P BLS: PEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT supporto vitale di base pediatrico DEFINIZIONI Il P-BLS deve essere praticato nei soggetti in cui risultino compromesse una o più funzioni vitali (coscienza, respiro e circolo). Si basa su: - A coscienza e valutazione della pervietà delle vie aeree - B valutazione del respiro - C valutazione della presenza di circolo Diversamente dall adulto, la fase B e C sono qui distinte. Gli obiettivi questa volta sono due: primo prevenire l arresto cardiaco dopo il distress respiratorio (ossia la cessazione della respirazione) e secondo prevenire il danno anossico cerebrale, per cui è necessario fornire al corpo e specialmente al cervello, ossigeno, attraverso le VENTILAZIONI DI SOCCORSO e il MASSAGGIO CARDIACO. La rianimazione nel bambino deve iniziare immediatamente. L arresto cardiaco nel bambino riconosce cause molto differenti rispetto all adulto: le più importanti e frequenti sono quelle respiratorie, e l arresto cardiaco è l evento terminale di cause primarie riconoscibili e talvolta evitabili (pensiamo all inalazione di un corpo estraneo). Occorre pertanto intervenire precocemente con il supporto respiratorio, per evitare che l arresto respiratorio evolva in arresto cardiorespiratorio. CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA Di conseguenza la catena della sopravvivenza rispetto all adulto presenta qualche variazione: - PREVENZIONE - IMMEDIATA RCP - RAPIDA (MA NON IMMEDIATA) CHIAMATA AI SOCCORSI - ACLS PRECOCE Manuale PBLS 1
DIFFERENZE ANATOMICHE E FISIOLOGICHE TRA BAMBINI E ADULTI La testa è grande in rapporto alle dimensioni del corpo, e attenzione nel lattante alla presenza di parti molli, le fontanelle. ATTENZIONE A NON COMPRIMERLE DURANTE LE MANOVRE DI RIANIMAZIONE I muscoli del collo nel neonato e nel bambino sono immaturi. Le vie aeree di lattante e bambino hanno calibro minore di quelle dell adulto. Attenzione quindi a ventilazioni troppo brusche. Inoltre la lingua è grossa in rapporto alla bocca. L iperestensione e flessione del collo possono causare ostruzione nel lattante. La parete toracica è più morbida e bambini e neonati tendono a respirare utilizzando in modo accentuato il diaframma. La superficie corporea è in proporzione più estesa rispetto alla massa corporea, quindi il bambino e il neonato vanno più velocemente e frequentemente incontro a perdite di calore (occhio quindi all ipotermia). Neonato (dalla nascita ai 6 mesi), lattante: fino ad 1 anno Bambino: da 1 anno alla pubertà Il pbls riconosce manovre diverse per le due fasce di età. La scelta spetta al soccorritore. Il vero problema per il soccorritore è rappresentato quando il giovane paziente si trova a cavallo fra le due fascie di età, nelle quali la scelta della tecnica da adottare diviene estremamente difficoltosa e comunque a discrezione del soccorritore che si trova sullo scenario. Purtroppo il fallimento della scelta potrebbe compromettere l esito delle manovre. Comunque se si osserva che la RCP non da esisti utilizzando le manovre da lattante è possibile passare immediatamente all effettuazione delle manovre idonee al bambino. PROTOCOLLO PBLS NEONATO/LATTANTE SICUREZZA La prima cosa da prendere in considerazione sempre e comunque, indipendentemente dal tipo di soccorso che si va a prestare è la nostra sicurezza e quella della vittima. Se lo scenario sul quale siamo chiamati ad intervenire, non è sicuro, siamo autorizzati a non avvicinarci alla vittima, ma ad allertare il 118, che a sua volta attiverà il soccorso adeguato (esattamente come per l adulto). FASE A: - VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA Si chiama il paziente ad alta voce e si pizzica tra collo e spalla, bilateralmente. Evitare lo scuotimento del paziente (ricorda la struttura delicata della testa). Se incosciente, se possibile, si fa attivare subito il 118, se non abbiamo un telefono, non prende e non c è possibilità, continuiamo le valutazioni e ci allontaneremo a Manuale PBLS 2
