Allegato D MODELLO DI ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO PER LA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA DITTA : C.F./P.IVA Sede legale: Via cap. Città Sede Operativa: Via cap. Città Recapito Telefonico - Uff. Cell. Fax Pec Oggetto: Domanda di partecipazione alla gara mediante procedura aperta indetta dal Comune di Assemini per l affidamento della Gestione dei Servizi del Sistema Bibliotecario Bibliomedia per un periodo di dodici mesi. (Codice Cig. 6427104600) Il sottoscritto nato a il residente a in via n. Codice Fiscale n. in qualità di legale rappresentante della Ditta /Coop. con domicilio fiscale in, via Partita IVA n. Codice Fiscale n. FA ISTANZA di ammissione all'appalto del servizio in oggetto specificato, come (barrare la casella corrispondente): cooperativa singola consorzio fra le cooperative sociali :
capogruppo di una associazione temporanea di cooperative o di un consorzio di cooperative di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le cooperative:...... capogruppo di una associazione temporanea di cooperative o di un consorzio di cooperative di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le imprese:...... mandante di una associazione temporanea di cooperative o di un consorzio di cooperative di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:..... mandante di una associazione temporanea di cooperative di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le imprese:... consorzio di tipo ai sensi dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall'art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara di aver preso conoscenza e di accettare tutte le condizioni di esclusione della partecipazione a gare pubbliche previste dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni. DICHIARA 1 di essere abilitato ad impegnare la cooperativa; 2 che non ricorre, nei confronti del firmatario della dichiarazione, alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38, comma 1, lett. a) b) c) d) e) f) g) h) i) l) m) m-ter) m-quater) del D. Lgs. 163/2006, ed in particolare: 2.a che la cooperativa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, di concordato preventivo o che a carico della medesima non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2.b che non è pendente un procedimento per l applicazione, a carico del firmatario, di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 27.12.1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31.05.1965 n. 575; 2.c (barrare la casella corrispondente) _ (barrare la casella nel caso ricorra tale ipotesi) che nei confronti del firmatario della dichiarazione non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per gravi reati in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale, oppure sentenza passata in giudicato per i reati previsti dall art. 45, paragrafo 1, della direttiva CE/2004/18; ovvero (barrare la casella nel caso ricorra tale ipotesi) che il firmatario ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per gravi reati in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale, oppure sentenza passata in giudicato per i reati previsti dall art. 45, paragrafo 1, della direttiva CE/2004/18: - norma giuridica violata..; - pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione )..; - anno della condanna..; (in alternativa si allega apposita dichiarazione in ordine alle eventuali condanne applicate); 2.d che la cooperativa partecipante non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge 19.03.1990 n. 55 (l esclusione ha durata di un anno decorrente dall accertamento definitivo e verrà disposta se la violazione non è stata rimossa); 2.e che la cooperativa partecipante non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate,alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
2.f che la cooperativa partecipante, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e che non ha commesso errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 2.g che la cooperativa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui è stabilita; 2.h che nei confronti della ditta, ai sensi del comma 1-ter, non risultano iscrizioni nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento di subappalti; 2.i che la cooperativa partecipante non ha commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui è stabilita e che la stessa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori e mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS sede di - matr. n. INAIL sede di.. - matr. n.... 2.l (barrare la casella corrispondente) (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti) dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99, avendo alle proprie dipendenze n... dipendenti; oppure (per le imprese da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99, non avendo effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; oppure (negli altri casi) la persistenza, dell assolvimento agli obblighi di cui alla legge 68/99; 2.m che nei confronti della cooperativa partecipante e dei soggetti che la rappresentano non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2 lettera c) del decreto legislativo dell 8.06.2001 n. 231, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del D.Lgs. 81/2008; 2. m-ter che nei propri confronti non è stato richiesto il rinvio a giudizio nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, giudizio dal quale emergano indizi di sussistenza della circostanza di cui al primo periodo dell art. 38, comma 1 lettera m-ter del D. lgs. 163/2006; 2.m-quater (barrare la casella corrispondente) (barrare la casella nel caso ricorra tale ipotesi) che non sussistono rapporti di controllo, ai sensi dell art. 2359 del cod. civ., o una qualsiasi relazione, anche di fatto, con alcun soggetto e di aver formulato autonomamente l offerta; ovvero (barrare la casella nel caso ricorra tale ipotesi) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima gara di soggetti che si trovano in una situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l offerta. ovvero (barrare la casella nel caso ricorra tale ipotesi) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima gara di soggetti che si trovano in una situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l offerta. Il concorrente con cui sussiste tale situazione è 3. Che la Ditta/cooperativa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 1 bis comma 14 della L. n. 383/2001, introdotto dall art. 1, comma 2 del D.L. 210/2002 convertito in legge 266/2002 in quanto: si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla citata Legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso non si avvale dei piani individuali di emersione di cui alla citata Legge n. 383 del 2001;
