RADIOLOGIA CONSENSO INFORMATO RISONANZA MAGNETICA CON E/O SENZA MEZZO DI CONTRASTO PARAMAGNETICO OBIETTIVO: Studio approfondito di patologie sospettate o già note in anamnesi. DESCRIZIONE: La Risonanza Magnetica (RM) è un indagine diagnostica che utilizza campi magnetici ed onde a radiofrequenza. Il paziente, in genere in decubito supino, viene inserito nel tubo del magnete (diametro di 80 cm.), aperto alle estremità. Verrà percepito un rumore ritmico,simile ad un martello pneumatico, dato dal normale funzionamento della macchina. Sarà sempre possibile comunicare con il personale sanitario attraverso un microfono-altoparlante o tramite l attivazione di segnale sonoro. Il paziente dovrà rimanere immobile e rilassato per tutta la durata dell esame (dai 15 ai 45 minuti ), eseguendo respiri controllati su richiesta dell operatore. La fisiologica deglutizione non comporta particolari problemi. In base al quesito clinico il Medico Radiologo potrà decidere di somministrare il MEZZO DI CONTRASTO PARAMAGNETICO per via endovenosa. PROBABILITA DI SUCCESSO: La R M fornisce nella maggior parte dei casi le informazioni richieste. EVENTUALI RISCHI E COMPLICANZE, CONDIZIONI MORBOSE CONCOMITANTI CHE COSTITUISCONO ULTERIORE FATTORE DI RISCHIO: - Allo stato attuale la RM sembra non comportare effetti indesiderati sull organismo umano. - Lo stato di gravidanza presunta o accertata costituisce a scopo cautelativo una controindicazione all esame. - I mezzi di contrasto paramagnetici raramente provocano effetti collaterali di ipersensibilità. Nel caso si dovessero presentare sono in genere lievi e sono rappresentati da nausea, vomito, orticaria. E tuttavia possibile che si presentino, seppur molto raramente, reazioni da ipersensibilità più gravi come dispnea importante con broncospasmo, ipotensione, shock. Le reazioni da ipersensibilità non possono essere previste. Il paziente che dovrà effettuare l esame con il mezzo di contrasto dovrà eseguire un preventivo dosaggio della creatininemia (verranno tenuti validi dosaggi non antecedenti ad un mese ) perché : - recentemente si sono manifestati rarissimi casi di Fibrosi Sistemica Nefrogenica (malattia sistemica che colpisce esclusivamente pazienti con grave disfunzione renale). - Poiché la macchina si comporta come una potente calamita, è indispensabile compilare con attenzione il questionario allegato e rispondere con attenzione alle domande del Medico Radiologo, per escludere con assoluta certezza eventuali controindicazioni all esame. RADIOLOGIA RISONANZA MAGNETICA CON E/O SENZA MEZZO PARAMAGNETICO REV 4 ambulatoriale Pagina 1 di 4 SEDE LEGALE: Via Paderno, 21 24068 Seriate (BG) Tel. 035.306.111 Fax 035.306.3715 Internet: www.bolognini.bg.it C.F. & P. IVA 02585160167
- Prima di entrare nella sala del magnete il paziente dovrà togliere. Protesi dentarie mobili, apparecchi acustici, trucco, piercing, lenti a contatto, lacca o gel, monili ed oggetti di metallo (chiavi,monete,gioielli,carte magnetiche ecc.) Il campo magnetico potrebbe alterare eventuali tatuaggi cutanei anche se schermati. Le donne portatrici di IUD (spirale) dovranno sottoporsi dopo l esame, ad una visita ginecologica per controllare l esatto posizionamento del dispositivo intrauterino ed avere rapporti