chiamare solo in seguito, ovvero dopo aver effettuato una sequenza di 5 cicli di rianimazione. Il paziente incosciente viene quindi posizionato su un piano rigido, in posizione supina, con tronco ed arti allineati e va scoperto il torace e la prima parte dell addome (se ha il pannolino, si sgancia). Questo perché i lattanti respirano soprattutto di diaframma e quindi gli atti respiratori si evidenziamo come sollevamento e abbassamento della pancia. Sotto le spalle del neonato si può mettere un piccolo rialzo (un lenzuolo ripiegato per esempio), in modo tale da consentire il mantenimento della testa in posizione neutra (per il lattante). Mai l iperestensione! - ISPEZIONE DEL CAVO ORALE Dobbiamo quindi accertarci che la bocca sia libera, e quindi la apriamo utilizzando pollice ed indice di una mano e compiendo un movimento incrociato. Solo se si sospetta occlusione si può provare a liberare la bocca con il dito ad uncino, senza scendere troppo in profondità. Se c è del liquido nella bocca del lattante, va girato interamente (non si gira mai solo la testa). - APERTURA DELLE VIE AEREE POSIZIONE NEUTRA DELLA TESTA, l iperestensione può causare il collasso della trachea a causa della scarsa presenza di cartilagine in questa prima fase della vita. Quindi una mano appoggiata sulla fronte (mano a C con pollice e indice) e il dito indice dell altra mano sotto il mento, spingendo sulla parte ossea. Fermarsi quando la testa del lattante è posizionata in modo tale che i suoi occhi possano guardare il soffitto. FASE B VALUTAZIONE ATTIVITA RESPIRATORIA Mantentendo la posizione della testa (e quindi una mano sulla fronte e un dito sotto il mento), si avvicina la guancia alla bocca del paziente e si indirizza lo sguardo sul torace e addome. Si esegue quindi la manovra GAS, Guardo (se il torace e l addome si espandono), Ascolto (se ci sono rumori respiratori) e Sento (se arriva aria sulla mia guancia). La fase di valutazione deve durare 10 secondi. Se il paziente respira: mantenere la pervietà delle vie aeree, con una mano sulla fronte e un dito sotto al mento. Il lattante/neonato non viene mai messo in posizione laterale di sicurezza. Se il paziente non respira: vengono eseguite 5 INSUFFLAZIONI DI SOCCORSO lente e progressive della durata di circa 1,5 secondi, con tempo di inspirazione ed espirazione uguale. È necessario verificare che torace ed addome si espandano, e quindi che le ventilazioni siano efficaci. L obiettivo è quello di eseguire almeno 2 ventilazioni efficaci. Se durante l'esecuzione delle 5 ventilazioni di soccorso, non ne osservo almeno due efficaci, mi metto in discussione: controllo la giusta posizione della maschera, della testa, il funzionamento degli strumenti e ne eseguo altre 5. Se non ne vanno a buon fine almeno 2 anche questa volta, si passa alla sequenza del corpo estraneo. Manuale PBLS 3
TECNICHE DI VENTILAZIONE La respirazione può essere mantenuta con varie tecnica, tra cui: BOCCA BOCCA NASO (lattante) : mantenendo adeguata posizione della testa, il soccorritore, posto di lato alla vittima, dopo aver eseguito una profonda inspirazione, appoggiata la propria bocca su bocca e naso del lattante, espira lentamente, controllando che il torace della vittima soccorsa si sollevi, avendo cura fra la prima e la seconda insufflazione di staccare ed allontanare la propria bocca e di controllare che il torace torni nella posizione di riposo. RESPIRAZIONE PALLONE (AMBU) MASCHERA (21% di O2): si pratica utilizzando il pallone autoespandibile, dotato di una maschera facciale sagomata ed adattabile al viso della vittima. La perfetta aderenza della maschera richiede la scelta di una misura di maschera adeguata al paziente stesso. La camera della maschera deve essere gonfia al punto giusto. Il soccorritore si pone alla testa della vittima e tiene la maschera premuta, utilizzando il pollice e l indice della mano sinistra. Le altre dita della stessa mano agganciano e sollevano la mandibola del paziente. Va osservata qua particolare attenzione alle parti molli del collo. La mano destra comprime il pallone in modo da insufflare aria in quantità tale da ottenere il sollevamento del torace. Si utilizza un pallone ambu pediatrico. Ogni ventilazione deve durare circa 1,5 secondi, e va a buon fine se osserviamo il torace sollevarsi. Qualunque tecnica di ventilazione si utilizzi attenzione che ventilazioni troppo brusche