Taglio cesareo e parto gemellare V. Dubini * M. Puglia, M. Da Frè, E. Fanti * Direttore f.f. SC Ginecologia e Ostetricia Nuovo ospedale San Giovanni di Dio ARS Toscana, Osservatorio di Epidemiologia, Settore Epidemiologia dei Servizi Sociali Integrati Seminarlo di studio Taglio cesareo Firenze, 23 gennaio 2013
Nati vivi da parto plurimo 1200 1000 800 600 400 715 2,6 705 2,5 745 2,6 740 2,4 682 2,2 810 2,6 832 2,5 878 2,7 983 3,0 1.073 3,2 1.104 3,4 5 4 3 2 200 1 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0 valori assoluti % Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Nati vivi da parto plurimo ( N = 3.160) anni 2009-2011 trigemini 159 (5%) bigemini 3.001 (95%) bigemini tri/ quadrigemini 2003-2005 2.073 81 2009-2011 3.001 159 Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Gravidanze multiple Associate a un numero maggiore di complicazioni sia durante la gravidanza, sia per incremento del rischio di mortalità e morbilità neonatale e infantile; comportano inoltre importanti conseguenze sia economiche che psicologiche per i genitori. Complicazioni della gravidanza Aborto Diabete gestazionale Ipertensione gestazionale Morbidità materna Complicazioni Ostetriche Complicazioni fetali Parto pretermine Rischio di basso peso alla nascita Rischio di malformazioni Morbidità neonatale Mortalità neonaytale
Gravidanze multiple Rischio di mortalità materna aumenta di 2.5 Rischio di preeclampsia 1:3 nei gemelli, 1:9 nelle trigemine Rischio di emorragia PPH 1:3
PERCHE? Aumento Età materna Aumento PMA
Hanno più frequentemente gemelli. anni 2009-2011 Le mamme italiane Le mamme con alto titolo di studio 3,5 italiana 2,5 straniera 2,1 2,9 3,3 3,9 Nessuno o elementare Media inferiore Media superiore Diploma universitario Le mamme più anziane 5,3 1,6 2,2 3,4 3,9 <25 25-29 30-34 35-39 40 e + Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Background 1 Eta media al parto anni 2001-2011 34 33 32 31 31,3 31,5 31,8 32,0 32,3 32,5 32,7 32,8 italiane 33,0 33,2 33,2 30 straniere PFPM 29 28 27 26 26,9 26,9 27,0 27,3 27,4 27,6 27,8 27,7 27,8 28,1 28,2 25 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Nati da Background PMA 2001-2011 2 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 890 771 793 656 580 555 496 474 481 2,8 2,4 2,4 283 298 2,0 1,8 1,8 1,6 1,6 1,6 1,0 1,1 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 valori assoluti valori % 5 4 3 2 1 0 Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Concepimento naturale vs PMA anni 2009-2011 Concepimento naturale bigemini 2,4% Concepimento con PMA bigemini 32,4% tri/quadri 4,9 singoli 97,6% singoli 62,7% Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Nati vivi per genere e procreazione assistita. Triennio 2009-2011 100% 80% 27 (18%) 60% 40% 82.741 (98%) 2.024 (72%) 120 (82%) 20% 0% 1.538 796 (28%) singola bigemina tri/quadrigemina si no Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
PMA e gemelli. Analisi statistica multivariata: Aver effettuato la procreazione medicalmente assistita: È il principale fattore di rischio per la gemellarità OR*: 22,9 (IC 95%: 20,8-25,2) *corretto per età della donna al parto Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Fonte: Relazione al Parlamento 2010
Dove nascono i Gemelli? anni 2009-2011 AOU CAREGGI AOU PISA AOU SIENA 5,5 6,0 7,1 TORREGALLI 5,1 MASSA AREZZO VERSILIA TOSCANA 3,6 3,5 3,4 3,2 PRATO 3,0 PONTREMOLI LIVORNO LUCCA PESCIA 2,4 2,3 2,8 2,8 BARGA 2,0 PISTOIA S.M. ANNUNZIATA POGGIBONSI MUGELLO 2,0 1,8 1,8 1,7 VILLA DONATELLO 1,7 MONTEPULCIANO PONTEDERA CECINA EMPOLI 1,6 1,6 1,4 1,3 MONTEVARCHI 1,2 PIOMBINO BIBBIENA PORTOFERRAIO GROSSETO 0,0 1,2 0,9 0,8 SAN ROSSORE VOLTERRA 0,0 0,0 Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Gemelli e Prematurità 2009-2011 >36 37% <28 2% 28-31 6% 32-36 55% Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Basso Peso alla nascita anni 2009-2011 Nati vivi per genere del parto e peso alla nascita 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 619 4.162 283 1.730 84.228 5.776 1.144 400-1500 1500-2499 2500-3999 4000-5500 plurimo singolo Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Nati Morti anni 2009-2011 21 (0,66%) 236 (0,25%) singolo plurimo Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
MODALITA DEL PARTO
Come nascono i Gemelli? anni 2009-2011 Nati vivi per genere del parto e modalità del parto 100% 80% 4,9% 1,8% 25,9% 60% 40% 69,2% 84,7% 20% 0% singoli 13,6% plurimi Spontaneo Cesareo Forcipe/ventosa Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Settimane di gestazione e modalità del parto dei gemelli Triennio 2009-2011 74% 91% 87% 81% 26% 9% 13% 19% 21-27 28-31 32-36 >37 e più spontaneo taglio cesareo Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
Indice di Apgar al 5 minuto dei nati vivi da parto plurimo e con EG<32 settimane Triennio 2009-2011 61% 80% 39% spont aneo 20% cesareo P<0.04 1-6 7-10 Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto
EBM? Non vi sono chiare prove di efficacia che supportino una specifica modalità di parto nel caso di nato pretermine Grant A, Glazener CMA. Elective caesarean section versus expectant management for delivery of the small baby. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2
MANAGEMENT DEL PARTO DOPO PMA Per quanto riguarda le modalità del parto, tutte le principali Società Scientifiche ritengono che la gravidanza dopo PMA (indipendentemente dalla tecnica utilizzata) è assolutamente sovrapponibile a quella insorta spontaneamente; La scelta del tipo di parto dovrebbe seguire gli stessi criteri di una gravidanza insorta spontaneamente; Safety first approach non giustificato
Presentazione vertice-vertice: TC programmato associato a una più alta mortalità perinatale (RR: 2.24) Presentazione vertice-podice, TC associata a una più bassa mortalità neonatale senza tuttavia raggiungere la significatività statistica (RR: 0,79 ).
RACCOMANDAZIONI
RACCOMANDAZIONI
MM Triple MB BB
2011
GRAVIDANZE MONOCORIALI MONOAMNIOTICHE Le gravidanze monoamniotiche sono rare (circa 1% di tutte le gravidanze monocoriali),ma sono associate a mortalità perinatale elevata
AZIONI Offrire eco tra 10-12 settimana per valutazione EG e coriogenicità Offrire screening per anomalie cromosomiche,anomalie strutturali Individuazione rischio parto pretermine Individuazione precoce IUGR Individuazione precoce trasfusione feto-fetale Individuazione altre patologie Corticosteroidi per prematurità Informare e sostenere la donna e i familiari Stilare protocolli per promozione parto vaginale nelle situazioni non complicate BB VV Riduzione gemellarità nella PMA
Prevention of preterm delivery remains elusive, but some actions can be taken. Iatrogenic preterm delivery should be avoided if possible. The number of transferred embryos should be reduced to avoid multiplicity in IVF. Pregnant women should also be encouraged to stop smoking.