DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE MODELLO A OGGETTO DELL APPALTO: progettazione esecutiva ed esecuzione delle opere relative a: SOSTITUZIONE DI CALDAIE A GAS CON DUE CALDAIE A BIOMASSA AD ALTA EFFICIENZA DA KW CIASCUNA ED UNA DA 150 KW PER COMPLESSIVI KW COLLEGANDO IN RETE L IMMOBILE PROVINCIALE PALATEDESCHI E GLI ADIACENTI ISTITUTI SCOLASTICI SUPERIORI RUMMO, LE STREGHE E MARCO POLO FINANZIAMENTO: POI ENERGIE RINNOVABILI E RISPARMIO ENERGETICO LINEA DI ATTIVITÀ 1.3. CIG FBD CUP I89H Il sottoscritto nato il.... a in qualità di..... dell impresa con sede in codice fiscale partita IVA... tel... fax.... Il sottoscritto nato il.... a in qualità di..... dell impresa con sede in codice fiscale partita IVA.... tel... fax.... Il sottoscritto nato il.... a in qualità di..... dell impresa con sede in

2 codice fiscale partita IVA.....tel fax.... CHIEDE/ONO di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: impresa individuale anche artigiana / società commerciale / società cooperativa (art. 34, comma 1, lett. a), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.); consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 34, comma 1, lett. b), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.) / consorzio tra imprese artigiane (art. 34, comma 1, lett. b), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.)/ consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.); associazione temporanea (art. 34, comma 1, lett. d), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.)di tipo orizzontale / verticale / misto già costituita / da costituirsi dalle seguenti imprese: capogruppo:.. consorzio occasionale, già costituito, (art. 34, comma 1, lett. e), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.)/ GEIE, già costituito (art. 34, comma 1, lett. f), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.); consorzio occasionale (art. 34, comma 1, lett. e), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. da costituirsi dalle seguenti imprese: capogruppo:.. DICHIARA/ANO 1. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto e nel capitolato speciale d appalto; 2

3 2. (nel caso di associazioni temporanee o consorzi di cui all articolo 34, comma 1 lettera e), D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. o GEIE da costituirsi) che assumono l impegno, in caso di aggiudicazione, di uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; 3. che, ai fini del rilascio dell autorizzazione al subappalto (Art Subappalto e attività che non costituiscono subappalto del D.Lgs. 163/2006), intende/ono subappaltare o concedere a cottimo, nelle forme e nei modi previsti dalla vigente normativa, le seguenti lavorazioni opere di cui alla categoria opere di cui alla categoria e non subappalterà lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara in forma singola o associata ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati (secondo quanto previsto all art. 6, clausola n. 2 del Protocollo di legalità sottoscritto in data 21/01/2009 tra la Prefettura di Benevento Ufficio Territoriale del Governo e l Amministrazione Provinciale di Benevento). ovvero non intende/ono subappaltare o concedere a cottimo alcuna lavorazione; 4. che l indirizzo, il numero di fax e l indirizzo e.mail ai quali inviare eventuali comunicazioni, ivi comprese quelle d ufficio di cui all art. 79, comma 5, del D. Lgs. 163/2006, sono: (nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1 lett. b), del D.Lgs. 163/2006) che il consorzio concorre per il/i seguente/i consorziato/i:... ; (relativamente ai sopra elencati consorziati, ai sensi degli artt. 36 e 37 del D.Lgs. 163/2006 e ss-mm.ii. opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma). 6. (nel caso di consorzi stabili di cui all art. 34, comma 1 lett. c), del D.Lgs. 163/2006) che il consorzio concorre per il/i seguente/i consorziato/i: (relativamente ai sopra elencati consorziati, ai sensi degli artt. 36 e 37 del D.Lgs. 163/2006 e ss-mm.ii. opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma). 3

4 Ovvero - il Consorzio partecipa in proprio e le imprese Consorziate costituenti il Consorzio non partecipano alla procedura di gara in alcuna altra forma, ai fini del divieto posto dall art. 36, comma 5 del D.Lgs. n. 163/ con riferimento ai requisiti progettuali necessari per la partecipazione alla gara in oggetto indicata, specificati dal disciplinare di gara, che: ai fini della partecipazione alla gara in oggetto indicata, non viene associato/indicato alcuno dei soggetti di cui all art. 90, comma 1 lett. d), e), f), g) ed h) del D. Lgs. 163/2006, in quanto si dispone di idonea/e attestazione/i SOA per prestazioni di progettazione e costruzione, nonché di tutti i requisiti progettuali richiesti dal disciplinare di gara come si evince dall elenco che segue: Classe III cat. b) Importo dei lavori (in cifre e in lettere) Committente Oggetto Impresa che ha svolto il servizio che, ai fini della partecipazione alla gara in oggetto specificata, è stato/sarà associato/indicato il/i seguente/i soggetto/i di cui all art. 90, comma 1 lett. d), e), f), g) ed h) del D. Lgs. 163/2006: ; in quanto si dispone solo in parte dei requisiti previsti dal disciplinare di gara, come si evince dall elenco che segue: Classe III cat. b Importo dei lavori (in cifre e in lettere) Committente Oggetto Impresa che ha svolto il servizio (il/i soggetto/i da associare deve/ono sottoscrivere la presente domanda di partecipazione) che, ai fini della partecipazione alla gara in oggetto specificata, è stato/sarà associato/indicato il/i seguente/i soggetto/i di cui all art. 90, comma 1 lett. d), e), f), g) ed h) del D. Lgs. 163/2006 : ; ; ; in quanto non si dispone dei requisiti previsti dal disciplinare di gara; (il/i soggetto/i da associare deve/ono sottoscrivere la presente domanda di partecipazione) INDICA/NO 4

