DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA DEL PROGETTISTA E COSTRUTTORE

Modello 1PC - Domanda di ammissione alla gara da presentare dal PROGETTISTA E COSTRUTTORE per appalto integrato (art. 53, comma 2, lett. c), del D.Lgs. n.163/06) da esperire mediante procedura aperta, di importo superiore ad 150.000 ed inferiore alla soglia di rilevanza europea. DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA DEL PROGETTISTA E COSTRUTTORE Marca da bollo da 16,00 Spett.le STAZIONE APPALTANTE OGGETTO: Procedura aperta per l appalto della progettazione esecutiva e dell esecuzione dei lavori pubblici per la Realizzazione di Polo Scolastico a Servizio dei Comuni di Bojano, San Massimo, Spinete, San Polo Matese, Campochiaro, Colledanchise, previa acquisizione del progetto definitivo in sede offerta, con gara da esperire sulla base del progetto preliminare della stazione appaltante. Importo complessivo lavori in appalto 2.192.335,02, di cui 2.099.167,02 a base di gara ed 93.168,00 per oneri di sicurezza (non soggetto a ribasso). (1) Importo servizi di progettazione in appalto 53.491,20 di cui 32.971,86 per progettazione definitiva ed 20.519,34 per progettazione esecutiva. Codice CUP: I99H13000020006 - Codice Identificativo Gara (CIG): 53371080DA DOMANDA DI AMMISSIONE alla gara d appalto del concorrente PROGETTISTA E COSTRUTTORE (che possiede in proprio i requisiti di qualificazione per l espletamento dei servizi di progettazione dei lavori e per l esecuzione dei lavori stessi. (2) I sottoscritt nat il a ( ) residente nel Comune di ( ) Stato Via/Piazza n. in qualità di (3), della Ditta avente sede legale nel Comune di ( ) Via/Piazza n. e-mail: - telefono n. telefax n. - Codice Fiscale Partita IVA n., con espresso riferimento alla Ditta concorrente Progettista e Costruttore che I sottoscritt rappresenta ed a seguito della procedura aperta indetta dalla stazione appaltante in indirizzo per l appalto della progettazione esecutiva e dell esecuzione dei lavori pubblici indicati in oggetto, previa acquisizione del progetto definitivo in sede offerta, con la presente: C H I E D E di ammettere alla gara d appalto la Ditta sopra generalizzata, in qualità di Progettista e Costruttore : - in forma singola, in quanto la Ditta stessa è, secondo quanto nel seguito indicato, del tutto in proprio, in possesso dei requisiti di qualificazione sia per l espletamento dei servizi di progettazione in appalto ai sensi dell art. 53, comma 3, del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163 e dell art. 92, comma 6, del d.p.r. ( 1 ) Nel presente modello sono previste delle ipotesi da indicare su stampa apponendo una crocetta negli appositi quadratini di opzione ovvero, nel caso di compilazione elettronica del modello, eliminando o modificando i contenuti delle parti di testo che non interessano il caso specifico o che non si verificano nel caso specifico. Si precisa che il testo con colore rosso corsivo fornisce indicazioni ai concorrenti per facilitare la lettura, la comprensione e la compilazione del modello. (2) Indicare le generalità del legale rappresentante dell impresa concorrente (soggetto Progettista e Costruttore ). Nel caso si tratti di concorrente composto da un raggruppamento temporaneo di imprese non ancora costituito (riunione di imprese o consorzio ex-art. 2602 c.c.) secondo quanto previsto dall art. 37, comma 8, del D.Lgs. n.163/ 06, la presente domanda, a pena di esclusione, deve essere presentata e sottoscritta da tutti i legali rappresentanti delle singole ditte che costituiranno il predetto raggruppamento. Alla domanda di ammissione deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38, comma 3 e dell art. 45 del d.p.r. 28-12-2000, n. 445; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante dell'impresa concorrente: in tal caso deve essere trasmessa, a pena di esclusione, la relativa procura notarile, in originale o in copia autenticata ai sensi del d.p.r. n. 445/ 00 e succ. modif.. (3) Si veda la precedente nota (2). Pag. 1 di 1

