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MODULISTICA DI GESTIONE (fac simili) SU CARTA INTESTATA DELLA COMMITTENTE RICHIESTA DOCUMENTAZIONE ALLE IMPRESE Il sottoscritto, in qualità di coordinatore della sicurezza in fase di esecuzione dei lavori in oggetto, con la presente richiede a codesta spettabile Impresa la seguente documentazione, da fornire in via inderogabile prima dell inizio dei lavori medesimi: 1) Documentazione relativa all avvenuta effettuazione dei seguenti adempimenti obbligatori ai sensi del D.Lgs. 81/08 e s.m.i.; a) redazione documento di valutazione dei rischi previsti dal D.Lgs. 81/08 e s.m.i. (o autocertificazione nei casi previsti); b) informazione, formazione e addestramento dei propri dipendenti sui rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori in particolare su quelli indicati nel piano operativo di sicurezza; c) designazione, prima dell inizio dei lavori, del direttore di cantiere e/o capo cantiere nonché dei lavoratori incaricati del servizio di gestione delle emergenze e di pronto soccorso; d) nomina del Medico competente; 2) organigramma ai fini della sicurezza e recapiti dell impresa e nominativi del direttore di cantiere e/o capo cantiere e dei dipendenti utilizzati nel cantiere; 3) copia del documento di valutazione dei rischi derivanti da esposizione al rumore redatto in ottemperanza all art. 190 del D.Lgs. 81/08 e s.m.i.; 4) piano operativo per la sicurezza ai sensi degli articoli 89, c. 1, lett. h) e 101 del D.Lgs. 81/08 e s.m.i.; 5) estratto del registro infortuni relativamente agli ultimi 3 anni; 6) estratto del libro matricola LUDL relativamente agli addetti per i quali è previsto l impiego in cantiere; 7) elenco dei mezzi d opera da impiegare in cantiere; 8) schede di sicurezza delle sostanze che saranno utilizzate in cantiere; 9) libretti e verbali delle ultime verifiche periodiche per impianti a pressione, impianti di sollevamento, ponteggi, trabatelli, attrezzature e impianti che saranno utilizzati in cantiere (in visione); 10) lettera di trasmissione del piano di sicurezza e coordinamento da parte dell appaltatore alle altre eventuali imprese esecutrici ed ai lavoratori autonomi corredata dalle relative firme per ricevuta. Le stesse documentazioni, ad eccezione del punto 10, dovranno essere fornite, a Vs. cura, per le eventuali imprese subcontraenti. IL COORDINATORE PER L ESECUZIONE IL R.U.P. 1

SU CARTA INTESTATA DELLA COMMITTENTE TRASMISSIONE NOTIFICA PRELIMINARE Si trasmette copia della notifica preliminare relativa ai lavori in oggetto. Ai sensi dell art. 89, comma 2 del D.Lgs. 81/08 e s.m.i. la suddetta copia della notifica deve essere affissa in maniera visibile presso il cantiere e custodita a disposizione dell organo di vigilanza. IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO IL SOPRINTENDENTE 2

SU CARTA INTESTATA DELLA COMMITTENTE TRASMISSIONE DEL PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO In relazione ai lavori in oggetto, il sottoscritto R.U.P., in qualità di Responsabile dei lavori, trasmette ai sensi e per gli effetti dell articolo 101 del D.Lgs. 81/08 e s.m.i. copia del Piano di Sicurezza e Coordinamento, redatto dal coordinatore per la sicurezza Geom. Andrea Nicola Pasquale Corvino, in ottemperanza all articolo 91 dello stesso decreto. In merito si ritiene utile comunicare quanto segue in applicazione della normativa vigente. Il piano contiene l individuazione, l analisi e la valutazione dei rischi, e le conseguenti procedure, gli apprestamenti e le attrezzature atti a garantire, per tutta la durata dei lavori, il rispetto delle norme per la prevenzione degli infortuni e la tutela della salute dei lavoratori, nonché la stima dei relativi costi che non sono soggetti al ribasso nelle offerte delle imprese esecutrici. Il piano contiene altresì le misure di prevenzione dei rischi risultanti dalla eventuale presenza simultanea o successiva di più imprese o dei lavoratori autonomi ed è redatto anche allo scopo di prevedere, quando ciò risulti necessario, l utilizzazione di impianti comuni quali infrastrutture, mezzi logistici e di protezione collettiva. I datori di lavoro delle imprese esecutrici e i lavoratori autonomi sono tenuti ad attuare quanto previsto nel suddetto. I datori di lavoro delle imprese esecutrici mettono a disposizione dei rappresentanti per la sicurezza copia del piano di sicurezza e di coordinamento almeno dieci giorni prima dell inizio dei lavori. L impresa che si aggiudica i lavori può presentare al coordinatore per l esecuzione proposte di integrazione al piano di sicurezza e di coordinamento, ove ritenga di poter meglio garantire la sicurezza nel cantiere sulla base della propria esperienza. In nessun caso le eventuali integrazioni possono giustificare modifiche o adeguamento dei prezzi pattuiti. Durante l esecuzione dei lavori, il coordinatore per l esecuzione provvederà a verificare, con opportune azioni di coordinamento e controllo, l applicazione, da parte delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi, delle disposizioni loro pertinenti contenute nel piano e la corretta applicazione delle relative procedure di lavoro. Il coordinatore per l esecuzione avrà facoltà di proporre allo scrivente, in caso di gravi inosservanze delle norme di sicurezza, la sospensione dei lavori, l allontanamento delle imprese o dei lavoratori autonomi dal cantiere o la risoluzione del contratto. Inoltre egli avrà l obbligo di sospendere in caso di pericolo grave e imminente, direttamente riscontrato, le singole lavorazioni, fino alla verifica degli avvenuti adeguamenti effettuati. IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO IL SOPRINTENDENTE 3

