Allegato A Spett.le Comune di Cuggiono Piazza XXV Aprile n. 4 20012 CUGGIONO (MI) Oggetto: AVVISO PUBBLICO PER L'INDIVIDUAZIONE DI SPONSOR TECNICO PER LA REALIZZAZIONE DELLA PLATEA NECESSARIA ALL'INSTALLAZIONE DI OFFERTA DI SPONSORIZZAZIONE Il sottoscritto Nato a il Residente a Via In qualità di legale rappresentante Della ditta Con sede legale in Via Codice fiscale Partita Iva Presa visione dell avviso pubblico per la individuazione di sponsor per la realizzazione della seguente opera pubblica: REALIZZAZIONE DELLA PLATEA NECESSARIA ALL'INSTALLAZIONE DI DICHIARA 1. La disponibilità a stipulare con il Comune di Cuggiono il contratto di sponsorizzazione per l'esecuzione realizzazione delle opere di REALIZZAZIONE DELLA PLATEA NECESSARIA ALL'INSTALLAZIONE DI STRUTTURA DENOMINATA CASA DELL'ACQUA per la quale il comune ha previsto una spesa di 4.000,00 oltre IVA e oneri per la sicurezza; 2. accettare le condizioni previste nel presente avviso e sullo schema di contratto di sponsorizzazione; 3. il contenuto del messaggio pubblicitario (barrare con una x) sarà Oppure si impegna ad informare preventivamente il comune sul contenuto del messaggio pubblicitario 4. si impegna ad assumere tutte le responsabilità e gli adempienti inerenti e conseguenti del
messaggio pubblicitario e alle relative autorizzazioni. OFFRE Un contributo di sponsorizzazione pari ad (diconsi ) per la realizzazione a sua cura e spese delle opere relative alla REALIZZAZIONE DELLA PLATEA NECESSARIA ALL'INSTALLAZIONE DI STRUTTURA DENOMINATA CASA DELL'ACQUA comprensiva delle opere di miglioria così come illustrate nell allegata relazione. Data, Timbro e firma
Allegato B Spett.le Comune di Cuggiono Piazza XXV Aprile n. 4 20012 CUGGIONO (MI) Oggetto: AVVISO PUBBLICO PER L'INDIVIDUAZIONE DI SPONSOR TECNICO PER LA REALIZZAZIONE DELLA PLATEA NECESSARIA ALL'INSTALLAZIONE DI Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell art.47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 Il sottoscritto Nato a il Residente a Via In qualità di legale rappresentante della ditta Con sede legale in Via Codice fiscale Partita Iva tel. n. fax n. E-mail e sede operativa in via/piazza n. tel. n. fax n. PEC ; Presa visione dell avviso pubblico per la individuazione di sponsor per la realizzazione della seguente opera pubblica: REALIZZAZIONE DELLA PLATEA NECESSARIA ALL'INSTALLAZIONE DI DICHIARA La disponibilità a stipulare con il Comune di Cuggiono il contratto di sponsorizzazione per la realizzazione dell opera pubblica in precedenza indicata, per la quale il per la quale il comune ha previsto una spesa di 4.000,00 oltre IVA e oneri per la sicurezza; DICHIARA INOLTRE Di conoscere ed accettare tutte le condizioni che regolano il presente avviso di ricerca di sponsorizzazione perla realizzazione della seguente opera pubblica: REALIZZAZIONE DELLA
PLATEA NECESSARIA ALL'INSTALLAZIONE DI STRUTTURA DENOMINATA CASA DELL'ACQUA ; di avere preso visione della documentazione tecnica relativa all opera pubblica da realizzare come da progetto predisposto da CAP HOLDING SPA ed allegato alla convenzione che il Comune di Cuggiono ha sottoscritto con la stessa per la fornitura di n. 1 Casa dell'acqua da posizionarsi in Piazza Salvo d'acquisto; di non trovarsi in alcuna delle condizioni di incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione (art. 38 D.Lgs. 163/2006) e di ogni altra situazione considerata dalla legge pregiudizievole o limitativa della capacità contrattuale; l inesistenza di impedimenti derivanti dalla sottoposizione a misure cautelari antimafia (D.Lgs. 06.09.2011 n. 159 e successive modificazioni ed integrazioni); di aver preso visione dei luoghi e lavori da realizzare, nonché di aver preso conoscenza delle condizioni locali e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire nella determinazione dell offerta perla realizzazione delle opere in oggetto; l impegno ad eseguire direttamente gli interventi impiegando personale specializzato o, in alternativa, a farli eseguire a ditte qualificate ai sensi degli artt. 38, 39 e 40 e sgg. del D. Lgs 163/2006; di rispettare la normativa vigente in materia di sicurezza e salute dei lavoratori di cui al D.Lgs. 81/08 e s.m.i. nell esecuzione dei lavori; di essere assicurato per danni verso terzi e di sollevare il Comune di Cuggiono da ogni responsabilità per eventuali danni causati dall'esecuzione dei lavori; che la documentazione probante della presente dichiarazione sarà presentata al Comune di Cuggiono prima della stipula del contratto; di avere preso visione dello schema di contratto di sponsorizzazione e di accettarne pertanto tutti i contenuti ai fini della formale successiva stipula in caso di avvenuta individuazione quale sponsor; che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi art. 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale; di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi dell art. 17 della legge 12.3.1999, n. 68 ovvero di non essere assoggettati all applicazione di detta normativa; che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria Agricoltura e Artigianato (ovvero presso i registri professionali dello Stato di provenienza), e precisamente alla C.C.I.A.A. di Iscrizione n. del Registro ditte n. Codice attività che l impresa è iscritta presso l INPS di Iscrizione n. del di essere consapevole che l'avviso pubblicato dal Comune di Cuggiono e le determinazioni conseguenti alle valutazioni che saranno effettuate sulle proposte pervenute, non configurandosi
come proposta contrattuale, rappresentano un momento meramente propedeutico all'istruttoria per la sottoscrizione del contratto di sponsorizzazione con l'operatore che avrà proposto la miglior offerta; di essere consapevole ed accettare che la presentazione della presente manifestazione d'interesse non impegna in alcun modo il Comune e pertanto l'impresa nulla può esigere e/o richiedere al riguardo per qualsivoglia ragione o titolo; che la persona autorizzata alla stipula del contratto in caso di aggiudicazione dell appalto è il sig. nato a il Residente a Via Codice fiscale che la veicolazione della sponsorizzazione non riguarda: propaganda di natura politica, sindacale, filosofica e religiosa; pubblicità diretta o collegata alla produzione o distribuzione di tabacco, prodotti alcolici, materiale pornografico o a sfondo sessuale; messaggi offensivi, incluse le espressioni di fanatismo, razzismo, odio o minaccia; pubblicità ingannevole; di autorizzare il trattamento dei dati contenuti nell offerta esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali dell Amministrazione Comunale (D.Lgs. N. 196/2003); Ai sensi art. 38 del D.P.R. 445/2000 si allega fotocopia della carta d identità del sottoscrittore. Data, Timbro e firma