sessuali protetti nell intervallo tra esame e controllo ginecologico. Il Personale Tecnico ed il Medico Radiologo saranno sempre disponibili per eventuali ulteriori chiarimenti. EVENTUALI POSSIBILI PATOLOGIE CHE CON MAGGIOR PROBABILITA POTRANNO ESSERE SCOPERTE NEL CORSO DELL ESAME: La RM consente di identificare e studiare patologie in modo più specifico ed approfondito rispetto ad altre metodiche d indagine diagnostica. EVENTUALI METODICHE DIAGNOSTICHE ALTERNATIVE: Nessuna in alcune specifiche patologie. POSSIBILI CONSEGUENZE DERIVATE DAL RIFIUTO DELL ESAME: Mancata diagnosi, anche in fase precoce,delle patologie sospettate in anamnesi. EVENTUALI CONSEGUENZE TEMPORANEE E PERMANENTI PREVEDIBILI, EVENTUALI RICADUTE NELL AMBITO DELLA VITA FAMIGLIARE E SOCIALE E SULLE ATTIVITA OCCUPAZIONALI: Il paziente potrà riprendere la sua normale attività quotidiana al termine dell esame. IO SOTTOSCRITTO SIG. DICHIARO DI ESSERE STATO/A INFORMATO CIRCA I POSSIBILI LIMITATI DISTURBI E LA MO- DALITA DI ESECUZIONE DELL INDAGINE SOPRA DESCRITTA. PERTANTO: ACCONSENTO NON ACCONSENTO DATA:... FIRMA del PAZIENTE :... Firma del MEDICO....... NOTA BENE In caso di acquisizione del consenso con la collaborazione di mediatore - interprete è richiesta, oltre alla firma del paziente, anche quella del mediatore stesso per attestare che il paziente ha compreso quanto contenuto nel foglio informativo dati identificativi del mediatore (nome cognome e data di nascita). FIRMA DEL MEDIATORE INTERPRETE.. RADIOLOGIA RISONANZA MAGNETICA CON E/O SENZA MEZZO PARAMAGNETICO REV 4 ambulatoriale Pagina 2 di 4
CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA SI NO PACE-MAKER CARDIACO ELETTRODI ENDOCORPOREI CATETERE DI SWAN-GANZ CLIP SU ANEURISMA CEREBRALE O DELL AORTA (ANNO ) IMPIANTI ACUSTICI METALLICI FISSI POMPA INSULINICA O ALTRI DISPOSITIVI DI INFUSIONE NEUROSTIMOLATORI-STIMOLATORI DI CRESCITA OSSEA PROTESI DEL CRISTALLINO ANTECEDENTI IL 1985 E/O IMPIANTI OCULARI MAGNETICI CORPI ESTRANEI FERROMAGNETICI ( INTRACRANICI-OCULARI-VISCERALI) PROTESI VALVOLARE CARDIACA MECCANICA (TIPO ) PROTESI PENIENA-PROTESI MAMMARIA CON VALVOLA MAGNETICA GRAVIDANZA (PRIMO TRIMESTRE) O SOSPETTA CONTROINDICAZIONE RELATIVA SI NO PROTESI VALVOLARE CARDIACA BIOLOGICA (TIPO ) STENT, FILTRI, SPIRALI METALLICHE DERIVAZIONE VENTRICOLO-PERITONEALE O SPIRALE PLACCHE, VITI, CHIODI, MEZZI DI OSTEOSINTESI, DISTRATTORI DELLA COLONNA VERTEBRALE FERROMAGNETICI; PUNTI E GRAFFE METALLICHE ANEMIA FALCIFORME GRAVIDANZA (SECONDO E TERZO TRIMESTRE) CORPO ESTRANEO FERROMAGNETICO IN SEDI NON NOBILI CONTROINDICAZIONI LIMITANTI SI NO CLAUSTROFOBIA MOVIMENTI INVOLONTARI APPARECCHIO ORTODONTICO PROTESI DENTARIE FISSE PESO CORPOREO IN kg Valore CREATININEMIA (solo in caso di RM con mezzo di contrasto) DATA:.. FIRMA del MEDICO RADIOLOGO :....... RADIOLOGIA RISONANZA MAGNETICA CON E/O SENZA MEZZO PARAMAGNETICO REV 4 ambulatoriale Pagina 3 di 4
