2.3. Fotografia Nella pratica ortodontica l'uso della fotografia è diventato talmente importante da essere considerato al pari di qualsiasi altra procedura ortodontica. L'esame fotografico, infatti, può essere molto utile nel caratterizzare una determinata malocclusione e permette di seguire nel tempo l'evoluzione del trattamento pianificato. Indiscutibile è inoltre il ruolo della documentazione fotografica nel corso di congressi, pubblicazioni e boards. Affinché l'esame fotografico possa essere un buon mezzo di comunicazione, tuttavia, occorre l'acquisizione di una corretta metodica di ripresa che permetta l'ottenimento di foto standardizzabili e di buona qualità 43-47. Risulta indispensabile, inoltre, una corretta scelta dell'apparecchiatura fotografica. 2.3.1. Attrezzatura fotografica Fino a qualche anno addietro, la scelta della macchina fotografica adatta non costituiva un grosso problema per l'ortodontista. In commercio, infatti, erano presenti macchine dedicate 48 che, pur presentando un costo non certo contenuto, permettevano l'ottenimento di foto di qualità anche a coloro che sapevano poco o nulla di fotografia. Alternativamente potevano essere scelte apparecchiature assemblate, non dedicate, che 44
permettevano l'ottenimento di ottimi risultati una volta conosciuta e tarata la macchina fotografica. Con l'avvento del digitale la situazione, da un certo punto di vista, si è notevolmente complicata e l'ortodontista si è trovato di fronte ad un bivio. Attualmente non si tratta più,infatti, di acquistare un tipo di macchina invece di un'altra, ma di scegliere tra due diversi modi di pensare e di lavorare. Il passaggio dalla fotografia tradizionale a quella digitale impone, in qualsiasi studio ortodontico, dei notevoli cambiamenti nell'ambito non solo dell'acquisizione dell'immagine, ma anche nella archiviazione e presentazione della stessa 50-53. Spesso, tale rivoluzione crea all'inizio problemi importanti all'intero staff ortodontico che, abituato all'utilizzo di diapositive, raccoglitori per diapositive, cartelle cliniche tradizionali, si trova ad aver a che fare con computer, cards elettroniche, hard-disks, files, programmi di manipolazione dell'immagine, etc.. Nonostante i notevoli vantaggi che può avere quest'ultimo sistema, soprattutto in termini di ergonomia e velocità di consultazione, è consigliabile la sua preferenza solo nel caso in cui ortodontista e personale siano preparati per tale passo,che tuttavia riteniamo indispensabile compiere per esercitare la professione nel terzo millennio. La qualità della fotografia digitale, seppure i notevoli progressi compiuti negli ultimi anni, risulta tuttora inferiore a quella della fotografia tradizionale. Se si considera che una diapositiva da 35 mm dovrebbe contenere l'equivalente di 30-35 milioni di pixels e che una fotografia digitale, scattata con una delle migliori apparecchiature del momento, ne contiene al massimo 11 milioni, 45
è evidente che il primato è tuttora detenuto dalla fotografia tradizionale 54. Tuttavia la qualità raggiunta dalle macchine fotografiche più comunemente utilizzate in ortodonzia (6.3 milioni di pixel) sembra già soddisfare gli standards imposti dalle più prestigiose istituzioni ortodontiche, quali Angle Society, A.B.O., E.B.O., I.B.O. FOTOCAMERE TRADIZIONALI. Nel caso si opti per una apparecchiatura tradizionale, è opportuno valutare se acquistare una macchina dedicata all'ortodonzia o una macchina non specifica, che richieda un assemblaggio dei componenti. Quest'ultima, seppure richieda delle attenzioni maggiori da parte dell'operatore, soprattutto per quanto riguarda le impostazioni, può essere un ottimo compromesso per chi, un domani, voglia abbracciare la filosofia del digitale (Fig. 20). Fig. 20. Macchina reflex tradizionale. 46