possono gonfiare lo stomaco (e quindi provocare il vomito) e lesionare gli alveoli. FASE C VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI CIRCOLO Dopo le 5 insufflazioni di soccorso, di cui almeno due andate a buon fine, è necessario valutare la presenza di segni di circolo (movimenti, attività respiratoria regolare, tosse, deglutizione) per 10 secondi. Per fare ciò si osserva il neonato testa piedi per 10 secondi. Se i segni di circolo sono presenti: sostenere solo il respiro con 20 insufflazioni al minuto (1 ogni 3 secondi) rivalutando i segni di circolo al termine delle 20 insufflazioni (circa 60 secondi). IN ASSENZA DI CIRCOLO: iniziare le compressioni toraciche associandole alle ventilazioni con rapporto 30:2 per 5 cicli (circa 2 minuti). Per quanto? L RCP viene portata avanti fino a quando non abbiamo la ripresa del circolo, e quindi fino a che non vediamo il paziente muoversi, tossire o respirare. A termine di 5 cicli, di 30 compressioni e 2 ventilazioni, se non c è stata ripresa di circolo, non ci si ferma, ma si continua. L unica cosa da sottolineare è che al termine dei 5 cicli, dobbiamo aver risposto a 3 domande: Manuale PBLS 4
1. Il paziente ha ripreso circolo? 2. E arrivato il medico (o l ALS)? 3. Ce la faccio a continuare? Se la risposta alle prime due domande è NO, e all ultima SI, si continua, senza interruzioni la rianimazione cardiopolmonare. RICERCA DEL PUNTO DI COMPRESSIONE TORACICA Le compressioni si eseguono con due dita, 1-2 cm a monte rispetto al processo xifoideo. Si fa scorrere il dito indice della mano con cui massaggeremo lungo l arcata costale, fino ad individuare la parte finale dello sterno (processo xifoideo), lasciamo momentaneamente la testa e affianchiamo il dito indice della mano che teneva la testa al dito indice sul processo xifoideo dopodichè appoggiamo medio e anulare della mano inferiore di fianco al punto che abbiamo preso in precedenza e con la mano libera andiamo di nuovo a tenere la testa. Le compressioni devono essere eseguite con le dita perpendicolari al torace del paziente. Il torace deve abbassarsi di circa 1/3. Ogni compressione deve essere seguita dal completo rilasciamento. Il rapporto compressioni insufflazioni deve essere 30:2 (salvo indicazioni alternative del medico se presente). Il numero di compressioni da eseguire è circa 100 al minuto. Manuale PBLS 5
CAMBIO Nel infante la richiesta del cambio viene fatta al termine delle 30 compressioni con la dicitura alla prossima cambio. Il soccorritore che è alla testa dà due ventilazioni e poi si sposta davanti al soccorritore che massaggia, che nel frattempo ha ripreso l esecuzione delle 30 compressioni. Al termine di queste, il soccorritore che massaggia si sposta alla testa e dà le due ventilazioni, mentre l altro è ora pronto per iniziare il massaggio. PROTOCOLLO PBLS BAMBINO SICUREZZA (come sopra) FASE A: - VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA Si chiama il paziente ad alta voce e si pizzica tra collo e spalla, bilateralmente. Evitare lo scuotimento del paziente (ricorda la struttura delicata della testa). Se incosciente, se possibile, si fa attivare subito il 118, se non abbiamo un telefono, non prende e non c è possibilità, continuiamo le valutazioni e ci allontaneremo a chiamare solo in seguito Il paziente incosciente viene quindi posizionato su un piano rigido, in posizione supina, con tronco ed arti allineati e va scoperto il torace e la prima parte dell addome (all aumentare dell età del bambino, la respirazione è sempre meno diaframmatica). La posizione della testa è estesa (non iperestesa). - ISPEZIONE DEL CAVO ORALE Dobbiamo quindi accertarci che la bocca sia libera, e quindi la apriamo utilizzando pollice ed indice di una mano e compiendo un movimento incrociato. Solo se si sospetta occlusione si può provare a liberare la bocca con il dito ad uncino, senza scendere troppo in profondità. Se c è del liquido nella bocca del bambino, si può girare delicatamente la testa. - APERTURA DELLE VIE AEREE NEL BAMBINO: all aumentare dell età del bambino, aumenta l estensione della testa, ma non si raggiunge mai l iperestensione. Si solleva quindi la mandibola con uno o due dita, sotto