05/10/2010, n. 207 (e, quindi, non occorre che associ in raggruppamento temporaneo un Progettista concorrente o che indichi in gara un Progettista collaboratore esterno non concorrente) e sia per l esecuzione dei lavori in appalto ai sensi di quanto previsto dal D.Lgs. n. 163/06 e dal D.P.R. n. 207/10, in conformità a quanto indicato nelle norme di lex specialis del bando di gara e del disciplinare di gara. - in raggruppamento temporaneo formato da tutti soggetti concorrenti Progettisti e Costruttori, in quanto la riunione stessa è, complessivamente, secondo quanto nel seguito indicato, in possesso dei requisiti di qualificazione sia per l espletamento dei servizi di progettazione in appalto ai sensi dell art. 53, comma 3, del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163 e dell art. 92, comma 6, del d.p.r. 05/10/2010, n. 207 (e, quindi, non occorre associare al raggruppamento anche un Progettista concorrente, così come non occorre indicare in gara un Progettista collaboratore esterno non concorrente) e sia per l esecuzione dei lavori in appalto ai sensi di quanto previsto dal D.Lgs. n. 163/06 e dal D.P.R. n. 207/10, in conformità a quanto indicato nelle norme di lex specialis del bando di gara e del disciplinare di gara. (4) - in raggruppamento temporaneo formato da soggett concorrent con qualifica di Progettista e Costruttore e da soggett concorrent con qualifica di Costruttore, in quanto la riunione stessa è, complessivamente, secondo quanto nel seguito indicato, in possesso dei requisiti di qualificazione sia per l espletamento dei servizi di progettazione in appalto ai sensi dell art. 53, comma 3, del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163 e dell art. 92, comma 6, del d.p.r. 05/10/2010, n. 207 (e, quindi, non occorre associare temporaneamente al raggruppamento anche un Progettista concorrente, così come non occorre indicare in gara un Progettista collaboratore esterno non concorrente) e sia per l esecuzione dei lavori in appalto ai sensi di quanto previsto dal D.Lgs. n. 163/06 e dal D.P.R. n. 207/10, in conformità a quanto indicato nelle norme di lex specialis del bando di gara e del disciplinare di gara. (4) In particolare, la Ditta sopra generalizzata rappresentata dal sottoscritt, avanza domanda di ammissione alla gara d appalto in forma di: (ipotesi da compilare dal concorrente Progettista e Costruttore singolo): - impresa singola, quale Progettista e Costruttore impresa individuale ( artigiana - non artigiana) - società commerciale: (5) - società cooperativa di produzione e lavoro [art. 34, c. 1, lett. a), D.Lgs. n. 163/ 06]. - impresa singola, quale Progettista e Costruttore consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito ai sensi della legge 25/06/1909, n. 422 e succ. modif. - del D.Lgs. del Capo Provvisorio dello Stato 14/12/1947, n. 1577 e succ. modif. [art. 34, c. 1, lett. b), D.Lgs. n. 163/ 06]. - impresa singola, quale Progettista e Costruttore consorzio fra imprese artigiane costituito ai sensi della legge 08/08/1985, n. 443 e succ. modif. [art. 34, c. 1, lett. b), D.Lgs. n. 163/ 06]. - impresa singola, quale Progettista e Costruttore consorzio stabile costituito in forma di società consortile ai sensi dell art. 2615-ter del codice civile, tra imprese individuali ( artigiane non artigiane) - società commerciali società cooperative di produzione e lavoro, ai sensi dell art. 36 del D.Lgs. n. 163/ 06 e dell art. 94 del d.p.r. n. 207/10 [art. 34, c. 1, lett. c), D.Lgs. n. 163/ 06]. - impresa singola, quale Progettista e Costruttore : (specificare altro eventuale). (ipotesi da compilare dal concorrente Progettista e Costruttore in raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale e/o verticale fra più imprese aventi qualifica di Progettista e Costruttore ovvero aventi qualifiche diverse di Progettista e Costruttore e di Costruttore ): - impresa capogruppo mandataria (con quota maggioritaria) - (ovvero, in alternativa): impresa mandante (con quota minoritaria) - (ovvero, in alternativa): impresa cooptata ai sensi dell art. 92, comma 5, del d.p.r. n. 207/10 (con quota minoritaria), quale soggetto concorrente avente qualifica di Progettista e Costruttore facente parte di un raggruppamento temporaneo di concorrenti formato fra Progettisti e Costruttori - Progettisti e