DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA

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1 Allegato A) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA Marca da bollo Alla Centrale Unica di Committenza dell Unione dei Comuni della Val di Merse c/o Comune di Chiusdino, Piazza del Plebiscito n. 2 Chiusdino (SI) OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI GARA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI SOCIO-EDUCATIVI DEI NIDI D INFANZIA COMUNALI DEI COMUNI DI CHIUSDINO, MURLO E SOVICILLE PER IL PERIODO 2018/2020. CIG: A D41 Il sottoscritto nato il a residente in via codice fiscale n in qualità di (*In caso di una pluralità di legali rappresentanti è ammessa la presentazione da parte di uno solo tra questi) dell impresa con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. nella sua qualità di (barrare la casella che interessa): Impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del D.Lgs. 50/); Società (art. 45, comma 2, lett. a) del D.Lgs. 50/( specificare tipo) ; Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/); Consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 50/); Consorziata esecutrice del consorzio costituito ex art.45, comma 2, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 50/); consorzio ordinario di concorrenti (art.45, comma 2, lett. e) del D.lgs. 163/2006) Raggruppamento temporaneo di concorrenti ( art. 45, comma 2, lett. d) del D.Lgs. 50/), o tipo orizzontale o tipo verticale o costituito tra le imprese ; o da costituirsi tra le imprese ; come o impresa mandataria; o impresa mandante; o Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (art.45, comma 2, lett. f del D.lgs. 50/); o GEIE (art.45, comma 2, lett. g) del D.lgs. 50/); CHIEDE di partecipare alla procedura indicata in oggetto, per il lotto [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] (barrare con una crocetta i lotti che interessano) come: impresa singola ; impresa mandataria; impresa mandante;

2 mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, comma 2, lett. f del D.lgs. 50/); GEIE (art.45, comma 2, lett. g) del D.lgs. 50/); A tal fine, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'art. 76 dello stesso D.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti DICHIARA 1) Che l impresa rappresentata dal sottoscritto non versa in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure per la conclusione di contratti pubblici di cui all articolo 80 del D.Lgs. 50/ e ss.mm.ii., secondo quanto meglio dettagliato nel modello 2 DGUE 2) dichiara che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ed attesta i seguenti dati: * numero di iscrizione * data di iscrizione * durata della ditta/data termine * forma giuridica * Si trova in stato "ATTIVA"; All interno dell azienda è stato correttamente adempiuto agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente 3) dichiara che l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative * posizione INPS matricola sede di * pozione INAIL matricola sede di * eventuale Cassa Edile numero di posizione sede di e di essere in situazione di regolarità contributiva nei confronti dei suddetti enti al momento di presentazione dell istanza 4) Che l impresa applica il seguente CCNL (indicare il contratto apponendo apposita crocetta): edile industria edile cooperazione edile PMI edile artigianato; altro (specificare ) 5) Che le dimensioni aziendali sono: da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre100 che l organico medio annuo della ditta è quello risultante dal seguente prospetto: Numero dipende nti Q U A L I F I C A

3 DICHIARA ED ATTESTA ALTRESI 6) Di essere in possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-professionale richiesti dal Bando in quanto: il fatturato specifico per servizi analoghi negli ultimi tre esercizi finanziari è pari o superiore all importo del lotto o dei lotti per cui si partecipa e precisamente: LOTTO ANNO IMPORTO TOTALE TOTALE TOTALE il fatturato globale per gli ultimi tre esercizi finanziari non è inferiore all importo totale dell appalto e precisamente: ANNO Importo 2015 è in possesso di dichiarazione di affidabilità economica di almeno due istituti bancari o intermediari autorizzati ha effettuato nel triennio servizi analoghi a quelli oggetto del presente appalto per un importo almeno pari all importo posto a base di gara e precisamente: ANNO Committente Descrizione servizi svolti Importo (per servizi analoghi si intendono uno o più contratti o commesse che complessivamente comprendano i servizi oggetto di gara, attraverso i quali l operatore economico deve dimostrare

