 GRECIA...111 A.1.7 ITALIA...113 A.1.8 SPAGNA...116 APPENDICE 2... 119 A.2 CAMPIONE DI UNO STRUMENTO DI AUTOVALUTAZIONE DELLA PROPRIA COMPETENZA CULTURALE...119 APPENDICE 3... 122 A.3.1 NOZIONI DI BASE SULL HIV/AIDS...122 A.3.2 STATISTICHE E CARATTERISTICHE REGIONALI DELL HIV/AIDS (2002-2004)...124 APPENDICE 4... 126 GLOSSARIO DEI TERMINI E PAROLE CHIAVE...126 APPENDICE 5... 131 ORGANIZZAZIONI CHE HANNO PARTECIPATO AL PROGETTO...131

È per me un piacere presentare questo testo, frutto del lavoro e dell impegno di vari team di esperti provenienti da Italia, Austria, Germania, Grecia e Spagna. Si tratta di un esperienza che per noi rappresenta l inizio di un processo volto al miglioramento dei servizi e delle prestazioni che i vari sistemi socio-sanitari forniscono a tutta la popolazione, inclusa quella migrante. Questo manuale rappresenta a mio avviso un interessante esempio di collaborazione tra diversi paesi e istituzioni, che seppur nelle rispettive specificità socio culturali e legislative, hanno lavorato insieme per dare risposte alle sfide sempre più complesse dell integrazione tra diverse culture. L approccio di questo lavoro è basato sull esperienza diretta dei servizi e delle comunità migranti, cercando di identificare esempi di buone pratiche organizzative nei vari paesi che possono rivelarsi utili anche per gli altri, nell ottica di un mutuo scambio e beneficio. Avere servizi socio-sanitari in grado di rispondere alle diversità socio-culturali costituisce un valore aggiunto indubitabile, visto che già oggi i cittadini europei possono ricorrere a servizi socio-sanitari nei vari paesi dell Europa. Quello che va sottolineato è che la coesione sociale e l integrazione si realizzano attraverso il rispetto delle tradizioni e dei valori condivisi nelle società ospitanti. Da questo può nascere l autentico rispetto reciproco, chiave per la convivenza e per lo sviluppo sociale ed economico futuro. IL PRESIDENTE DELLA REGIONE DEL VENETO On. Dott. GIANCARLO GALAN Venezia, novembre 2004

PREFAZIONE ALLA PRIMA EDIZIONE Questo manuale è rivolto agli operatori sociali e sanitari che operano a livello locale, ai dirigenti e a coloro che prendono le decisioni politiche nell ambito sanitario. È tuttavia auspicabile che altri gruppi possano riscontrane l utilità, in particolare le associazioni degli immigrati e le organizzazioni auto-gestite da immigrati. Il manuale si basa sulle esigenze e sui suggerimenti dati dagli immigrati e dagli operatori sanitari che hanno partecipato al progetto di ricerca (2002 2004), durato due anni, sull accesso ai servizi sanitari e sulla prevenzione dell HIV nelle comunità di immigrati in cinque paesi europei: Austria, Germania, Grecia, Italia e Spagna. Il manuale ha lo scopo di fornire delle informazioni base e dare dei consigli utili sui servizi sanitari per un utenza multiculturale ( migrant-friendly ) con particolare attenzione ai servizi di prevenzione dell HIV/AIDS e delle infezioni sessualmente trasmesse. Non pretende di offrire soluzioni semplicistiche a problematiche complesse: non esiste un modello assoluto adatto a tutte le realtà. Il manuale cerca piuttosto di evidenziare i valori essenziali e gli standard di qualità comuni che potrebbero essere adattati ed allargati ad altri ambiti dell assistenza sanitaria in Europa. Il manuale è scritto in uno stile semplice, immediato e non prescrittivo. Fa riferimento ai problemi emersi durante il progetto di ricerca e delle soluzioni proposte. È stato arricchito con esempi di buona pratica ed esperienze vissute soprattutto nei 5 paesi partner ed integrato da una bibliografia ragionata, da link a siti Internet e da altri indirizzi utili. Gli stessi autori sono operatori sanitari, fra i quali troviamo