OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO PER LA RICERCA DI SPONSOR PER IL FINANZIAMENTO DELL INIZIATIVA DICEMBRE LUPATOTINO 2016

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1 AL COMUNE DI SAN GIOVANNI LUPATOTO Via Roma n San Giovanni Lupatoto (VR) OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO PER LA RICERCA DI SPONSOR PER IL FINANZIAMENTO DELL INIZIATIVA DICEMBRE LUPATOTINO 2016 Il sottoscritto nato a il residente a Via/Piazza/Corso in qualità di Titolare/Legale Rappresentante/Altro dell Impresa/Ditta/Società/Ente/Fondazione/Associazione/Istituzione C.F. P.I., con sede in Via,n. tel. n., PEC breve esplicazione del settore di attività con riferimento all Avviso Pubblico per la ricerca di sponsor per il finanziamento della manifestazione Dicembre Lupatotino 2016,; CHIEDE l ammissione di detta Impresa/Ditta/Società/Ente/Fondazione/Associazione/Istituzione alla procedura di sponsorizzazione indicata nel sopra richiamato avviso. A tale fine OFFRE una SPONSORIZZAZIONE FINANZIARIA (indicare il valore economico con riferimento all iniziativa che si intende sostenere) per... oltre Iva (in lettere ) oppure

2 una SPONSORIZZAZIONE TECNICA descrivere la prestazione tecnica (fornitura di beni servizi altre utilità ) che si intende offrire facendo riferimento all iniziativa individuata e specificando il valore economico della fornitura offerta ) pari a un valore di mercato di oppure una una SPONSORIZZAZIONE MISTA in parte finanziaria e in parte tecnica (Indicare valore della sponsorizzazione finanziaria e valore di mercato della sponsorizzazione tecnica precisando la fornitura offerta (beni servizi altre utilità), facendo riferimento all iniziativa individuata) Il sottoscritto, ai sensi degli art. 46 e 47 D.P.R. n. 445 del , consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 483 del Codice Penale prevede in caso di dichiarazioni non veritiere o falsità in atti, DICHIARA: - di aver preso visione dell avviso pubblico e di accettare tutte le condizioni ivi riportate ed in particolare delle regole che stabiliscono le modalità della contribuzione e della partecipazione alla sponsorizzazione. Si impegna sin d ora, nel caso di accettazione della sponsorizzazione da parte del Comune, ad assumere tutte le responsabilità e gli adempimenti inerenti e conseguenti al messaggio pubblicitario e alle relative autorizzazioni; - l'insussistenza delle cause di esclusione alle procedure di affidamento di cui all'art. 80 del D.Lgs 50/2016; - la non appartenenza a organizzazioni di natura politica, sindacale, filosofica o religiosa; - l inesistenza dello stato di fallimento, liquidazione coatta o concordato preventivo o di procedure concorsuali in corso, per la dichiarazione di una delle suindicate situazioni; - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della legge 68/99; - l inesistenza di impedimenti derivanti dalla normativa antimafia o dalla sottomissione a misure di prevenzione. DICHIARA, ALTRESÌ: - l assenza di conflitto di interesse tra l attività pubblica e quella privata oggetto della sponsorizzazione; - l assenza di contenzioso con il Comune di San Giovanni Lupatoto; - l assenza della condizione di incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione e di ogni altra situazione considerata dalla legge pregiudizievole o limitativa della capacità contrattuale; DICHIARA, INFINE: -di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo gli competono tutti i diritti previsti; -di autorizzare il trattamento dei dati personali per le finalità strettamente necessarie al presente procedimento della sponsorizzazione per il quale viene resa la dichiarazione medesima. Data Il/La sottoscritto/a (data timbro e firma del legale rappresentante o della figura con potere di firma) Si allega fotocopia del documento di identità (e eventuale delega di poteri di rappresentanza).

3 Per qualsivoglia comunicazione in merito, si prega di contattare il/la sottoscritto/a, ovvero il referente Sig./Sig.ra, Via/P.zza n., CAP Comune (Prov. ), reperibile al N. tel..