il mento, evitando di comprimere le parti molle del collo. Una mano va sulla fronte e si spinge indietro la testa facendo perno sulla nuca. FASE B VALUTAZIONE ATTIVITA RESPIRATORIA Mantentendo la posizione della testa (e quindi una mano sulla fronte e due dita sotto il mento), si avvicina la guancia alla bocca del paziente e si indirizza lo sguardo sul torace e addome. Si esegue quindi la manovra GAS, Guardo (se il torace e l addome si espandono), Ascolto (se ci sono rumori respiratori) e Sento (se arriva aria sulla mia guancia). La fase di valutazione deve durare 10 secondi. Se il paziente respira: mantenere la pervietà delle vie aeree. Nel bambino e in assenza di trauma si può usare la posizione laterale di sicurezza.. Manuale PBLS 6
Se il paziente non respira: vengono eseguite 5 INSUFFLAZIONI DI SOCCORSO lente e progressive della durata di circa 1,5 secondi, con tempo di inspirazione ed espirazione uguale. È necessario verificare che torace ed addome si espandano, e quindi che le ventilazioni siano efficaci. L obiettivo è quello di eseguire almeno 2 ventilazioni efficaci. Se durante l'esecuzione delle 5 ventilazioni di soccorso, non ne osservo almeno due efficaci, mi metto in discussione: controllo la giusta posizione della maschera, della testa, il funzionamento degli strumenti e ne eseguo altre 5. Se non ne vanno a buon fine almeno 2 anche questa volta, si passa alla sequenza del corpo estraneo. TECNICHE DI VENTILAZIONE La respirazione può essere mantenuta con varie tecnica, tra cui: BOCCA A BOCCA: mantenendo adeguata posizione della testa, il soccorritore, posto di lato alla vittima, dopo aver eseguito una profonda inspirazione, appoggiata la propria bocca su quella della vittima, espira lentamente, controllando che il torace della vittima soccorsa si sollevi, avendo cura fra la prima e la seconda insufflazione di staccare ed allontanare la propria bocca da quella della vittima e di controllare che il torace torni nella posizione di riposo. RESPIRAZIONE PALLONE (AMBU) MASCHERA (21% di O2): come sopra. Si utilizza un pallone ambu di dimensioni adeguate all età del paziente. Ogni ventilazione deve durare circa 1,5 secondi, e va a buon fine se osserviamo il torace sollevarsi. Qualunque tecnica di ventilazione si utilizzi attenzione che ventilazioni troppo brusche possono gonfiare lo stomaco (e quindi provocare il vomito) e lesionare gli alveoli. FASE C VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI CIRCOLO Dopo le 5 insufflazioni è necessario valutare la presenza di segni di circolo (movimenti, attività respiratoria regolare, tosse, deglutizione) per 10 secondi. Se i segni di circolo sono presenti: sostenere solo il respiro con 20 insufflazioni al minuto (1 ogni 3 secondi) rivalutando i segni di circolo ogni 60 secondi (cioè al termine delle 20 insufflazioni). IN ASSENZA DI CIRCOLO: iniziare le compressioni toraciche associandole alle ventilazioni con rapporto 30:2 per 5 cicli (circa 2 minuti). Per quanto? L RCP viene portata avanti fino a quando non abbiamo la ripresa del circolo, e quindi fino a che non vediamo il paziente muoversi, tossire o respirare. A termine di 5 cicli, di 30 compressioni e 2 ventilazioni, se non c è stata ripresa di circolo, non ci si ferma, ma si continua. L unica cosa da sottolineare è che al termine dei 5 cicli, dobbiamo aver risposto a 3 domande: Manuale PBLS 7
1. Il paziente ha ripreso circolo? 2. E arrivato il medico (o l ALS)? 3. Ce la faccio a continuare? Se la risposta alle prime due domande è NO, e all ultima SI, si continua, senza interruzioni la rianimazione cardiopolmonare. RICERCA DEL PUNTO DI COMPRESSIONE TORACICA Il punto di compressione nel bambino si prende come nell infante (come cioè descritto sopra), invece di affiancare le due dita per il massaggio si usa una o due mani a seconda della grandezza e corporatura del bambino. Il torace deve abbassarsi di circa 1/3. Ogni compressione deve essere seguita dal completo rilasciamento. Il rapporto compressioni insufflazioni deve essere 30:2 (salvo indicazioni alternative del medico se presente). Il numero di compressioni da eseguire è circa 100 al minuto. CAMBIO Nel bambino il cambio è come nell adulto. Quindi alla