psicologi, sociologi, medici, assistenti sociali e antropologi. Più di ogni altra cosa, il Manuale vuol essere un tentativo di tradurre nella pratica quanto emerge dalla ricerca. Pertanto non dovrebbe considerarsi un prodotto finale, ma piuttosto l input iniziale di un processo di ricerca a carattere partecipativo. Sarà distribuito tra gli operatori socio-sanitari, le associazioni di immigrati ed altri gruppi interessati nei cinque paesi che hanno partecipato al progetto, così come in altri paesi. Al momento lo scopo è quello di ottenere un feedback più ampio e maggiori approfondimenti su queste problematiche e documentare altri esempi utili di ciò che si è riuscito a fare, ma anche di quello che non ha funzionato così bene in un terreno molto difficile. Speriamo che il Manuale possa in futuro essere aggiornato e usato come guida nella progettazione ed implementazione di iniziative nel campo della promozione della salute e della prevenzione delle malattie nelle comunità di immigrati. Invitiamo i lettori a dare il loro contributo a quest iniziativa, inviando i loro commenti a una delle organizzazioni che hanno partecipato al progetto e che sono elencate nell Appendice 5. dott. Franco Toniolo Segreteria Sanità e Sociale Regione Veneto dott. Massimo Mirandola direttore del CRRPS

RINGRAZIAMENTI Questo Manuale è stato scritto da Jean-Pierre Foschia e Jane Hughes (CRRPS Verona), Nicola Oberzaucher (European Centre for Social Welfare, Vienna), Eleni Poulakida (KEEL, Athens) Ana Rivadeneyra e Joan Carles March (EASP, Granada), Samanta Sokolowski e Elfriede Steffan (SPI research, Berlin), con la collaborazione di Tzvetina Arsova- Netzelmann (SPI-Research), George Nikolopoulos (KEEL) e Laura di Pasquale (IOM Roma). Una prima revisione è stata redatta da Katinka de Vries consulente in materia di salute pubblica per l ONU. La responsabilità finale dei contenuti spetta agli autori e al Direttore del CRRPS, Massimo Mirandola. Il Manuale è stato curato da Jean-Pierre Foschia e Jane Hughes. Il layout è stato realizzato da Ruggero Ughetti. Il Manuale è stato tradotto dall originale inglese in tedesco da Rainer Sauter e Petra Kaiser, in greco da Eleni Poulakida, in italiano da Sabrina Cecconi e in spagnolo da Ana Rivadeneyra. Gli autori desiderano ringraziare tutti gli immigrati, gli intervistatori e gli operatori sociosanitari per aver fornito informazioni preziose per il progetto di ricerca: Immigrati dei paesi alle frontiere Est e Sud dell'unione europea: fattori di rischio per l HIV, condizione sociale e riorientamento dei servizi (2002-2004). Si ringrazia anche Eva Baldessari, Nadia Oprandi, Antonella Strino, Paolo Vareschi, Silvana Menichelli, Silvia Pedrotti (CRRPS) e Natale Losi (IOM Roma) per la loro collaborazione al progetto. Il progetto è stato finanziato con il contributo della Commissione Europea (DGV) e coordinato in collaborazione con la Regione Veneto, Italia: Luigi Bertinato e Francesco Ronfini, Ufficio Internazionale Salute e Affari Sociali della Regione Veneto e Gianlorenzo Martini, Direttore Ufficio di Bruxelles Regione Veneto. NOTA SULL USO DEGLI ESEMPI NEL TESTO La maggior parte degli esempi di buona pratica riflette l esperienza dei paesi che hanno partecipato al progetto di ricerca sopra citato. Questo non implica che la pratica in questi paesi sia necessariamente migliore di quella di altri paesi dell Unione Europea. I dati statistici si basano sui risultati quantitativi della ricerca emersi da un campione per quote non rappresentativo di immigrati regolari ed irregolari nei cinque paesi che hanno preso parte al progetto. Alcune citazioni che rispecchiano modelli di risposta comuni nei diversi paesi sono state estratte dalla ricerca qualitativa condotta nel settembre del 2004.