SU CARTA INTESTATA DELLA COMMITTENTE RICHIESTA DOCUMENTI DI CUI ALL ART. 90 COMMA 9 DEL D.LGS. 81/08 Ai sensi e per gli effetti dell art. 90, comma 9 del D.Lgs. 81/08 e s.m.i. lo scrivente, in qualità di Committente/Responsabile dei lavori, richiede a codesta Impresa di fornire in via inderogabile prima dell inizio dei lavori: a) la documentazione prevista nell Allegato XVII (adeguato e integrato dalle disposizioni correttive del D.L.gs 106/2009), di cui si riporta l elenco dettagliato, per la verifica dell idoneità tecnicoprofessionale dell impresa affidataria, delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi in relazione alle funzioni o ai lavori da affidare. b) una dichiarazione dell organico medio annuo, distinto per qualifica, corredata dagli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili (se attinente), nonché la dichiarazione relativa al contratto collettivo stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative, applicato ai lavoratori dipendenti. Nei casi di cui al suddetto comma 11, il requisito di cui al periodo che precede si considera soddisfatto mediante presentazione da parte delle imprese del documento unico di regolarità contributiva e dell autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato. La documentazione di cui ai punti a) e b) dovrà essere richiesta a Vostra cura, nella qualità di impresa affidataria, alle eventuali imprese sub appaltatrici. Elenco dettagliato della documentazione di cui all Allegato XVII (come adeguato e integrato dalle disposizioni correttive del D.L.gs. 106/2009) per la verifica dell idoneità tecnico-professionale 1. L Impresa dovrà produrre la seguente documentazione: a) iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia dell appalto b) documento di valutazione dei rischi di cui all articolo 17, comma 1, lettera a) o autocertificazione di cui all articolo 29, comma 5, del decreto legislativo 81/08 c) specifica documentazione attestante la conformità alle disposizioni di cui al decreto legislativo 81/08, di macchine, attrezzature e opere provvisionali d) elenco dei dispositivi di protezione individuali forniti ai lavoratori e) nomina del responsabile del servizio di prevenzione e protezione, degli incaricati dell attuazione delle misure di prevenzione incendi e lotta antincendio, di evacuazione, di primo soccorso e gestione dell emergenza, del medico competente 4

f) nominativo (i) del (i) rappresentante (i) dei lavoratori per la sicurezza g) attestati inerenti la formazione delle suddette figure e dei lavoratori prevista dal presente decreto legislativo h) elenco dei lavoratori risultanti dal libro matricola (libro unico del lavoro) e relativa idoneità sanitaria prevista dal decreto legislativo 81/08 i) documento unico di regolarità contributiva di cui al D.M. 24 ottobre 2007 l) dichiarazione di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all art. 14 del decreto legislativo 81/08 2. I lavoratori autonomi dovranno esibire almeno: a) iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia dell appalto b) specifica documentazione attestante la conformità alle disposizioni di cui al decreto legislativo 81/08 di macchine, attrezzature e opere provvisionali c) elenco dei dispositivi di protezione individuali in dotazione d) attestati inerenti la propria formazione e la relativa idoneità sanitaria previsti dal presente decreto legislativo e) documento unico di regolarità contributiva di cui al D.M. 24 ottobre 2007 3. In caso di sub-appalto il datore di lavoro committente verifica l idoneità tecnico-professionale dei subappaltatori con gli stessi criteri di cui al precedente punto 1 dandone riscontro al Coordinatore per la sicurezza prima dell ingresso in cantiere dei lavoratori dell impresa in sub-appalto, sub-affidamento, forniture in opera. IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO IL SOPRINTENDENTE 5