4 di aver maturato un esperienza qualificata e adeguate competenze e conoscenze nello specifico oggetto dell appalto) di impegnarsi a trasmettere la relativa documentazione di comprova ed i certificati di regolare esecuzione dei servizi di cui sopra; DICHIARA ED ATTESTA ALTRESI di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando, nel disciplinare, nel capitolato speciale d'appalto e nei relativi allegati; di essersi recato sul posto dove devono essere svolti i servizi o comunque di avere effettuato uno studio approfondito dei capitolati e degli atti di gara e di ritenerli adeguati per l offerta presentata; di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell'offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi; dichiara di essere consapevole che, qualora aggiudicatario, i pagamenti conseguenti all esecuzione delle prestazioni previste nel progetto posto a base di gara avverranno comunque esclusivamente tramite lo strumento del bonifico bancario o postale ai sensi art. 3 della Legge 13 agosto 2010, n Pertanto il sottoscritto si impegna a rispettare e far rispettare (in caso di subappalto) gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 136/2010 sopra citata, consapevole che in caso di inadempimento agli obblighi della suddetta Legge si procede alla risoluzione del contratto; di impegnarsi a mantenere ferma l offerta per 180 giorni dalla data di presentazione e di giudicare remunerativa l offerta economica presentata; dichiara di prendere atto ed accettare la determinazione del corrispettivo dell appalto, di impegnarsi a prestare le garanzie previste dal Capitolato Speciale, che le eventuali comunicazioni, le eventuali richieste di integrazioni, le comunicazioni di cui all art. 52 del D.Lgs. 50/ potranno essere trasmesse mediante posta elettronica certificata che le comunicazioni per posta elettronica certificata dovranno essere trasmesse al seguente indirizzo PEC 7) (nel caso di consorzi di cui all'articolo 45, comma 2, lettere b) e c) del Decreto Legislativo 50/: Che le imprese che compongono il Consorzio sono le seguenti (Indicare Ragione Sociale, sede, CF e P.Iva dei Consorziati): di concorrere per il seguente/i consorziato/i: (Indicare Ragione Sociale, sede, CF e P.Iva di ciascun consorziato) e che l impresa consorziata indicata possiede i requisiti di ordine generale per la partecipazione alle procedure per contratti pubblici secondo quanto previsto dall art.80 del Decreto Legislativo 50/. Allega a questo fine apposita dichiarazione, resa da soggetto legale rappresentante di cui all art. 80 comma 3 del D.Lgs 50/ e sm, dell impresa consorziata ai sensi dell Allegato 2 al Bando/Disciplinare. Dichiara altresì di accettare la clausola secondo cui è vietata qualsiasi modificazione alla composizione dei consorzi rispetto a quella risultante dall'impegno presentato in sede di presentazione dell offerta, fatto salvo quanto previsto dall'art.48 del D.Lgs 50/ sm. 8) nel caso di consorzi stabili di cui all'articolo 45 comma 2 lettera c) del Decreto Legislativo 50/, costituiti secondo le disposizioni dell art. 47, del medesimo Decreto Legislativo 50/: di concorrere per il seguente/i consorziato/i:

5 (Indicare Ragione Sociale, sede, CF e P.Iva di ciascun consorziato) e che l impresa consorziata indicata possiede i requisiti di ordine generale per la partecipazione alle gare di lavori pubblici secondo quanto previsto dall art.80 del Decreto Legislativo 50/ e sm. Allega a questo fine apposita dichiarazione, resa da soggetto di cui all art.80 comma 3 del D.Lgs 50/ e sm, dell impresa consorziata ai sensi dell Allegato 2 al Bando/Disciplinare. Dichiara che le imprese che compongono il Consorzio Stabile sono le seguenti (Indicare Ragione Sociale, sede, CF e P.Iva delle Imprese Consorziate) Dichiara altresì di accettare la clausola secondo cui è vietata qualsiasi modificazione alla composizione dei consorzi rispetto a quella risultante dall'impegno presentato in sede di presentazione dell offerta, fatto salvo quanto previsto dall'art.48 del D.Lgs 50/ sm 9) (nel caso di associazione temporanea d impresa o consorzio o GEIE non ancora costituiti): - che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a e si uniformerà alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; - che la quota di partecipazione al raggruppamento è la seguente: con l impresa Capogruppo che possiede i requisiti in misura maggioritaria ed esegue le prestazioni in misura maggioritaria secondo quanto previsto dal Bando Disciplinare; - che pertanto la percentuale dei servizi che ciascun soggetto deve eseguire è la seguente - che in particolare la capogruppo eseguirà le seguenti parti: che la mandante/mandanti provvederà alle seguenti parti: Si accetta espressamente la clausola secondo cui è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee rispetto a quella risultante dall'impegno presentato in sede di presentazione dell offerta, fatto salvo quanto previsto dall'art. 48 del D.Lgs 50/ sm; Allega le dichiarazioni previste nell Allegato 2 al Bando/Disciplinare rese da soggetto legale rappresentante di cui all art. 80 comma 3 del D.Lgs. 50/ e sm di ciascun soggetto partecipante al raggruppamento. 10) (nel caso di associazione temporanea d impresa, consorzio o GEIE già costituiti) Di allegare alla presente domanda copia autentica dell atto pubblico o della scrittura privata autenticata con il quale è stato conferito mandato collettivo irrevocabile alla mandataria, ovvero dell atto costitutivo del Consorzio o del G.E.I.E dal quale risulta che la quota di partecipazione al raggruppamento è la seguente con l impresa Capogruppo che possiede i requisiti in misura maggioritaria ed esegue le prestazioni in misura maggioritaria secondo quanto previsto dal Bando Disciplinare che pertanto la percentuale dei servizi che ciascuna impresa deve eseguire è la seguente che in particolare i servizi espletati dalla capogruppo saranno i seguenti: che i servizi espletati dalla mandante/mandanti saranno i seguenti:

6 Allega le dichiarazioni previste nell Allegato 2 DGUE al Bando/Disciplinare rese da soggetto legale rappresentante di cui all art. 80 comma 3 del D.Lgs 50/ e sm di ciascun soggetto partecipante al raggruppamento. 11) (In Caso di avvalimento) che l impresa intende avvalersi dei requisiti della seguente impresa ausiliaria (indicare ragione sociale, sede, Codice Fiscale e Partita Iva) al fine di garantire la prestazione dei servizi e che i rapporti sono regolati secondo quanto previsto dal combinato disposto dell art.89 D.Lgs. 50/ con l art. 88 del DPR 207/2010. Viene presentata la documentazione prevista dall art. 89 del D.Lgs. 50/. DICHIARA ALTRESÌ di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione della procedura e nei relativi allegati. Dichiara inoltre di non aver concluso contratti di lavoro subordinato e autonomo e comunque di non avere attribuito incarichi ad ex dipendenti dell Ente per conto del quale la presente procedura è indetta che abbiano esercitato funzioni autoritative o negoziali nei confronti dell impresa che rappresento, nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego. di essere informato e consapevole che ai sensi e per effetto del Regolamento Europeo /679 sulla protezione dei dati personali, l Unione dei Comuni della Val di Merse in persona del Presidente protempore è autorizzata al trattamento, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente domanda e che saranno utilizzati esclusivamente per le finalità strettamente connesse alla gestione della procedura di gara in oggetto indicata. Alla presente istanza si allega: copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000; (in caso di dichiarazione sostitutiva sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante dell'impresa), la procura notarile, in originale o in copia autenticata, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000; (in caso di associazione o consorzio o GEIE già costituiti), l atto con cui è stato conferito mandato speciale con rappresentanza. Luogo e data, lì.../.../... Timbro Ditta e firma del richiedente...