ABBREVIAZIONI E ACRONIMI Ue Unione europea HIV/AIDS Virus da immunodeficienza umana/sindrome da immunodeficienza acquisita IOM OMS PIL IST SSN UNAIDS Organizzazione Internazionale per le Migrazioni Organizzazione Mondiale della Sanità Prodotto interno lordo Infezioni sessualmente trasmesse Servizio Sanitario Nazionale Programma Congiunto delle Nazioni Unite per l Aids

INTRODUZIONE BACKGROUND: IMMIGRAZIONE ED HIV NELL EUROPA OCCIDENTALE Al momento si stima che circa 175 milioni di persone, ovvero l equivalente al 2,9% della popolazione mondiale, vivono fuori dal loro paese d origine per un periodo che può essere temporaneo o permanente. 1 La percentuale di immigrati, rispetto alla popolazione totale, nei cinque paesi che hanno partecipato al progetto di ricerca sul quale si basa questo Manuale (vedere paragrafi successivi), è la seguente: il 9% in Austria e Germania, il 10% in Grecia, 4,5% in Italia e il 5 % in Spagna 2 ed è aumentata rapidamente in tutti i paesi negli ultimi anni. 3 Nel 2003, l incidenza dell infezione da HIV nel mondo ammontava circa a 4,8 milioni contro una prevalenza di circa 37,8 milioni e 2,9 milioni di decessi per AIDS. 4 Più del 90% delle persone sieropositive o malate di AIDS vivono nei paesi in via di sviluppo. Nell Europa occidentale, il numero di decessi causati dall AIDS continua a diminuire (da 3.373 nel 2001 a 3.101 nel 2002). Questo è dovuto a un maggiore accesso alla terapia antiretrovirale che contribuisce ad allungare la vita di chi è malato. Tuttavia, dopo un calo durato parecchi anni, le percentuali di contagi da HIV stanno di nuovo aumentando nei paesi dell Europa occidentale. I due paesi dell Europa occidentale, fra quelli che partecipano al progetto, con la più alta percentuale di casi di AIDS sono l Italia e la Spagna, sebbene nessuno dei due abbia sistemi di rilevamento dei dati sull HIV a livello nazionale. I rapporti sessuali non protetti sono la principale via di trasmissione, come dimostrato da un aumento delle infezioni sessualmente trasmesse (IST). 5 I rapporti sessuali non protetti fra uomini giocano ancora un ruolo importante nella diffusione dell epidemia in Europa Occidentale. In diversi paesi si è riscontrato un aumento del 22% tra il 2001 e il 2002 e una prevalenza che si stima tra il 10% e il 20%. In Germania e Grecia i rapporti sessuali non protetti fra uomini costituiscono la maggior via di trasmissione. In Europa occidentale l uso di droga per via parenterale causa più del 10% di tutte le infezioni da HIV. Anche la trasmissione dell HIV tra eterosessuali ha subito un incidenza stimata del 122% tra il 1997 e il 2002 nei 12 paesi dell Europa occidentale. In diversi paesi, l aumento di questa via di trasmissione dipende soprattutto dalle persone che provengono da paesi dove l HIV è molto diffuso, soprattutto dai paesi della regione sub-sahariana. 6 È aumentato di 1 Rapporto mondiale sull immigrazione, Organizzazione Internazionale per le Migrazioni (IOM), 2003. 2 Statistiche sulla popolazione Eurostat 2004 http://epp.eurostat.cec.eu.int/cache/ity_offpub/ks-bp-04-001/en/ks-bp-04-001-en.pdf 3 Rapporti nazionali per il progetto di ricerca, gennaio 2003. 4 Il informazioni contenute in questa parte sono tratte da UNAIDS 2004 Report on the Global AIDS Epidemic and UNAIDS Questions and Answers, Section II Basic Facts about the AIDS epidemic and its impact, November 2004. 5 Le infezioni sessualmente trasmesse (IST) stanno aumentando rapidamente perché sono molto più contagiose dell HIV. Bisogna informare meglio la gente, soprattutto perché l uso del preservativo non è sufficiente a garantire la protezione contro alcune infezioni sessualmente trasmesse. Uno dei risultati più preoccupanti emersi dalla ricerca è stata la scarsa conoscenza sulle infezioni sessualmente trasmesse (vedere il rapporto statistico transnazionale, 2004). 6 Nei cinque paesi che hanno partecipato al progetto di ricerca ci sono pochi dati a disposizione sull incidenza dell HIV nelle comunità di immigrati in confronto ai dati riportati per la popolazione totale. In Germania si è 1