Costruttori e Costruttori ( riunione di imprese - consorzio ordinario di concorrenti di cui all art. 2602 del codice civile - aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell'art. 3, comma 4-ter, del decreto-legge 10/02/2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 09/04/2009, n. 33 - GEIE), ai sensi degli artt. 34, comma 1, lett. d) - lett. e) - lett. e-bis) - lett. f) e 37 del D.Lgs. 12/04/2006, n.163, nel rispetto di quanto disposto dall art. 92 del d.p.r. 05/10/2010, n. 207, il quale, complessivamente, risulta (6) già costituito prima della gara - da costituire dopo l eventuale aggiudicazione dell appalto ai sensi (4) Si precisa che, secondo quanto prescritto al punto 16.2 della Parte 1^ del disciplinare di gara, il soggetto che si associa temporaneamente al Costruttore per espletare i servizi di progettazione deve assumere necessariamente il ruolo di mandante con quota minoritaria nell ambito del raggruppamento. (5) Indicare la tipologia di società commerciale della Ditta concorrente: società per azioni società in nome collettivo società in accomandita semplice società a responsabilità limitata società in accomandita per azioni, etc. etc.). (6) Si rammenta che, secondo quanto disposto dall art. 37, comma 8, del D.Lgs. n. 163/06, è ammessa la formale costituzione del raggruppamento temporaneo di imprese anche dopo l eventuale aggiudicazione solo dai soggetti di cui all'art. 34, comma 1, lettere d) ed e), del D.Lgs. n. 163/06 [raggruppamenti costituiti dai soggetti di Pag. 2 di 2

dell art. 37, comma 8, del D.Lgs. n. 163/06, sotto forma di: (ipotesi da compilare dal concorrente Progettista e Costruttore nel caso si tratti di raggruppamento temporaneo DI TIPO ORIZZONTALE fra concorrenti Progettisti e Costruttori e Costruttori, essendo comunque di natura verticale l eventuale raggruppamento formato con un Progettista e Costruttore che realizzi la sola progettazione mediante il proprio staff di tecnici): - raggruppamento temporaneo di concorrenti Progettisti e Costruttori e di Costruttori DI TIPO ORIZZONTALE per la parte relativa (7) alla progettazione definitiva - (8) alla progettazione esecutiva dei lavori in appalto - all esecuzione dei lavori in appalto e che, in conformità alle norme di lex specialis contenute nel bando di gara e nel disciplinare di gara, complessivamente, si qualifica per l intero appalto di progettazione (7) definitiva - (8) esecutiva e di esecuzione dei lavori in oggetto, avendo, complessivamente, un proprio staff di progettazione idoneamente qualificato (7) che si è assunto il ruolo di Progettista (nel seguito generalizzato) in relazione alla redazione degli elaborati del progetto definitivo unito all offerta di gara - (8) che si assume il ruolo di Progettista (nel seguito generalizzato) in relazione alla redazione degli elaborati del progetto esecutivo da redigere dal solo concorrente aggiudicatario, costituito dai tecnici dipendenti di una singola impresa riunita temporaneamente in possesso di Attestazione SOA per prestazione di progettazione ed esecuzione - di più imprese riunite che sono altresì in possesso di Attestazione SOA per prestazione di progettazione ed esecuzione ; in particolare, la Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritt, intende qualificarsi e partecipare alla gara nell ambito del predetto raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale, per la parte: - di progettazione dei lavori mediante il proprio staff di progettazione e per la propria quota parte, nella misura percentuale del % dell importo dei servizi di progettazione (7) definitiva - (8) esecutiva posto a base di gara (escluso l I.V.A. e il contributo C.N.P.A.I.A) e, in particolare, per la redazione dei seguenti elaborati facenti parte del progetto (7) definitivo - (8) esecutivo, con il relativo loro importo posto a base di gara qui indicato sul quale verrà presentata offerta a ribasso:, - di esecuzione dei lavori e per la propria quota parte, nella misura percentuale del % dell importo delle lavorazioni della categoria prevalente - dell importo delle lavorazioni della/e categoria/e scorporabile/i e, in particolare per le seguenti parti di lavorazioni