4. Che la Ditta/cooperativa non ha concluso contratti di lavoro o conferito incarichi professionali nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di lavoro con ex dipendenti della pubblica amministrazione che hanno esercitato funzioni autoritative o negoziali per conto di pubbliche amministrazioni (ai sensi del D.Lgs. 165/2001, art. 53, comma 16 bis 5. che i titolari (per le imprese individuali), i soci (per le società in nome collettivo), i soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, compresi i procuratori speciali con potere di rappresentanza e di sottoscrizione contratti, il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per ogni altro tipo di società o consorzio) della ditta sono i Signori: (cognome e nome) (luogo e data di nascita) (carica).. (residenza). (cognome e nome) (luogo e data di nascita) (carica).. (residenza) (cognome e nome) (luogo e data di nascita) (carica).. (residenza). che direttori tecnici della ditta sono i Signori: (cognome e nome). (luogo e data di nascita).. (residenza). (cognome e nome). (luogo e data di nascita).. (residenza). (cognome e nome) (luogo e data di nascita).. (residenza). che nell ultimo anno anteriore alla data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento della appalto in oggetto sono cessati dalla carica i Signori: (cognome e nome) (luogo e data di nascita)... (carica).. (residenza)... (cognome e nome) (luogo e data di nascita)... (carica).. (residenza)... (cognome e nome) (luogo e data di nascita)... (carica).. (residenza).... 6. che nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto 3 non sussiste alcuna delle cause di esclusione previste nell art. 38, comma 1, del D. Lgs. 163/2006 e con specifico riferimento alla posizione penale (art. 38, comma 1, lettere b e c, D. Lgs. 163/2006): - che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lett. b) D. Lgs. 163/2006, non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L.27.12.1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31.05.1965 n. 575; (barrare qualora nessuno dei soggetti - in carica o cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara - di cui all art. 38, comma 1, lett. c) abbia subito condanne o se pronunciate è intervenuta la riabilitazione o l estinzione del reato) che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lett. c) D. Lgs. 163/2006, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. o se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art. 178 c.p. oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria;
o, in alternativa (barrare qualora alcuni dei soggetti in carica o cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di cui all art. 38, comma 1 lett. c), D. Lgs. 163/2006, abbia subito condanne) che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lett. c) D. Lgs. 163/2006, non è stata pronunciata alcuna sentenza o decreto penale di condanna passati in giudicato oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p. per gravi reati in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale, oppure sentenza passata in giudicato per i reati previsti dall art. 45, paragrafo 1, della direttiva CE/2004/18, o se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art. 178 c.p. oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria, salvo che con riferimento ai seguenti soggetti di cui al citato art. 38, comma 1, lett. c), D.Lgs. 163/2006: in carica Sig... nato a il. Nella sua qualifica di.. (precisare la qualifica posseduta tra quelle indicate all art. 38, comma 1, lettera c), D. Lgs. 163/2006, per esempio titolare, direttore tecnico, socio, amministratori muniti di potere di rappresentanza), ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 c.p.p.: - norma giuridica violata - pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e /o della non menzione ).. - anno della condanna. (in alternativa si allega apposita dichiarazione in ordine alle eventuali condanne applicate); cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: Sig. nato a.. il.nella sua qualifica di... (precisare la qualifica posseduta tra quelle indicate all art. 38, comma 1, lettera c), D. Lgs. 163/2006, per esempio titolare, direttore tecnico, socio, amministratori muniti di potere di rappresentanza), ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: - norma giuridica violata. - pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e /o della non menzione )... - anno della condanna. (in alternativa si allega apposita dichiarazione in ordine alle eventuali condanne applicate); e che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; o, in alternativa non vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; 7. (in caso di consorzio di cui all art. 34, comma 1, lett. b e c) D.Lgs. 163/06) dichiara i consorziati per i quali il Consorzio di cui all art. 34, comma 1, lett. b) e c) D.Lgs. 163/06 concorre oppure in alternativa dichiara che il consorzio non concorre alla gara per alcuna consorziata intendendo eseguire direttamente il servizio con la propria organizzazione di impresa; 8. che la ditta è iscritta alla C.C.I.A.A. di... con n. - cod. attività:.. sezione., categoria...., data 9. dichiara il numero di dipendenti in organico è.. e che il C.C.N.L. applicato è.. ; 10. CHE LA Ditta/cooperativa è iscritta: INPS sede di matricola n.