molto il numero di immigrati provenienti dall Europa dell Est, dove l epidemia di AIDS ha assunto proporzioni drammatiche: circa 1,3 milioni di persone sono risultate sieropositive o malate di AIDS alla fine del 2003. La principale via di trasmissione in quella zona è tra tossicodipendenti che fanno uso di droga per via parenterale, soprattutto fra i giovani sotto i 30 anni. Dai dati è emerso che più dell 80% delle persone che vivono con l HIV/AIDS in quell area hanno meno di 30 anni, rispetto al 30% nel resto d Europa. EVOLUZIONE E OBIETTIVI DEL MANUALE Nel 2002, la Commissione Europea (Commissione europea DG Salute e tutela del consumatore Direttorato G Salute pubblica) ha finanziato un progetto di ricerca della durata di due anni in cinque stati membri dell Unione europea: Austria, Germania, Grecia, Italia e Spagna. 7 Lo scopo generale era di analizzare le barriere che limitano l accesso ai servizi sanitari agli immigrati, compresa la prevenzione dell HIV e delle IST. I principali obiettivi del progetto sono stati: analizzare le barriere all accesso degli immigrati ai servizi sanitari tenendo conto in particolare del loro status legale; individuare le difficoltà e le carenze nella prestazione dei servizi, tenendo conto sia del punto di vista dei rappresentanti degli immigrati che di quello degli operatori socio-sanitari; definire e pilotare una serie di proposte basate sui risultati della ricerca e sugli esempi di buona pratica e pubblicarle sotto forma di manuale. La ricerca si avvale del metodo qualitativo e quantitativo, oltre che della letteratura esistente sull argomento. 8 300 immigrati appartenenti alle tre o quattro principali comunità di ciascuno dei paesi che hanno partecipato al progetto, hanno risposto a un questionario standard sui motivi che li hanno spinti ad emigrare, sulla loro situazione sociale, sulla conoscenza ed esperienza diretta dei servizi socio-sanitari del paese ospitante, e sulla conoscenza, sulle opinioni e sui comportamenti associati all HIV/AIDS e alle IST. Fra gli intervistati di ciascun paese, circa 50 erano prostitute. Dal momento che non è stato possibile avere un campione rappresentativo, gli immigrati (ad eccezione delle prostitute) sono stati scelti per quote in base al loro status legale, paese d origine, sesso ed età. I risultati della ricerca sono stati esaminati a livello nazionale e messi a confronto fra i diversi paesi. Le principali problematiche emerse hanno costituito la base della ricerca qualitativa condotta, nel corso di focus group con rappresentanti delle comunità di immigrati e di workshop o interviste in profondità con i rappresentanti dei servizi sociosanitari. In generale, la nostra ricerca ha dimostrato che c è poca differenza in termini di conoscenza e comportamento relativi all HIV/AIDS tra gli immigrati (regolari o irregolari) e la popolazione ospitante, e in alcuni casi la conoscenza è addirittura più elevata fra gli immigrati. 9 La soddisfazione nei confronti dei servizi varia in genere da media a elevata, e stimato che circa il 30-40% dei nuovi casi di HIV sono da attribuirsi alla popolazione non tedesca (Rapporto nazionale sulla Germania per il progetto di ricerca, SPI-Research, 2003). 7 Il progetto di ricerca rientra nelle attività di lotta all AIDS e ad altre malattie trasmissibili nell ambito del Programma di Salute Pubblica della Commissione Europea. 8 Nell Appendice 1 si trova una sintesi della metodologia di ricerca e dei principali risultati della ricerca qualitativa e quantitativa per ciascun paese. Lo strumento usato nella ricerca e la versione completa dei rapporti nazionali di ciascun paese si possono trovare sui siti Internet dei partner, elencati nell Appendice 5. 9 Un eccezione può essere rappresentata dalla Germania, dove la conoscenza dell HIV/AIDS da parte della popolazione tedesca è così elevata (99%) che fa risultare praticamente nulla la conoscenza relativamente buona 2

il problema delle lunghe code d attesa (riportato dal 30,6% di coloro che avevano riferito di aver avuto quel problema) è senz altro simile alle lamentele dei cittadini del paese ospitante. Le principali differenze si sono riscontrate, come è stato confermato da numerosi altri studi sull argomento, nella mancanza di informazione, nei problemi di comunicazione con il personale e, in particolare rispetto all HIV/AIDS, in una paura dominante di discriminazione e stigmatizzazione. In risposta a queste problematiche, ci è sembrato importante affrontare il tema della prevenzione dell HIV/AIDS nelle comunità di immigrati sottolineando il ruolo chiave del settore sanitario nelle iniziative multisettoriali volte a integrare le comunità di immigrati nelle società europee. 