previste in progetto, con il relativo loro importo posto a base di gara qui indicato:, il quale risulta: (6) - già costituito prima della gara da esperire per l appalto dei servizi di progettazione e dei lavori in oggetto, come dimostrato dalla documentazione trasmessa in allegato all offerta, (ovvero, in alternativa): - da costituire solo dopo la gara da esperire per l appalto dei servizi di progettazione e dei lavori in oggetto, qualora il soggetto concorrente in raggruppamento temporaneo di cui fa parte la suindicata Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritt dovesse aggiudicarsi l appalto in parola, ai sensi dell art. 37, comma 8, del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163, dalle seguenti imprese raggruppate temporaneamente: (9) - Impresa qualificata come mandataria (impresa capogruppo): ; - Impresa/e qualificata/e come mandante/i : ; - Impresa/e qualificata/e come mandante/i cooptate/i (ai sensi dell art. 92, comma 5, del d.p.r. 05/10/2010, n. 207):. (ipotesi da compilare dal concorrente Progettista e Costruttore nel caso si tratti di raggruppacui alle lettere a), b) e c), del D.Lgs. n. 163/06 e consorzi ordinari di concorrenti di cui all'art. 2602 c.c. costituiti tra i soggetti di cui alle stesse lettere a), b) e c)], ma ciò non è ammesso dai soggetti di cui alle lettere e-bis) ed f), del D.Lgs. n. 163/06 (aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell'art. 3, comma 4-ter, del decreto-legge 10/02/2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 09/04/2009, n. 33 e GEIE). (7) Ipotesi da dichiarare se il Progettista e Costruttore che rilascia la presente dichiarazione ha redatto gli elaborati del progetto definitivo unito all offerta di gara. (8) Ipotesi da dichiarare se il Progettista e Costruttore che rilascia la presente dichiarazione intende redigere gli elaborati del progetto esecutivo in caso di aggiudicazione dell appalto. (9) Indicare le complete generalità di ciascuna impresa concorrente facente parte della riunione di imprese o del consorzio di concorrenti ex-art.2602 del codice civile o dell aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell'art. 3, comma 4-ter, del decreto-legge 10/02/2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 09/04/2009, n. 33 o del GEIE (denominazione o ragione sociale, sede legale, codice fiscale e tipologia dell impresa: impresa individuale; società in nome collettivo o in accomandita semplice; altro tipo di società: S.r.l. S.a.p.a. Società cooperativa, etc. etc.). Pag. 3 di 3

mento temporaneo DI TIPO VERTICALE fra concorrenti Progettisti e Costruttori e Costruttori (possibile solo in presenza di almeno una categoria di lavoro scorporabile oltre alla categoria prevalente), essendo comunque di natura verticale l eventuale raggruppamento formato con un Progettista e Costruttore che realizzi la sola progettazione mediante il proprio staff di tecnici): - raggruppamento temporaneo di concorrenti Progettisti e Costruttori e Costruttori DI TIPO VERTICALE per la parte relativa (7) alla progettazione definitiva - (8) alla progettazione esecutiva dei lavori in appalto - all esecuzione dei lavori in appalto e che, in conformità alle norme di lex specialis contenute nel bando di gara e nel disciplinare di gara, complessivamente, si qualifica per l intero appalto di progettazione (7) definitiva - (8) esecutiva e di esecuzione dei lavori in oggetto, avendo, complessivamente, un proprio staff di progettazione idoneamente qualificato (7) che si è assunto il ruolo di Progettista (nel seguito generalizzato) in relazione alla redazione degli elaborati del progetto definitivo unito all offerta di gara - (8) che si assume il ruolo di Progettista (nel seguito generalizzato) in relazione alla redazione degli elaborati del progetto esecutivo da redigere dal solo concorrente aggiudicatario, costituito dai soli tecnici dipendenti della Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritt - dai tecnici dipendenti di più imprese riunite che sono altresì in possesso di Attestazione SOA per prestazione di progettazione ed esecuzione ; in particolare, la Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritt, intende