Il passaggio può richiedere, in quest'ultimo caso, il solo acquisto di un corpo macchina digitale, compatibile con obiettivo e flash già posseduti. Un corpo macchina tradizionale deve presentare almeno un attacco sincro, per il flash, ed un tempo di posa variabile tra 1/60 e 1/125. Sul mercato esiste una grande varietà di apparecchi fotografici, ma il tipo più adatto risulta essere un corpo macchina reflex 35 mm, con possibilità di ottica intercambiabile, in quanto permette una perfetta messa a fuoco del soggetto, che avviene direttamente attraverso l obiettivo. Risulta, inoltre, estremamente utile la compatibilità con flash anulari che utilizzino il sistema TTL (Through The Lenses) per regolare l esposizione 54 (Fig. 21). Fig. 21. Flash anulare. Tale sistema permette di controllare l esposizione del flash in maniera assolutamente automatica, sulla base della luce che attraversa le lenti. In questo modo l operatore, tra una foto e l altra, deve solo preoccuparsi di modificare gli ingrandimenti, mentre possono rimanere invariati tempo di esposizione ed 47
apertura del diaframma. Questi ultimi, una volta trovata l impostazione più idonea, potranno non essere più modificati. Per quanto riguarda la scelta dell obiettivo, è consigliabile un ottica tipo macro con focale attorno ai 100 mm. Tale lunghezza focale permette di ottenere una bassa distorsione ottica e concede una sufficiente distanza di ripresa della fotocamera, fondamentale quando si eseguono fotografie con rapporti di ingrandimento 1/2 o 1/1. Focali di 50 mm o meno, non permettono una sufficiente distanza di ripresa. Requisito fondamentale, dato il tipo di fotografia, è quello di disporre di ingrandimenti variabili da 1/10 a 1/1. Un ottimo obiettivo macro, inoltre, permette di chiudere il diaframma fino a 32 e di ottenere, di conseguenza, foto con una elevata profondità di campo. Con quest ultima espressione si intende la distanza entro la quale si riesce ad ottenere una messa a fuoco accettabile davanti e dietro il punto di messa a fuoco ottimale (Fig. 22). Fig. 22. Foto eseguite con diaframma aperto (sinistra) e chiuso (destra). Si noti la migliore qualità dell immagine della foto di destra. 48
Dovendo fotografare i denti che si trovano all interno di una cavità, è ovviamente necessaria una sorgente di luce artificiale che permetta un illuminazione uniforme della dentatura, senza ombre. Tale requisito viene soddisfatto degnamente dall utilizzo di un flash anulare, meglio se provvisto di funzione TTL, che consente di acquisire, fra l altro, buone fotografie del volto, senza ombre od eccessivi contrasti. Per quanto riguarda la pellicola, sono consigliabili quelle per diapositive, a bassa sensibilità (100 ASA), che mostrano un basso effetto grana e forniscono una immagine cromaticamente fedele e definita. Di pellicola, ovviamente, non hanno bisogno le fotocamere digitali, che immagazzinano le immagini dentro cards elettroniche, sotto forma di files informatici. FOTOCAMERE DIGITALI In commercio esistono sia fotocamere digitali compatte, con obiettivo e corpo macchina in un unico blocco, sia corpi macchina reflex digitali 50,54. Sono sicuramente da preferire, sebbene il costo decisamente superiore, i corpi macchina reflex sia per qualità sia per modalità di utilizzo. La possibilità di impostare l ingrandimento e di mettere a fuoco il soggetto direttamente attraverso l obiettivo rende tali dispositivi indispensabili per chi desideri foto ortodontiche in digitale di ottima qualità. 49
Il corpo macchina digitale può determinare degli ingrandimenti maggiori rispetto a quanto indicato dall obiettivo secondo un fattore moltiplicativo pari a 1,5x 1,6x. Se l obiettivo indica un rapporto di 1:3, si avrà una fotografia con un rapporto di ingrandimento di 1:2. L intero set di fotografie ortodontiche dovrà quindi essere tarato secondo i nuovi valori. Dato che sui corpi macchina digitali vanno inseriti gli stessi obiettivi e gli stessi flash anulari della fotografia tradizionale, il passaggio al sistema digitale può comportare, in qualche caso, la sola sostituzione del corpo macchina. Le fotocamere digitali compatte rappresentano una seconda scelta in quanto presentano diversi svantaggi: 1) il mirino galileiano non risulta adatto per le foto intraorali, in quanto non raffigura in maniera accurata, quando il soggetto è molto vicino, ciò che vedono le lenti; 2) la visione sullo schermo LCD, che dovrebbe risolvere il problema precedente, può essere non accurata, se il refresh rate è lento, e richiedere un alimentatore a causa del dispendio energetico; 3) dato che i rapporti di ingrandimento non vengono impostati, una manipolazione dell immagine, attraverso appositi programmi informatici, è necessaria al fine di rendere le fotografie fra di loro omogenee. 50