10 A questo scopo, il manuale propone che vi sia un approccio alla prevenzione dell HIV/AIDS secondo un ottica di mainstreaming che faciliti l accesso dei gruppi di immigrati ai servizi sanitari esistenti. Questo approccio deve essere bilanciato da una discriminazione positiva che strategie pragmatiche ed umanitarie per rispondere ai bisogni di assistenza sociale e sanitaria specifici delle fasce particolarmente deboli della popolazione immigrata. Fra queste fasce potremmo trovare gli immigrati che sono appena arrivati, quelli senza status legale (immigrati irregolari), coloro che si prostituiscono (donne e uomini), coloro che chiedono asilo e i tossicodipendenti che fanno uso di droga per via parenterale, quest ultimi soprattutto fra i giovani. CONTENUTI DEL MANUALE I capitoli sono stati strutturati per rispondere alle seguenti cinque maggiori sfide: riorientamento dei servizi status legale e accesso all assistenza sanitaria prestazioni personalizzate nel rispetto e nella comprensione delle specificità culturali strategie informative e di rete strategie di intervento a favore delle fasce particolarmente deboli. Il Capitolo 1 propone 12 modi per rendere i servizi sanitari migrant-friendly ovvero facilmente accessibili, adattabili e sensibili alle diverse culture. Alcuni dei temi chiave sottolineati in questo capitolo saranno approfonditi nei capitoli successivi. Il Capitolo 2 analizza le conseguenze che ha lo status legale sull accesso all assistenza sanitaria e sui comportamenti collegati alla salute, rispetto alle proposte di legge a livello internazionale da un lato e rispetto alle leggi, politiche e prassi dei cinque paesi che partecipano al progetto dall altro. Il Capitolo 3 analizza il concetto di competenza interculturale delle organizzazioni che si occupano di assistenza sanitaria e dei loro operatori. Il capitolo esamina quattro principali della popolazione immigrata. Tuttavia, la conoscenza delle IST fra gli immigrati, in particolare fra le donne, è più elevata rispetto a quella dei cittadini tedeschi. 10 Il periodo in cui sono stati pubblicati i dati è significativo. Nel corso del progetto, l Unione europea è passata da 15 a 25 stati membri. Questo significa che i paesi del sud e dell est sui quali abbiamo concentrato la nostra ricerca non sono più gli stessi e che i paesi da cui un tempo si emigrava stanno ora trasformandosi in destinazioni dell immigrazione. 3

aree di intervento: istruzione e formazione del personale; servizi di interpretazione e traduzione; modelli di interazione medico-paziente e di terapia; partecipazione della comunità e mediazione culturale. Il Capitolo 4 analizza il modo in cui fornire informazioni adeguate agli immigrati sull HIV/AIDS e le IST. Analizza i canali di informazione preferiti dai gruppi di immigrati, le campagne di informazione più o meno riuscite, l uso dell educazione fra pari e, soprattutto, come coinvolgere attivamente le comunità di immigrati nella promozione della loro salute. Il Capitolo 5 si concentra sui tipi di prestazione attiva dei servizi, soprattutto sul lavoro di strada, efficace nel rispondere ai bisogni di fasce particolarmente deboli, fra cui gli immigrati che vivono con l HIV/AIDS, le prostitute e i richiedenti asilo. Il Manuale si chiude con una Sintesi delle principali conclusioni e proposte strategiche da applicare in interventi futuri Ciascun capitolo contiene esempi di buona pratica presi dai paesi che hanno partecipato al progetto, citazioni a supporto della ricerca qualitativa e una sezione bibliografica con riferimenti utili in inglese, tedesco, italiano e spagnolo, oltre a indirizzi di siti Internet e di altre organizzazioni del settore. Le Appendici contengono le sintesi dei risultati e la metodologia del progetto di ricerca, nozioni di base sull HIV/AIDS e sulle IST, un campione dello strumento di autovalutazione per il personale amministrativo e gli operatori socio-sanitari e un breve profilo delle organizzazioni che hanno contribuito a questa pubblicazione. Desideriamo sottolineare che questo Manuale non ha la pretesa di essere una pubblicazione esauriente e perfetta di quello che si deve o non si deve fare nell ambito dell assistenza socio-sanitaria agli immigrati. Non esiste un unico approccio corretto o una soluzione immediata in questo campo caratterizzato da costanti mutamenti e trasformazioni. Oltre