4 CONTRATTO DI SPONSORIZZAZIONE TRA il Comune di San Giovanni Lupatoto (di seguito sponseé), Cod. Fisc. e P. IVA n , rappresentato dal ai sensi degli artt. 107 del D.Lgs. 267/2000 e 71 dello Statuto comunale, esclusa quindi qualsiasi sua personale responsabilità E La Società (di seguito sponsor) avente sede legale in P.I.V.A e Codice Fiscale legalmente rappresentata dal in qualità di, che ai fini del presente atto elegge a proprio domicilio fiscale la suindicata sede; VISTA - la deliberazione della Giunta comunale n. del 2016 PREMESSO - a seguito di detta procedura lo sponsor ha formulato l offerta di sponsorizzazione per la realizzazione dell iniziativa Dicembre lupatotino 2016 : - che con determinazione dirigenziale n. del è stata approvata la sponsorizzazione finanziaria (o tecnica) dello Sponsor P. I.V.A. e Codice Fiscale al fine di promuovere l iniziativa denominata Dicembre lupatotino 2016 ; - che detta determinazione ha approvato l introito - nonché la correlata spesa - di + IVA pari a per un totale complessivo di che lo sponsor si è impegnato ad erogare a fronte dell impegno da parte dello sponsee di promuovere il logo dello sponsor su tutto il materiale promozionale che verrà predisposto per tale iniziativa ( ) nonché di (descrizione di altra eventuale controprestazione). - che con determinazione dirigenziale n. del esecutiva ai sensi di legge, è stato adottato lo schema del presente accordo di disciplina delle obbligazioni reciproche fra le parti; Pertanto le parti, dandosi reciprocamente atto che le premesse costituiscono parte integrante del presente accordo, CONVENGONO E STIPULANO QUANTO SEGUE: 1. OGGETTO DEL CONTRATTO Il presente contratto ha per oggetto il rapporto di collaborazione, sotto forma di sponsorizzazione, intercorrente tra lo sponseé e lo Sponsor a sostegno del progetto denominato Rassegna Dicembre Lupatotino 2016 previsto dal al 2. OBBLIGHI DELLO SPONSOR Lo sponsor si impegna a: (descrizione della sponsorizzazione offerta finanziaria o tecnica) per un importo pari a in favore dell Amministrazione Comunale di San Giovanni Lupatoto quale corrispettivo delle prestazioni, da effettuarsi da parte dello sponsee (indicate nell articolo successivo). 3. OBBLIGHI DELLO SPONSEE Lo sponsee si obbliga a veicolare il logo dello sponsor sul materiale previsto per l iniziativa ( ), nonché (descrizione della controprestazione pattuita _) 4. OBBLIGHI FISCALI Le parti convengono di comune accordo nel quantificare in oltre IVA pari a il controvalore monetario delle rispettive obbligazioni, assunte in forza al presente accordo. Il pagamento di quanto convenuto sarà effettuato dallo sponsor entro mediante bonifico bancario (codice IBAN ) con causale Sponsorizzazione. A seguito

5 del versamento del corrispettivo il Comune di San Giovanni Lupatoto emetterà relativa fattura. 5. DURATA DEL CONTRATTO Il presente atto durerà dal momento della sua sottoscrizione sino all esaurimento degli obblighi di entrambi i contraenti. 6. CONTROVERSIE Eventuali controversie relative al presente contratto o comunque allo stesso anche indirettamente connesse, saranno definite in via amichevole. In caso contrario il Foro competente è quello di Verona. 7. RISOLUZIONE L Amministrazione Comunale si riserva la facoltà di recedere dal contratto a mezzo lettera raccomandata con ricevuta di ritorno, in qualsiasi momento qualora dovesse emergere una qualunque inadempienza da parte dello sponsor a qualsiasi obbligo contrattuale. 8. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.lgs n. 196, i dati personali forniti dallo Sponsor, obbligatori per le finalità connesse alla stipula e gestione del contratto, saranno trattati dall Amministrazione Comunale in conformità alle disposizioni contenute nella normativa medesima. I dati saranno comunicati ai sensi della predetta normativa, ai soggetti aventi titolo in virtù di leggi o regolamenti, solo per motivi inerenti la stipula e la gestione del contratto. 9. IMPOSTE E TASSE Tutte le spese, imposte e tasse relative alla stipulazione ed eventuale registrazione del presente contratto sono da intendersi a carico dello sponsor. 10. DISPOSIZIONI GENERALI Per quanto non previsto dal presente contratto si fa rinvio alle leggi, regolamenti e disposizioni normative vigenti. Il presente contratto, composto da n. pagine, sarà registrato solo in caso d uso. LETTO, APPROVATO E SOTTOSCRITTO San Giovanni Lupatoto, Per lo SPONSEE Comune di San Giovanni Lupatoto Per lo SPONSOR