qualificarsi e partecipare alla gara nell ambito del predetto raggruppamento temporaneo di tipo verticale, per la parte: - di progettazione dei lavori mediante il proprio staff di progettazione e per la propria quota parte, nella misura percentuale del % dell importo dei servizi di progettazione (7) definitiva - (8) esecutiva posto a base di gara (escluso l I.V.A. e il contributo C.N.P.A.I.A) e, in particolare, per la redazione dei seguenti elaborati facenti parte del progetto (7) definitivo - (8) esecutivo, con il relativo loro importo posto a base di gara qui indicato sul quale verrà presentata offerta a ribasso:, - di esecuzione dei lavori e per la propria quota parte, nella misura percentuale del % dell importo delle lavorazioni della categoria prevalente (ipotesi da compilare dal solo capogruppo mandatario) - dell importo delle lavorazioni della/e categoria/e scorporabile/i (ipotesi da compilare dal/dai mandante/i con quota minoritaria) e, in particolare per le seguenti parti di lavorazioni previste in progetto, con il relativo loro importo posto a base di gara qui indicato:, il quale risulta: (6) - già costituito prima della gara da esperire per l appalto dei servizi di progettazione e dei lavori in oggetto, come dimostrato dalla documentazione trasmessa in allegato all offerta, (ovvero, in alternativa): - da costituire solo dopo la gara da esperire per l appalto dei servizi di progettazione e dei lavori in oggetto, qualora il soggetto concorrente in raggruppamento temporaneo di cui fa parte la suindicata Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritt dovesse aggiudicarsi l appalto in parola, ai sensi dell art. 37, comma 8, del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163, dalle seguenti imprese raggruppate temporaneamente: (7) - Impresa qualificata come mandataria (impresa capogruppo): ; - Impresa/e qualificata/e come mandante/i : ; - Impresa/e qualificata/e come mandante/i cooptate/i (ai sensi dell art. 92, comma 5, del d.p.r. 05/10/2010, n. 207):. (ipotesi valida sia in caso di raggruppamento temporaneo DI TIPO VERTICALE fra concorrenti Progettisti e Costruttori e sia in caso di raggruppamento DI TIPO ORIZZONTALE fra concorrenti Progettisti e Costruttori ): Si precisa, inoltre, che i servizi di progettazione in appalto sono stati espletati, (7) in relazione a- gli elaborati relativi al progetto definitivo unito all offerta - (8) saranno espletati, in relazione agli e- laborati relativi al progetto esecutivo da redigere dal solo concorrente aggiudicatario, dallo staff di Pag. 4 di 4

progettazione dell seguent ditt facent_ parte del raggruppamento (10) ; tale staff di progettazione, nel complesso, possiede i prescritti requisiti di qualificazione per l espletamento dei servizi di progettazione in appalto ai sensi dell art. 53, comma 3, del D.Lgs. n.163/06 e dell art. 92, comma 6, del d.p.r. 05/10/2010, n. 207, in conformità a quanto indicato nelle norme di lex specialis del bando di gara e del disciplinare di gara, così come rilevabili dalla documentazione inserita nella Busta A - Documentazione necessaria alla stazione appaltante per la valutazione dell ammissibilità alla gara dell offerta prodotta dalla Ditta concorrente sopra generalizzata rappresentata dal sottoscritt. GENERALITA DEI TECNICI CHE COMPONGONO LO STAFF DI PROGETTAZIONE DEI LAVORI IN APPALTO In particolare, le complete generalità dei tecnici dipendenti dell impres concorrent che compongono lo Staff di progettazione già in precedenza indicato e che: - hanno già espletato i servizi tecnici di progettazione in relazione agli elaborati relativi al progetto definitivo presentato in sede di gara, sono le seguenti: (11), - espleteranno i servizi tecnici di progettazione in appalto in relazione agli elaborati relativi al progetto e- secutivo da redigere dal solo contraente, qualora la Ditta sopra generalizzata rappresentata dal sottoscritt risultasse aggiudicataria dell appalto in oggetto, sono le seguenti: (11), i quali possiedono, complessivamente, i prescritti requisiti di qualificazione per l espletamento di tali servizi di progettazione ai sensi dell art. 53, comma 3, del D.Lgs. n. 