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 DPR 18.12.2000, n. 445) In paziente minorenne Io sottoscritto / a... nato/a a... il... residente in... via..... n... consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità, D I C H I A R O di essere genitore del minorenne...... nato/a a... il... di esercitare la potestà genitoriale che l altro genitore non può firmare il consenso perché deceduto decaduto/sospeso dalla potestà con provvedimento del Giudice assente per lontananza impedimento altro.... che l altro genitore è informato e d accordo al trattamento sanitario illustratomi data: firma (per esteso e leggibile):... di essere stato nominato dal Tribunale di...con provvedimento n...del... tutore affidatario del minore...,,,...nato a...il... data...firma (per esteso e leggibile):... In caso di paziente incapace Io sottoscritto / a...... nato/a a... il... residente in...... via..... n...... consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità, D I C H I A R O di essere stato nominato dal Tribunale di. con provvedimento n... tutore amministratore di sostegno altro........ di...... nato/a a... il..... di essere autorizzato a compiere tutti gli atti utili ad assicurare la salute del suddetto a nome e per conto dello stesso data: firma (per esteso e leggibile):... La presente è stata sottoscritta dall interessato: in presenza del dipendente (firma per esteso e leggibile).... mediante esibizione del documento..n. rilasciato da.... presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D. LGS. 30/06/2003, n. 196) I dati acquisiti saranno trattati, anche con strumenti informatici, dall Azienda Ospedaliera di Seriate, Titolare del trattamento, esclusivamente ai fini del consenso informato al trattamento sanitario per cui sono stati raccolti. RADIOLOGIA RISONANZA MAGNETICA CON E/O SENZA MEZZO PARAMAGNETICO REV 4 ambulatoriale Pagina 4 di 4
ASL DELLA PROVINCIA DI BERGAMO COORDINAMENTO DIREZIONI SANITARIE STRUTTURE OSPEDALIERE PUBBLICHE E PRIVATE ACCREDITATE Via Paderno, 21 24068 Seriate (BG) SERVIZIO DI RADIOLOGIA SCHEDA INFORMATIVA RISONANZA MAGNETICA (RM) SENZA MEZZO DI CONTRASTO da allegare alla richiesta (da compilare a cura del Medico prescrittore, barrando ove necessario. Si prega cortesemente di rispondere a tutte le domande indicate) INFORMAZIONI INDISPENSABILI RM senza m.d.c. (per qualunque distretto corporeo sia richiesto l esame) Il sottoscritto attesta che il signor/signora. non è portatore di pace-maker cardiaco né di impianto di defibrillatore cardioversore (ICD), elettrostimolatori, apparecchi acustici FISSI, pompe per infusione, corpi estranei ferromagnetici in sede intracranica, oculare/orbitaria, vascolare. INFORMAZIONI AGGIUNTIVE UTILI ALLA VALUTAZIONE DEL RADIOLOGO (evidenziare l opzione prescelta con un cerchio) Il sottoscritto informa inoltre che: sono/non sono presenti valvole cardiache, clips vascolari a livello dell encefalo, mezzi di sintesi ossea (placche metalliche), artroprotesi della regione da esaminare. Data Firma del medico NOTA BENE 1. Si prega di togliere le lenti corneali a contatto e di rimuovere il trucco. 2. In caso di interventi chirurgici precedenti, portare la documentazione clinica (esami di laboratorio, radiografie, ecc ) al momento dell esecuzione dell esame. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- La sottoscritta dichiara: A cura del paziente gravidanza certa o sospetta Sì No di essere portatrice di IUD* Sì No *(si consiglia visita ginecologica dopo l esame per controllarne la posizione e/o eventuale sostituzione) Data Firma del paziente MDI10/2 del 21 novembre 2011 Pag. 1/1