MISURE DI COORDINAMENTO E COOPERAZIONE NELL ATTUAZIONE DELLE MISURE DI PREVENZIONE E PROTEZIONE (art. 26, comma 2, D.Lgs 81/08) Preliminarmente alla stipula del contratto e, comunque, prima del concreto inizio delle attività in appalto, il Datore di Lavoro promuoverà la cooperazione ed il coordinamento di cui all art. 26 comma 3 del D.Lgs. 81/2008, mediante la redazione, in contraddittorio con la Ditta aggiudicatrice dell appalto, del Verbale di sopralluogo preliminare congiunto e di coordinamento presso la sede oggetto dell appalto stesso, che verrà redatto a cura del Servizio di Prevenzione e Protezione e sottoscritto dal Datore di Lavoro (Committente), la Responsabile della STRUTTURA presso la quale viene espletato il servizio e dal Datore di Lavoro della Ditta. I contenuti del suddetto verbale potranno, in qualsiasi momento, essere integrati con le eventuali ulteriori prescrizioni o procedure di sicurezza (individuate per eliminare o ridurre i rischi da interferenza determinati dalla presenza di altre ditte presso le medesime aree dell edificio oggetto del presente appalto), contenute in uno o più Verbali di Coordinamento in corso d opera, predisposti a cura del Servizio di Prevenzione e Protezione e sottoscritti da tutte le ditte man mano interessate. Il Verbale di sopralluogo preliminare congiunto e di coordinamento e gli eventuali successivi Verbali di Coordinamento in corso d opera costituiscono parte integrante del presente D.U.V.R.I., che verrà custodito, in copia originale, agli atti del Servizio di Prevenzione e Protezione. Copia del presente documento, compilato in ogni sua parte e debitamente sottoscritto, verrà consegnato alla Ditta appaltatrice e al Preposto della STRUTTURA presso la quale viene espletato il servizio che sovrintende e vigila sulla osservanza delle prescrizioni e dei divieti eventualmente contenuti nel D.U.V.R.I., esercitando anche una azione attiva di controllo nei confronti della Ditta appaltatrice, al fine di informare tempestivamente il Datore di Lavoro su ogni condizione di pericolo che si verifichi durante il Lavoro. L'Appaltatore si impegna a: a) segnalare al Committente l'introduzione di pericoli che potrebbero comportare rischi interferenziali qui non previsti, al fine di mettere in grado quest'ultimo di valutarli adeguatamente ed integrare il presente DUVRI con le relative misure di prevenzione e protezione; b) segnalare tempestivamente al Preposto della STRUTTURA presso la quale viene espletato il servizio e/o del Committente le situazioni di emergenza o le anomalie che venissero a determinarsi nel corso o a causa dell'esecuzione dei servizi che gli sono stati commissionati, ferma restando l'assunzione espressa dell'obbligo di adoperarsi, nei limiti delle specifiche competenze e dei mezzi a disposizione, per la prevenzione dei rischi e per la riduzione al minimo dei danni; c) rendere edotto il personale proprio ed in caso di sub-appalto i sub-appaltatori sia dei rischi specifici che delle misure di prevenzione e di emergenza connessi con l'esecuzione dei servizi di cui al presente appalto; d) indicare i nominativi degli addetti all'esecuzione dei servizi i quali dovranno essere stati opportunamente formati e informati; e) non consentire l'accesso di estranei. Inoltre qualora sui luoghi di lavoro operino contemporaneamente più Imprese, l'appaltatore, al fine di consentire al Committente di promuovere il coordinamento di cui all'art. 26, comma 2, D.Lgs 81/08, si impegna a fornire tempestivamente allo stesso tutte le necessarie informazioni in merito ai rischi specifici che possano causare interferenze fra i servizi delle diverse imprese. 6

VERBALE DI RIUNIONE DI COORDINAMENTO (COMPILAZIONE A CURA DEL COMMITTENTE E DELLA/E DITTA AFFIDARTARIA) Il Committente, rappresentato da Il Responsabile della STRUTTURA presso la quale viene espletato l appalto, rappresentato da. e la/le ditta/e rappresentata/e da. in data odierna, hanno effettuato una riunione di coordinamento. Sono stati discussi i seguenti argomenti: analisi delle varie fasi lavorative ed esame dei rischi dei luogo di lavoro, con particolare attenzione alle interferenze; approvazione e/o aggiornamento del DUVRI esame eventuale del crono programma; altro: Eventuali azioni da intraprendere: Caserta, li. IL COMMITTENTE IL RUP IL SOPRINTENDENTE REGIONALE IL RESPONSABILE DELLA STRUTTURA IL RESPONSABILE DELLA STRUTTURA (REGGIA DI CASERTA) IL SOPRINTENDENTE B.A.P.S.A.E. L APPALTATORE IL DATORE DI LAVORO 7