5 i professionisti che, in caso di aggiudicazione, espleteranno le prestazioni richieste per la progettazione esecutiva e che saranno personalmente responsabili nella/e persona/e di (art. 90, comma 7 del D. Lgs. 163/2006): 1) (generalità), nato a. il, iscritto all albo di.. della provincia di al n., precisando che lo stesso è inserito nell organico dell impresa.. ovvero, nel caso di professionista indicato/associato/da associare, è. (specificare in quale veste il tecnico indicato partecipa alla gara: libero professionista singolo, libero professionista associato ex legge 1815/1939 allo studio tecnico ; dipendente della società di ingegneria ; ecc.); 2) (generalità), nato a. il, iscritto all albo di.. della provincia di al n., precisando che lo stesso è inserito nell organico dell impresa.. ovvero, nel caso di professionista indicato/associato/da associare, è. (specificare in quale veste il tecnico indicato partecipa alla gara: libero professionista singolo, libero professionista associato ex legge 1815/1939 allo studio tecnico ; dipendente della società di ingegneria ; ecc.); 3) (generalità), nato a. il, iscritto all albo di.. della provincia di al n., precisando che lo stesso è inserito nell organico dell impresa.. ovvero, nel caso di professionista indicato/associato/da associare, è. (specificare in quale veste il tecnico indicato partecipa alla gara: libero professionista singolo, libero professionista associato ex legge 1815/1939 allo studio tecnico ; dipendente della società di ingegneria ; ecc.); 4)....; nella persona di (generalità e qualifica professionale), nato a. il, iscritto all albo di.. della provincia di al n. il professionista in possesso dei requisiti di cui all art. 98 del D.Lgs. 81/2008 che svolgerà, in caso di aggiudicazione, le funzioni di coordinatore in materia di sicurezza e di salute durante la progettazione dell'opera, precisando che lo stesso è inserito nell organico dell impresa ovvero, nel caso di professionista indicato/associato/da associare, è. (specificare come sopra); nella persona di. (generalità e qualifica professionale), nato a. il, iscritto all albo di.. della provincia di al n. il professionista incaricato dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche (art. 90, comma 7 del D. Lgs. 163/2006), precisando che lo stesso è inserito nell organico dell impresa ovvero, nel caso di professionista indicato/associato/da associare, è. (specificare come sopra); PRECISA/NO d intesa con i/il professionista/i indicato/i e o associato/i e o da associare (se del caso), intende/ono subappaltare, nelle forme e nei limiti previsti dal combinato disposto degli artt. 118 del D. Lgs. 163/2006 e 91, comma 3, del D. Lgs. 163/2006 le seguenti prestazioni professionali: ovvero non intende/ono subappaltare alcuna prestazione professionale. DICHIARA/NO 5

6 8. di non trovarsi nella situazione di divieto di partecipazione di cui all art. 90, comma 8, del D.Lgs. n. 163/2006; 9. che non trovarsi nella situazione di divieto di partecipazione di cui all art. 51 del D.P.R. n. 554/1999; (sezione da compilare solo in caso di avvalimento ex art. 49 del D. Lgs. 163/2006) ALTRESI DICHIARA/ANO che intende/ono soddisfare i requisiti relativi al possesso dell attestazione SOA, richiesta nella documentazione di gara, avvalendosi totalmente o parzialmente dei seguenti requisiti di terze imprese ausiliarie e precisamente: - requisito dell attestazione SOA per la categoria classifica.. messo a disposizione dall impresa. con sede in.. (P. IVA ). A tale scopo allega il contratto in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga nei confronti dell impresa concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per la durata dell appalto.., (precisare luogo e data) FIRMA N.B. 1. si precisa che la presente domanda di ammissione dovrà essere sottoscritta: a. nel caso di impresa singola (art. 34, comma 1 lett. a), del D.Lgs. 163/2006) ovvero di raggruppamento temporaneo (art. 34, comma 1 lett. d), del D.Lgs. 163/2006) ovvero di consorzi (art. 34, comma 1 lett. b), c) ed e), del D.Lgs. 163/2006) ovvero di GEIE (art. 34, comma 1 lett. f), del D.Lgs. 163/2006) già costituiti, dal legale rappresentante del concorrente; b. nel caso di raggruppamento temporaneo (art. 34, comma 1 lett. d), del D.Lgs. 163/2006) ovvero di consorzio ordinario (art. 34, comma 1 lett. e), del D.Lgs. 163/2006) da costituire, dai legali rappresentanti di tutti i soggetti che costituiranno il predetto raggruppamento o consorzio; Inoltre la presente domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante e, in tal caso, va trasmessa copia autenticata della relativa procura e andrà inserita nella busta A. Si allega copia del documento di identità del sottoscrittore. 6