ACCESSORI La fotografia ortodontica, infine, necessita di fondamentali accessori quali: apribocca e specchi al rodio 43,48 (Figg. 23 e 24). Fig.23. Specchi al rodio per ripresa indiretta occlusale e laterale. Fig. 24. Apribocca separati trasparenti permettono una migliore definizione dei dettagli. I primi, che devono essere separati ed in plastica trasparente, permettono di scostare le labbra e di mettere in risalto la dentatura durante la ripresa fotografica. Apribocca doppi con misura differenziata risultano essere quelli più adatti allo scopo. 51
Per le foto occlusali intraorali possono essere utilizzati altri tipi di apribocca che fanno risaltare meglio le arcate dentarie. Specchi al rodio, che hanno il pregio di non determinare sdoppiamenti dell immagine, vengono utilizzati solitamente per le foto occlusali delle arcate, seppure anche le foto laterali intraorali possano trarre beneficio dall utilizzo di simili accessori. Alcuni consigliano di dotarli di prolunghe per evitare che le mani dell operatore, impegnato nel difficile compito di reggere lo specchio, cadano all interno della ripresa. 2.3.2. Requisiti delle foto ortodontiche Secondo lo statuto dell Angle Society 55 ed i regolamenti dei più importanti boards 40-42, le foto che non devono assolutamente mancare nella documentazione del caso ortodontico sono cinque, di cui due extraorali e tre intraorali. Nel caso delle extraorali, sono obbligatorie la frontale e la laterale destra del viso, con rapporto di ingrandimento consigliato di 1:8 e corpo macchina in posizione verticale. Vanno eseguite prima delle endorali per evitare che gli effetti di stiramento, determinati dagli apribocca, vadano ad influire sulla qualità delle foto del viso. Il paziente andrebbe posizionato su fondo bianco, meglio se quello di un diafanoscopio, che consente l eliminazione di eventuali ombre. 52
La foto laterale destra della faccia va eseguita con il paziente che guarda di fronte a sé, con piano di Francoforte cutaneo parallelo al pavimento e messa a fuoco a livello della porzione laterale delle ciglia. Nell inquadratura si dovrà fare in modo che il bordo inferiore del mento, la punta del naso e la parte superiore della testa siano equidistanti dai relativi margini. Nella foto frontale il paziente deve guardare in direzione dell obiettivo, con piano bipupillare parallelo al pavimento e messa a fuoco, anche in questo caso, a livello delle ciglia. I margini laterali dell ovale del viso dovrebbero risultare equidistanti dai margini verticali del fotogramma, come pure la sommità del capo e la punta del mento dai rispettivi margini orizzontali (Fig. 25). Fig. 25. Corretta inquadratura nella ripresa frontale della faccia. In tutte e due le foto del viso obbligatorie, solo la testa e l inizio delle spalle dovrebbero essere visibili 56, mentre i padiglioni auricolari non dovrebbero essere coperti dai capelli. 53
Altre foto extraorali, utili ai fini della documentazione, ma facoltative, sono la laterale sinistra, la frontale sorridente, la 3/4 sorridente ed il cosiddetto profilino, che permette di evidenziare la zona del naso, del mento e delle labbra grazie ad un rapporto di ingrandimento maggiore (1:3 o 1:4). Nell inquadratura del profilino dovranno essere presenti sia il bordo inferiore del mento sia la punta del naso (Fig. 26). Fig. 26. Foto del volto Set completo. 54