ai cambiamenti nel contesto politico e legislativo del paese ospitante si deve tener conto dei seguenti aspetti: i cambiamenti repentini che avvengono nei paesi d origine degli immigrati; il background culturale della comunità di immigrati; l esperienza e la storia personale di ciascun immigrato; i cambiamenti comportamentali spesso dovuti alle nuove e dure condizioni di vita; il livello di adattamento e le risorse personali di ognuno; l esistenza di una rete all interno della comunità ed iniziative di inserimento nel paese ospitante; intenzioni future: alcuni immigrati hanno l intenzione di mettere radici, altri di ritornare al loro paese d origine e altri ancora non hanno idea di cosa accadrà loro in futuro. Tutti questi elementi rivestono un importanza chiave in questo panorama. Da parte nostra abbiamo deliberatamente cercato di evitare un approccio prescrittivo. Speriamo che questa prima edizione del manuale sia pratica da usare possa servire come fonte di ispirazione per i servizi e gli operatori che spesso lavorano con pochi mezzi finanziari e tempo a disposizione e a volte si trovano ad affrontare situazioni umane stressanti nel corso del loro lavoro di routine. Ci auguriamo anche che questo manuale possa contribuire a gettare le basi per un coinvolgimento più attivo degli immigrati e delle loro comunità nelle decisioni che riguardano la loro salute. 4

CONSIDERAZIONE FINALE I servizi e gli operatori sanitari del paese ospitante, anche quelli che operano nelle comunità più piccole e isolate, dovrebbero sapere che non sono da soli, ma che sono parte di un processo continuo volto alla prevenzione e all assistenza. Idealmente, questo dovrebbe cominciare dal paese d origine, passare per i paesi di transito fino a raggiungere il paese ospitante. Questo dovrebbe interessare soprattutto i servizi che si occupano di malattie infettive come l HIV/AIDS, le IST e la tubercolosi. Alcune strutture sanitarie hanno già dei contatti diretti bilaterali con le autorità sanitarie, le ambasciate e le ONG nei paesi d origine e di transito per scambiarsi informazioni, progettare campagne di informazione e fornire assistenza sanitaria personalizzata alle persone in stato di bisogno che fanno rientro nei loro paesi d origine. Questi contatti potrebbero essere promossi dalle organizzazioni internazionali e regionali come l Organizzazione Mondiale della Sanità, la Croce Rossa Internazionale e l Organizzazione Internazionale per l'immigrazione. Un medico di base spagnolo, intervistato nell ambito del nostro progetto di ricerca, ha affermato: Dobbiamo far confluire i nostri sforzi per migliorare la situazione nei paesi d origine e creare sistemi sanitari migliori. Questo richiede lo sviluppo di programmi di collaborazione allargati ad agenzie a livello nazionale ed europeo. 11 L OMS ha sottolineato il fenomeno della fuga dei cervelli, vale a dire operatori sanitari qualificati provenienti dai paesi in via di sviluppo che cercano lavoro nell Unione europea, causando profonde conseguenze sulla salute dei loro connazionali rimasti nel paese d origine. 12 Le iniziative adottate per rispondere ai bisogni di pochi che ce la fanno a raggiungere il nostro continente dovrebbero essere trasferite nel resto del mondo dove vivono milioni di persone in situazioni di disperato bisogno: è questa oggi la vera sfida che le politiche sull immigrazione e sulla salute si trovano ad affrontare a livello mondiale. 13 11 Rapporto sul workshop con gli operatori sanitari, Granada, settembre 2004. 12 International Health, Migration and Human Rights, WHO Health and Human Rights Publication series, Issue No. 4, December 2003. 13 Nessuno dei paesi partecipanti al progetto rispetta la raccomandazione dell ONU nei confronti dei paesi sviluppati di devolvere lo 0,70 % del prodotto interno lordo alla cooperazione allo sviluppo: Austria 0,25%, Germania 0,28%, Greece 0,21% Italia 0,17% e Spagna 0,25% (la percentuale più bassa nei paesi occidentali industrializzati è quella degli Stati Uniti, dello 0,14%, e la più alta è quella della Norvegia dello 0,92%). 5