163/06 e dell art. 92, comma 6, del d.p.r. 05/10/2010, n. 207, in conformità a quanto indicato nelle norme di lex specialis del bando di gara e del disciplinare di gara, così come rilevabili dalla documentazione inserita nella Busta A - Documentazione necessaria alla stazione appaltante per la valutazione dell ammissibilità alla gara dell offerta prodotta dalla Ditta concorrente sopra generalizzata rappresentata dal sottoscritt. REQUISITI DI ORDINE SPECIALE DEL PROGETTISTA E COSTRUTTORE PER L ESECUZIONE DEI LAVORI Si evidenzia, inoltre, che la Ditta concorrente sopra generalizzata rappresentata dal sottoscritt, intende qualificarsi alla gara in oggetto, in relazione ai prescritti requisiti di ordine speciale da possedere dal Progettista e Costruttore per l ESECUZIONE DEI LAVORI in appalto, per le seguenti categorie di lavoro e classifiche di importo e per le seguenti lavorazioni che intende assumere in proprio, in ragione della tipologia di concorrente sopra indicata a cui la Ditta stessa appartiene come in precedenza specificato ( impresa singola - impresa in raggruppamento temporaneo) ed in ragione delle caratteristiche specifiche dell appalto stesso (categorie di lavoro e classifiche secondo l importo individuate dalla stazione appaltante ed importo dei lavori in appalto), nel rispetto delle vigenti norme in materia di qualificazione delle imprese esecutrici dei lavori pubblici per appalti di importo superiore ad. 150.000,00 ed inferiore alla soglia di rilevanza europea di cui agli artt. 28, comma 1, lett. c) e 248, comma 1, del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163 (fascia di importo oltre la quale l art. 40, comma 2, del D.Lgs. n. 163/06 prescrive la qualifica esclusivamente con i requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi conformi alle disposizioni comunitarie in ma- (10) Indicare le generalità e la/le qualifica/qualifiche della/e ditta/e (se capogruppo mandatario o mandante) che ha/hanno espletato i servizi di progettazione in appalto al proprio staff di progettazione (distinguendo, se ricorre il caso, le generalità della/e ditta/e che ha già redatto il progetto definitivo e le generalità della/e ditta/e che intende redigere il progetto esecutivo in caso di aggiudicazione dell appalto) e, quindi, se trattasi di staff di progettisti di impresa singola o di imprese in raggruppamento temporaneo anche per la progettazione. (11) Indicare le complete generalità dei tecnici dipendenti abilitati, competenti ed in possesso dei prescritti requisiti di ordine generale e speciale per l espletamento dei servizi di progettazione in appalto facenti parte dello Staff di progettazione che ha redatto gli elaborati del progetto definitivo presentati in sede di gara e/o che redigerà la progettazione esecutiva dei lavori in appalto, in caso di aggiudicazione, fornendo le notizie relative all iscrizione degli stessi al competente Albo professionale e al fatto se si tratta di staff di progettazione singolo o in raggruppamento temporaneo di imprese qualificate con Attestazione SOA per prestazione di progettazione e costruzione ai sensi degli artt. 34 e 37 del D.Lgs. n. 163/06, indicando anche i ruoli e le prestazioni specialistiche che hanno già assunto (nella redazione del progetto definitivo già presentato in gara) e/o che assumeranno (nella redazione del progetto esecutivo da presentare in caso di aggiudicazione dell appalto) i singoli professionisti in relazione alle caratteristiche della progettazione stessa, nel rispetto delle vigenti norme di legge che dispongono in materia di competenza professionale. Inoltre si dovrà indicare anche la persona fisica incaricata dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche. Pag. 5 di 5