fine delle 30 compressioni, il soccorritore che massaggio chiede cambio, l altro effettua le due ventilazioni e si sposta subito davanti al collega, il quale esegue 15 compressioni, che vengono continuate, partendo da 16 dal soccorritore che si è spostato. Chi massaggiava va alla testa e si prepara per ventilare. MANOVRA DI DISOSTRUZIONE DELLE VIE AEREE Un corpo estraneo può procurare una ostruzione parziale o completa delle vie aeree. Se l'ostruzione è parziale con sufficiente passaggio d'aria il paziente è in grado di tossire vigorosamente, di piangere e di parlare; è questa una situazione in cui dobbiamo astenerci dall'eseguire delle manovre di disostruzione, ma bisogna: - incoraggiare il paziente a tossire, - possibilmente somministrare ossigeno - trasportare comunque il paziente in Pronto Soccorso. Manuale PBLS 8
Se l'ostruzione è completa, o parziale con insufficiente passaggio di aria, il paziente non tossisce, non riesce a parlare od a piangere, presenta cianosi rapidamente ingravescente. E' questa una situazione drammatica che richiede un rapido intervento del soccorritore. E' importante, appena si valuta l'insufficienza respiratoria, contattare o far contattare la Centrale Operativa118. LATTANTE Nel lattante la tecnica di disostruzione prevede l alternarsi di pacche interscapolari e compressioni toraciche esterne. PACCHE INTERSCAPOLARI: posizionare il paziente sull avambraccio prono, con la testa in leggera estensione e più in basso rispetto al tronco. Appoggiare l avambraccio sulla coscia (utile un appoggio per il piede) ed applicare 5 vigorose pacche interscapolari con via di fuga laterale. COMPRESSIONI TORACICHE: mettere il paziente supino sull avambraccio e appoggiarlo alla propria coscia. Eseguire quindi 5 compressioni toraciche, con le due dita al centro del torace (tra i due capezzoli). Devono essere vigorose e applicate con frequenza di 1 ogni 3 secondi. Se il lattante è COSCIENTE: 5 pacche interscapolari + 5 compressioni toraciche Continuare fino a quando non si è risolto il problema o fino a quando il paziente diventa incosciente. Se il lattante è INCOSCIENTE o lo diventa: posizionarlo su un piano rigido, ispezionare subito il cavo orale e rimuovere se possibile l eventuale corpo estraneo. Se non è possibile evidenziare il corpo estraneo, iniziare la sequenza PBLS dalla fase B (cioè manovra GAS). Se il lattante ancora non respira (la perdita di coscienza, con il rillassamento della muscolatura può risolvere in parte l'ostruzione), eseguiamo 5 ventilazioni di soccorso. Se l'ostruzione è ancora presente, non ne andranno a buon fine nemmeno 2, quindi si passa direttamente al massaggio cardiaco, alternando 30 compressioni a 2 ventilazioni, avendo cura, prima di eseguire la ventilazione di osservare il cavo orale e rimuovere se possibile il corpo estraneo, altrimenti proseguire fino all arrivo del soccorso avanzato. Manuale PBLS 9
Risolta l'ostruzione (comparsa del corso estraneo in bocca e sua rimozione), le rivalutazioni delle funzioni vitali del lattante vengono fatte a ritroso (fase C, poi B, poi A). BAMBINO La tecnica necessaria per disostruire le vie aeree di un bambino prevede la sequenza di pacche interscapolari, alternate alla manovra di Heimlich PACCHE INTERSCAPOLARI: porre il paziente in piedi ed applicare 5 vigorosi colpi in sede interscapolare con via di fuga laterale MANOVRA DI HEIMLICH: si può eseguire con paziente in piedi o seduto: - porsi alle spalle del paziente e abbracciarlo dal dietro intorno alla vita - porre una mano a pugno tra ombelico e sterno (bocca dello stomaco) - sovrapporre l altra mano al pugno - eseguire delle compressioni vigorose con direzione antero-posteriore e dal basso verso l alto (movimento a cucchiaio). Se il bambino diventa incosciente: accompagnarlo a terra e posizionarlo su un piano rigido 1. ispezionare il cavo orale e rimuovere, se possibile, l'eventuale corpo estraneo 2. se non è possibile evidenziare e rimuovere il corpo estraneo, iniziare la sequenza P-BLS 3. dopo ogni minuto di P-BLS ispezionare il cavo orale, rimuovere se possibile il corpo estraneo, altrimenti proseguire le manovre P-BLS, fino all arrivo del soccorso avanzato Manuale PBLS 10