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1 VERSO L INTEGRAZIONE MULTICULTURALE NEI SERVIZI SANITARI 1.1 INTRODUZIONE Al giorno d oggi i paesi europei stanno cercano di adattare i modelli esistenti di servizi sanitari per rispondere alle sfide della globalizzazione della salute con efficacia e con spirito umanitario. Non solo cresce il numero di immigrati nei nostri paesi, così come la varietà dei paesi di origine dai quali provengono, ma anche i bisogni sanitari delle popolazioni stanno diventando più svariati e complessi. Per far sì che gli interventi per la prevenzione dell HIV/AIDS e delle IST nelle popolazioni immigrate risultino efficaci, devono essere applicati in un contesto di strategie migrant friendly, ovvero tenendo conto di un utenza multiculturale. All inizio di questo capitolo si esamina la logica che sta alla base della strategia di orientamento dei servizi sanitari rivolti agli immigrati. Si spiega quali sono alcuni degli ostacoli, individuati dagli immigrati, che limitano l accesso all assistenza sanitaria, ivi compresa l inadeguatezza della prevenzione dell HIV/AIDS e delle infezioni sessualmente trasmesse. Quindi si propongono 12 aree chiave per promuovere l integrazione multiculturale nei servizi e garantire che siano adattabili, accessibili e competenti sul piano culturale. Queste aree sono presentate come elementi di base di un approccio migrant friendly che si potrebbe adattare e applicare ad altri ambiti sanitari. I. Adattabili agli immigrati: Rinforzare l assistenza sanitaria di base Approccio integrato multidisciplinare e multisettoriale Reti informali di sostegno e partecipazione della comunità Raccolta dati, stima dei bisogni, monitoraggio e valutazione II. Accessibili agli immigrati: Ambiente politico e normativo favorevole Accoglienza centrata sulla persona Orari di apertura flessibili Informazioni e strategia comunicativa Servizi su misura per le fasce più deboli 7

III. Competenti a livello interculturale: Selezione del personale Formazione del personale Uso della mediazione linguistica e culturale 1.2 LA LOGICA ALLA BASE DEL RIORIENTAMENTO In Europa, le normative e le prassi che stabiliscono chi ha diritto all accesso all assistenza sanitaria variano di molto, soprattutto per quanto riguarda gli immigrati senza documenti validi [vedere Capitolo 2]. Allo stesso modo variano i modelli di assistenza sanitaria, le forme di contribuzione del cittadino alla spesa sanitaria, la relazione tra pubblico e privato, le definizioni di livelli essenziali di assistenza e le soluzioni adottate rispetto all opzione di introdurre prestazioni e servizi riservati agli immigrati da una parte e la consapevolezza dell effetto ghettizzante di simili misure dall altra. Nonostante le differenze di prassi tra i vari paesi per quanto riguarda l assistenza sanitaria alle comunità di immigrati, che dipendono anche dai sistemi sanitari, dall impegno politico, dalle riforme dei modelli normativi dei servizi e dai mutamenti dei flussi migratori delle popolazioni target, i servizi e gli operatori sanitari si trovano ad affrontare delle sfide comuni. C è la spinta per andare oltre una risposta di emergenza verso un integrazione più pro-attiva e generale volta a promuovere il benessere sociale, mentale e fisico degli immigrati. È in corso un dibattito su come promuovere l equità e il diritto degli immigrati alla salute, rispettando i loro bisogni e tutelando la loro diversità. Facendo riferimento a uno degli argomenti su cui si concentra questo manuale, possiamo affermare che la battaglia contro l HIV/AIDS non è ancora vinta. Al contrario, assistiamo all esplosione dell epidemia nell Europa dell Est oltre che all insorgenza di nuovi casi nell Europa occidentale [vedere Introduzione]. Gli immigrati sono per definizione una popolazione eterogenea e continuamente mutevole e pertanto è importante evitare le generalizzazioni. Tuttavia, la nostra ricerca dimostra che molti ostacoli e opportunità sono comuni sia per gli immigrati che per gli operatori sanitari [vedere Appendice 1, Sintesi della ricerca qualitativa transnazionale]. In qualsiasi processo di integrazione multiculturale nei servizi sanitari esistenti è consigliabile partire da iniziative adottate in precedenza per promuovere la salute delle rispettive popolazioni nazionali, rispondendo, tra l altro, alle proposte strategiche per la promozione della salute dell Organizzazione Mondiale della Sanità e a quelle contenute nella Carta di Ottawa. La Carta di Ottawa del 1986 vuole garantire agli individui e alle comunità di poter raggiungere appieno il loro potenziale di salute ed essere in grado di controllare i fattori che determinano il loro stato di salute. Il settore sanitario è chiamato a sostenere la causa della salute, mettere in grado e mediare allo scopo di: costruire una politica pubblica per la salute; creare ambienti favorevoli; dare forza all azione della comunità; sviluppare le abilità personali; riorientare i servizi sanitari (vedere riquadro in basso). 8