teria di qualificazione di esecutori di lavori pubblici) ritenendosi qualificata alla gara esclusivamente mediante il possesso di idonea Attestazione SOA per prestazione di progettazione ed esecuzione, in corso di validità, rilasciata da una SOA ai sensi del d.p.r. n. 34/00 (in ragione della norma transitoria contenuta nell art. 357, comma 12, del d.p.r. n. 207/10 e succ. modif.) - ai sensi del d.p.r. n. 207/10, come nel seguito indicato, nonché nel rispetto di quanto prescritto dalla stazione appaltante nelle norme di lex specialis del bando di gara e del relativo disciplinare di gara in attuazione di quanto prescritto dall art. 40 del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163 e succ. modif. e del d.p.r. 05/10/2010, n. 207 e succ. modif., con QUALIFICA ottenuta dalla Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritt del tutto in proprio - in parte/del tutto mediante procedura di avvalimento ai sensi e per gli effetti dell art. 49 del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163: - DICHIARAZIONI DA RENDERE QUALORA IL CONCORRENTE SI QUALIFICHI PER LAVORI DI IMPORTO SUPERIORE AD. 150.000,00 ED INFERIORE ALLA SOGLIA DI RILEVANZA EUROPEA E QUALORA NON VI SIA AVVALIMENTO DEI REQUISITI DI ORDINE SPECIALE DEL CONCORRENTE AI SENSI DELL ART. 49 DEL D.LGS. N. 163/06: - A) Categoria prevalente: Categoria di Opere Generali OG - Opere Specializzate OS :, per la classifica, come da Attestazione di qualificazione SOA rilasciata in data n. dalla Società Organismo di Attestazione (SOA) denominata con sede in, che qualifica la Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritt per un importo di progetto dei lavori da assumere in proprio pari ad., oneri per l attuazione della sicurezza inclusi e per la percentuale del % dell importo della categoria prevalente stessa) - (unita in copia fotostatica semplice - autentica alla documentazione di gara). (da compilare solo qualora nell appalto vi siano categorie scorporabili assumibili da raggruppamenti temporanei di tipo verticale o da impresa singola solo se idoneamente qualificata): - B) Categoria/e diversa/e dalla categoria prevalente, scorporabile/i e/o subappaltabile/i: 1) Categoria di Opere Generali OG - Opere Specializzate OS :, per un importo di progetto dei lavori da assumere in proprio pari ad., oneri per l attuazione della sicurezza inclusi e per la percentuale del % dell importo della categoria stessa), come da Attestazione di qualificazione SOA rilasciata in data n. dalla Società Organismo di Attestazione (SOA) denominata con sede in, per la categoria OG - OS per la classifica (unita in copia fotostatica semplice - autentica alla documentazione di gara). ======================================================================= 2) Categoria di Opere Generali OG - Opere Specializzate OS :, per un importo di progetto dei lavori da assumere in proprio pari ad., oneri per l attuazione della sicurezza inclusi e per la percentuale del % dell importo della categoria stessa), come da Attestazione di qualificazione SOA rilasciata in data n. dalla Società Organismo di Attestazione (SOA) denominata con sede in, per la categoria OG - OS per la classifica (unita in copia fotostatica semplice - autentica alla documentazione di gara). ======================================================================= 3) Categoria di Opere Generali OG - Opere Specializzate OS :, per un importo di progetto dei lavori da assumere in proprio pari ad., oneri per l attuazione della sicurezza inclusi e per la percentuale del % dell importo della categoria stessa), come da Attestazione di qualificazione SOA rilasciata in data n. dalla Società Organismo di Attestazione (SOA) denominata con sede in, per la categoria OG - OS per la classifica (unita in copia fotostatica semplice - autentica alla documentazione di gara). - DICHIARAZIONE DA RENDERE QUALORA VI SIA AVVALIMENTO DEI REQUISITI DI Pag. 6 di 6

ORDINE SPECIALE DI CUI RISULTA CARENTE IL CONCORRENTE, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL ART. 49 DEL D.LGS. 12/04/2006, N. 163: AVVALIMENTO DEI REQUISITI DI ORDINE SPECIALE PER L ESECUZIONE DEI LAVORI (da dichiarare qualora il concorrente si qualifichi in gara mediante procedura di avvalimento per lavori di importo superiore ad. 150.000,00 ed inferiore alla soglia di rilevanza europea): - D) Lavori in appalto di importo superiore ad. 150.000,00 ed inferiore alla soglia di rilevanza europea, appartenenti alla: - Categoria prevalente: Categoria di Opere Generali OG - Opere Specializzate OS : per un importo di progetto dei lavori da assumere in proprio pari ad., oneri per