Le foto intraorali indispensabili sono la laterale destra, la frontale e la laterale sinistra, con arcate in posizione di massima intercuspidazione, rapporto di ingrandimento di 1:2 / 1:1.5 e corpo macchina in posizione orizzontale. Se esiste doppia chiusura le tre foto dovrebbero essere eseguite sia in occlusione abituale sia in posizione di relazione centrica. Nella foto frontale devono essere utilizzati apribocca con misura maggiore da entrambi i lati, mentre nelle laterali è preferibile utilizzare un apribocca più piccolo dal lato interessato ed uno più grande dalla parte opposta. Specchi al rodio di forma specifica possono essere utilizzati per i fotogrammi laterali. Nell inquadratura della foto frontale il piano occlusale ed il piano sagittale mediano dei mascellari devono risultare, rispettivamente, in linea con l asse mediano orizzontale e con l asse mediano verticale dell obiettivo. Allo scopo di ottenere una immagine nitida sia dei molari, sia degli incisivi è consigliabile la messa a fuoco a livello dei canini superiori (Fig. 27). Fig. 27. Corretta inquadratura nella ripresa frontale intraorale con messa a fuoco a livello dei canini superiori. 55
Nelle foto laterali il piano occlusale dovrebbe risultare in linea con l asse mediano orizzontale dell obiettivo, mentre l asse mediano verticale dovrebbe passare sopra la cuspide del canino superiore. La messa a fuoco avviene tra canini e quarti superiori. Nell esecuzione delle suddette fotografie occorre fare molta attenzione all angolazione della macchina fotografica, sia in senso verticale sia in senso orizzontale. L inquadratura deve permettere la visione dei rapporti molari con una angolazione il più possibile laterale. A tal proposito Sandler 48 consiglia di far tenere all operatore che fotografa anche l apribocca del lato interessato. In questo modo si avrebbe un ottimizzazione dell angolazione e della retrazione con una conseguente alta qualità del risultato. Fotografie endorali facoltative possono essere le occlusali, eseguite con specchio monoriflettente al rodio e rapporto di ingrandimento di 1:2. Durante tale ripresa il paziente dovrebbe tirare gli apribocca della misura minore lateralmente e verso l alto, per l arcata superiore, lateralmente e verso il basso, per l arcata inferiore. In alternativa possono essere utilizzati apribocca specifici per tale scopo. Durante lo scatto, l assistente, oltre a posizionare correttamente lo specchio, deve fare in modo che quest ultimo non si appanni utilizzando il getto d aria della pistola del riunito. Altra ripresa facoltativa è quella del profilo dentale, con rapporto di ingrandimento 1:1 e corpo macchina in posizione verticale, che permette la valutazione del di grado di overjet ed overbite. 56
Da non dimenticare, inoltre, la ripresa del gruppo frontale inferiore, con rapporto di ingrandimento 1:1 e corpo macchina in posizione orizzontale (Fig. 28). Fig. 29. Principali foto intraorali (Continua nella pagina successiva). 57
Fig. 29. (cont.) Principali foto intraorali. La fotografia, inoltre, può essere utile nell evidenziare i movimenti di massima escursione della mandibola, le guide nei movimenti di protrusiva e lateralità, i dettagli dentali e parodontali, le particolarità dell apparecchiatura utilizzata e qualsiasi altro aspetto che possa accrescere la completezza della documentazione (Figg. 30 e 31). 58
Fig. 30. Riprese fotografiche durante i movimenti funzionali mandibolari. 59
Fig. 31. Riprese fotografiche delle posizioni di massima lateralità, destra e sinistra, della mandibola. 60
2.3.3. Gli errori in fotografia Secondo la guida 30 che veniva fornita ai candidati dell A.B.O., le fotografie presentano di solito i maggiori problemi, mentre modelli di studio, radiografie e tracciati cefalometrici risultano solitamente più accettabili. Al fine di fornire una assistenza adeguata ai candidati, la suddetta guida elenca i possibili problemi che si possono riscontrare nelle fotografie ortodontiche. A. Fotografie extraorali. 1. Orientazione: a. ripresa del profilo faccia direzionata verso la fotocamera o in maniera eccentrica rispetto ad essa (Fig.32) 61