INAIL sede di matricola n. 11. dichiara di aver realizzato negli ultimi tre esercizi finanziari approvati alla data del termine di presentazione delle offerte, una cifra d affari d impresa non inferiore ad 440.000,00 al netto di IVA In caso di raggruppamento temporaneo di impresa il requisito deve essere posseduto nella percentuale minima del 60% dalla mandataria e la restante percentuale deve essere posseduta cumulativamente nella misura minima del 20% di quanto richiesto per l intero raggruppamento. ANNI FATTURATO GLOBALE D IMPRESA 2012 2013 2014 e precisamente..; 12. dichiara di aver complessivamente eseguito con buon esito nell ultimo triennio 2012 2013-2014 la Gestione dei servizi di Sistemi Bibliotecari per un importo non inferiore ad 250.000,00 al netto dell IVA di seguito elencati In caso di raggruppamento temporaneo di impresa il requisito deve essere posseduto nella percentuale minima del 60% dalla mandataria e la restante percentuale deve essere posseduta cumulativamente dalle mandanti nella misura minima del 20% di quanto richiesto per l intero raggruppamento così come indicato nel prospetto seguente: Ente presso il quale si svolto il servizio Periodo di svolgimento (indicare giorno, mese ed anno di inizio e fine) Importo comprensivo di IVA Totale ; 13. avere alle proprie dipendenze o comunque a disposizione il personale e le figure professionali di cui al Capitolato Speciale d appalto; 14. di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l'offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; 15. dichiara di accettare, senza condizioni o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando e nel disciplinare di gara, nel Capitolato speciale d Appalto, nei relativi allegati e nello schema di contratto; 16. attesta di avere effettuato uno studio approfondito del Capitolato Speciale d appalto e relativi allegati, di ritenerlo adeguato e realizzabile, di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, giudicando lo stesso realizzabile, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; 17. dichiara di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione del servizio, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 18. di accettare l eventuale consegna del servizio, sotto riserva di legge, nelle more della stipulazione del contratto;
19. che la ditta/cooperativa applica integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili al servizio in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolge il servizio; 20. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione a presentare idonee polizze assicurative così come previsto nel Capitolato; 21. di prendere atto che, in caso di fallimento o revoca dell appalto per grave inadempimento del primo affidatario, l'amministrazione si riserva la facoltà di interpellare il secondo classificato al fine di sottoscrivere un nuovo appalto alle stesse condizioni proposte in sede di gara e che, in caso di fallimento del secondo classificato, l'amministrazione si riserva la facoltà di interpellare il terzo classificato per sottoscrivere un nuovo appalto alle stesse condizioni proposte in sede di gara; 22. di impegnarsi in caso di aggiudicazione ad assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3, comma 1 della legge 136/2010 e ss. mm. ii.; 23. che, ai fini connessi all appalto in oggetto, si autorizza il Comune di Assemini (CA) al trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30.06.2003, Codice in materia di protezione dei dati personali. 24. di aver preso visione degli obblighi e facoltà previsti nel Patto di integrità documento predisposto ai sensi della Legge 190 del 06.11.2012 disposizioni per la prevenzione e la repressione e della corruzione e dell illegalità nella Pubblica Amministrazione art. 1 comma 17 e di cui allega copia debitamente sottoscritta 25. che il numero di fax, l indirizzo di Posta Elettronica certificata (P.E.C.) e l indirizzo di posta elettronica non certificata al quale inviare tutte le eventuali comunicazioni o quant altro sono i seguenti: fax P.E.C.: Indirizzo di posta non certificata..; in particolare con riguardo all indirizzo di posta elettronica non certificato indicato si rende disponibile a confermare l avvenuta ricezione delle comunicazioni. In