l attuazione della sicurezza inclusi e per la percentuale del % dell importo della categoria prevalente stessa, - Categori scorporabil e subappaltabil : - Categoria di Opere Generali OG - Opere Specializzate OS : per un importo di progetto dei lavori da assumere in proprio pari ad., oneri per l attuazione della sicurezza inclusi e per la percentuale del % dell importo della categoria stessa, - Categoria di Opere Generali OG - Opere Specializzate OS : per un importo di progetto dei lavori da assumere in proprio pari ad., oneri per l attuazione della sicurezza inclusi e per la percentuale del % dell importo della categoria stessa, da assumere in proprio dalla Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritt mediante procedura di AVVALIMENTO ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163, con i requisiti di ordine speciale dell impresa ausiliaria denominata, avente sede in, come da documentazione inserita nella Busta A - Documentazione, nel rispetto di quanto disposto dalle norme di lex specialis del bando di gara e del relativo disciplinare di gara. AVVALIMENTO DEI REQUISITI DI ORDINE SPECIALE PER LA PROGETTAZIONE DEFINITIVA - ESECUTIVA DEI LAVORI - F) Servizi di progettazione definitiva in appalto che la Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritt ha assunto in proprio, mediante procedura di AVVALIMENTO ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163, con i requisiti di ordine speciale del Progettista ausiliario denominato, avente sede in, come da documentazione inserita nella Busta A - Documentazione, nel rispetto di quanto disposto dalle norme di lex specialis del bando di gara e del relativo disciplinare di gara: (13). - G) Servizi di progettazione esecutiva in appalto che la Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritt intende assumere in proprio, mediante procedura di AVVALIMENTO ai sensi dell art.49 del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163, con i requisiti di ordine speciale del Progettista ausiliario denominato, avente sede in, come da documentazione inserita nella Busta A - Documentazione, nel rispetto di quanto disposto dalle norme di lex specialis del bando di gara e del relativo disciplinare di gara: (14). (13) Elencare dettagliatamente i servizi di progettazione definitiva a cui il Progettista concorrente con qualifica di Progettista e Costruttore si è qualificato mediante procedura di avvalimento ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. n. 163/06. (14) Elencare dettagliatamente i servizi di progettazione esecutiva a cui il Progettista concorrente con qualifica di Progettista e Costruttore intende qualificarsi mediante procedura di avvalimento ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. n. 163/06. Pag. 7 di 7

(Altre dichiarazioni eventuali):. La Ditta concorrente sopra generalizzata che I sottoscritt rappresenta, sulla base di quanto sopra specificato e sulla base della documentazione trasmessa con l offerta di gara, si ritiene, pertanto, qualificata per partecipare alla gara per l appalto della progettazione (7) definitiva - (8) esecutiva e dell esecuzione dei lavori pubblici indicati in oggetto, per la quale, quindi, chiede di esserne ammesso. Alla presente istanza si allega la documentazione e la/le dichiarazione/i sostitutiva/e di certificazione e dell atto di notorietà resa/rese dall /dagli interessato/i ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28/12/2000 n. 445, attestante/i il possesso dei requisiti per la partecipazione alla gara in oggetto. Data Firma e timbro ditta (15) Allegati: (15) Apporre la firma del soggetto dichiarante ed il timbro dell'impresa concorrente con qualifica di Progettista e Costruttore. Alla presente istanza di ammissione alla gara deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità, ai sensi dell art. 38, comma 3 e dell art. 45 del d.p.r. 28-12-2000, n. 445. L istanza può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante dell'impresa concorrente: in tal caso deve essere trasmessa, a pena di esclusione, la relativa procura speciale notarile, in originale o in copia autenticata ai sensi delle vigenti norme di legge. Pag. 8 di 8