Riorientare i servizi sanitari La responsabilità della promozione della salute nei servizi sanitari è condivisa dai singoli, dai gruppi della comunità, dagli operatori sanitari, dalle istituzioni che garantiscono il servizio sanitario e dai governi. Essi devono lavorare insieme per un sistema di assistenza sanitaria che contribuisca alla ricerca della salute. Il settore sanitario deve muoversi sempre di più in direzione della promozione della salute, al di là della sua responsabilità di garantire servizi medici e terapeutici. I servizi sanitari hanno bisogno di un mandato più ampio che sia sensibile e rispettoso dei bisogni culturali. Questo mandato dovrebbe sostenere i bisogni degli individui e delle comunità di una vita più sana e stabilire collegamenti tra il settore sanitario e le più ampie componenti sociali, politiche, economiche e dell ambiente fisico. Il riorientamento dei servizi sanitari richiede anche una maggior attenzione alla ricerca sanitaria come pure ai cambiamenti nell'insegnamento e nella formazione professionale. Tutto ciò deve portare a una modifica dell atteggiamento e dell organizzazione dei servizi sanitari, che devono ricalibrare la loro attenzione sui bisogni generali dell individuo visto nella sua interezza. OMS Carta di Ottawa Charter sulla Promozione della Salute, 1986 In un momento di tagli alle spese nei servizi pubblici di alcuni paesi europei, è importante ricordare che il riorientamento non ha bisogno di sostenere ulteriori spese nel settore sanitario, ma alla lunga potrebbe persino portare a un risparmio. Gli operatori sanitari in Spagna hanno sottolineato che in un contesto di risorse limitate, c è bisogno di ricavare il meglio dalle risorse disponibili all interno del sistema sanitario pubblico, come pure da quelle della comunità. Soprattutto, si sta dimostrando che le misure adottate per promuovere la salute della popolazione immigrata costituiscono un vantaggio anche per le fasce più deboli della popolazione ospitante, fra cui i senzatetto, gli anziani, i tossicodipendenti e i nomadi. 1 1.3 OSTACOLI CHE LIMITANO L ACCESSO ALL ASSISTENZA SANITARIA I risultati quantitativi del nostro progetto di ricerca a livello europeo hanno dimostrato che la maggior parte degli immigrati intervistati aveva usufruito dei servizi sanitari (pubblici, privati o ONG) 2, anche se non frequentemente, sin dall arrivo nel paese ospitante. Gli immigrati irregolari hanno usufruito meno dei servizi rispetto agli immigrati regolari. Lo scarso utilizzo può essere dovuto in parte al fenomeno degli Immigrati sani, visto che generalmente sono le persone più forti e in salute quelle che decidono di emigrare, e di conseguenza hanno di meno bisogno dei servizi sanitari. 3 La ricerca dimostra anche che la mancanza di informazione sul diritto all utilizzo dei servizi sanitari, assieme alla mancanza di informazioni pratiche su come utilizzarli, costituiscono una barriera importante che ne limita l accesso. La percentuale di immigrati che affermano di essere abbastanza o completamente soddisfatti dell esperienza che hanno avuto con i servizi sanitari varia dal 44,6% in Grecia 1 Alcuni servizi sanitari, come l Istituto San Gallicano di Roma, ha aperto le porte a tutti i gruppi svantaggiati e ha attivamente incoraggiato l interazione tra la popolazione ospitante e gli immigrati. Vedere Health Systems Confront Poverty, WHO Public Health Case Studies, No. 1, 2003. 2 L 86.5% degli intervistati ha dichiarato di aver usato almeno uno dei servizi sanitari nel paese ospitante. Nei 12 mesi precedenti alle interviste, il 12% non aveva usato alcun servizio sanitario, il 25% aveva usato un servizio sanitario una volta e il 24.7% due volte. Fonte: Rapporto statistico transnazionale, 2004. 3 Le statistiche hanno dimostrato una costante diminuzione dello stato di salute percepito dopo due o tre anni nel paese ospitante. Alcuni esperti hanno notato che il periodo in cui l immigrato mantiene uno stato di salute integro sta diventando più corto (vedere nota 1 sopra). 9