caso di raggruppamento temporaneo di impresa o consorzio ordinario da costituirsi, l istanza di ammissione, presentata da parte dell impresa mandataria e/o dal consorzio utilizzando il modello 1 deve essere resa anche dalle imprese che costituiranno il raggruppamento o il consorzio utilizzando il medesimo modello 1 In caso di raggruppamento temporaneo d impresa o consorzi già costituiti: L istanza di ammissione presentata dall impresa capogruppo o del consorzio stesso utilizzando il modello 1, dovrà presentare in allegato il mondato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferita alla mandataria o atto costitutivo del consorzio da cui risulti l indicazione dell impresa consorziata con funzioni di capogruppo. Inoltre in caso di raggruppamento temporaneo di impresa o consorzi già costituiti, l istanza di ammissione dovrà presentare anche la dichiarazione con la quale dovranno essere precisate le quote percentuali del servizio che saranno assunte in fase di esecuzione dalla capogruppo e dalle mandanti o consorziate In caso di raggruppamento temporaneo di impresa o consorzio ordinario da costituirsi ai sensi del comma 8 dell art. 37 del D.Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006) Che la partecipazione alla gara viene effettuata congiuntamente ai seguenti soggetti: (indicare denominazione, sede sociale e ruolo (mandante o mandataria) di ogni soggetto del raggruppamento) I quali manifestano la volontà, in caso di aggiudicazione, di costituirsi in raggruppamento o in consorzio ordinario conformandosi alla disciplina di cui all art. 37 del D.Lgs. del 12 aprile 2006 n. 163 e di conferire mandato collettivo sociale con rappresentanza al Sig. qualificato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti; che il possesso dei requisiti di ammissibilità alla gara è ripartito tra le imprese del raggruppamento nel rispetto di quanto richiesto dal disciplinare di gara:
(In caso di raggruppamento di imprese o consorzi ordinari) dichiara, ai sensi del comma 4 dell art. 37 del D.Lgs. 163/2006 le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici o consorziati Denominazione dell impresa Parte del servizio che sarà eseguito da ogni singola impresa in caso di aggiudicazione (nel caso di consorzi fra società cooperativa di produzione e lavoro costituiti a norma della Legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modifiche, ovvero di consorzi tra imprese artigiane di cui alla legge n.443 del 8 agosto 1985 e di consorzi stabili) Che il consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro ovvero il consorzio tra imprese artigiane e/o il consorzio stabili concorre alla presente gara per conto della/e seguente/i impresa/e consorziata/e In alternativa il consorzio intende eseguire in proprio le prestazioni di cui trattasi (per le sole cooperative) di essere iscritta nell apposito albo della C.C.I.A.A. e che non sussistono cause di esclusione dai pubblici appalti di essere iscritto al Registro Prefettizio di al n. dal (solo per le Cooperative Sociali) DICHIARA INOLTRE Di aver preso esatta cognizione della natura del servizio e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione e di aver ritenuto le condizioni del servizio stesso tali da consentire l offerta. Di essere in possesso di certificazione di sistemi di qualità, conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata da un organismo accreditato ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI 45000 e della serie UNICEI EN ISO/IEC 17000 per servizi di cui al presente appalto, in corso di validità, come da documentazione allegata: Certificato in originale n. del Ovvero copia fotostatica del certificato n. del ai sensi del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., Ovvero dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 sottoscritta dal titolare o dal legale rappresentante dell impresa Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 169/2003, che i dati personali raccolti vengono trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data timbro e firma SI ALLEGA: - copia fotostatica del documento di identità personale del firmatario; L originale del presente atto trovasi depositato presso l ufficio Amministrativo della Biblioteca del Comune di Assemini