b. ripresa frontale faccia direzionata verso uno dei due lati (Fig. 33) c. testa inclinata da un lato (Fig. 34) 62
d. testa inclinata in basso o in alto (Figg. 35,36) e. ripresa del profilo corpo diritto, ma testa girata da un lato (Fig. 37) 63
f. ripresa del profilo paziente che mostra il proprio lato sinistro (Fig. 38) g. scarsa attrezzatura e/o pellicola h. tempo di esposizione errato i. apertura del diaframma errata (Figg. 39-41) 64
j. errori di sviluppo k. errori di stampa l. errori di montaggio 2. Occhi: a. occhi che non guardano in avanti in maniera diritta (Fig. 42) b. occhi chiusi (Fig. 43) 65
c. paziente che indossa occhiali (Fig. 44) d. occhi con pupille rosse 3. Labbra: a. paziente che sorride o ride quando invece dovrebbe essere serio (Fig. 45) 66
b. labbra chiuse troppo tenacemente (Fig. 46) c. labbra non a contatto, con denti in occlusione (Fig. 47) 67
4. Mandibola: a. labbra non a contatto in maniera eccessiva, denti non in occlusione e mandibola spostata in basso (Fig. 48) b. labbro inferiore e mento prominenti, con mandibola spostata in avanti 5. Orecchie e capelli: a. ripresa di profilo orecchio destro mascherato dai capelli (Fig. 49) 68
b. ripresa frontale entrambe le orecchie mascherate dai capelli (Fig. 50) c. ripresa di profilo i capelli sullo sfondo possono generare distrazione (Fig. 51) 69
6. Problemi di natura tecnica: a. distanza dalla fotocamera. il paziente risulta troppo distante o troppo vicino(figg. 52-54) b. distorsione ottica c. dopo la stampa l immagine risulta troppo grande o troppo piccola (Fig. 55) 70
d. messa a fuoco errata e. tempo di esposizione ed impostazioni della fotocamera errati oppure errori durante la stampa f. errori di illuminazione dovuti a quantità o direzione non adeguate (Fig. 56) g. elementi che generano distrazione, quali etichette, attrezzature, sfondo. (Fig. 57, 58) h. fotocamera e/o pellicola di qualità scadente 71
i. staff non adeguatamente preparato j. errori di sviluppo k. errori di stampa l. errori di montaggio 7. Problemi dovuti alla standardizzazione: a. testa orientata in maniera diversa a fine trattamento rispetto alla foto di inizio trattamento b. dimensioni diverse delle immagini, con volti a fine trattamento, ad esempio, più piccoli di quelli ad inizio trattamento c. dimensioni diverse delle immagini prese nel medesimo momento, con le riprese di profilo, ad esempio, più piccole delle riprese frontali d. sfondi diversi tra le fotografie prese in momenti diversi e. quando utilizzata una pellicola a colori, differente cromatismo tra le fotografie prese in momenti diversi B. Fotografie intraorali. 1. Orientazione: a. fotografie scattate da troppo sotto o da troppo sopra il piano occlusale (Figg. 59, 60) 72
b. fotografie che non sono in asse con il piano occlusale c. fotografie prese troppo in alto o troppo in basso (Fig. 61) d. ripresa frontale fotografia presa troppo lontano da un margine (Fig. 62) 73
e. ripresa laterale fotografia non presa sufficientemente di lato (Fig. 63) f. ripresa laterale fotografia presa troppo lontano da un margine 2. Problemi di natura tecnica: a. distanza dalla fotocamera i denti risultano troppo vicini o troppo lontani b. presenza di elementi che distraggono, quali dita o etichette c. presenza di elementi che distraggono, quali bolle, placca, apparecchiature d. problemi di messa a fuoco e. apribocca bianchi, colorati o metallici f. apribocca troppo grandi o troppo piccoli g. specchi utilizzati in maniera impropria 74
h. errori di illuminazione dovuti a quantità o direzione non adeguate i. problemi dovuti alla pellicola o alla fotocamera, come sincronizzazione e quantità di luce j. fotografie stampate troppo piccole o troppo grandi 3. Problemi dovuti alla standardizzazione: a. le riprese laterali non corrispondono alla visione frontale b. le riprese ad inizio trattamento non corrispondono con quelle di fine trattamento 4. Mandibola: a. denti non in occlusione, con mandibola spostata in basso b. denti in occlusione non corretta, con mandibola spostata in avanti 75