24/04/2010 M/GASTRO/04 S.S.D. Gastroenterologia D Urgenza N 335 Rev. 1 Dipartimento Emergenza. e Accettazione Direttore S. S. D Gastroenterologia d Urgenza Dirigenti Medici Responsabile: Dott.ssa M. de Matthaeis mdenatthaeis@asl4.liguria.it 0185.329788 Dott.ssa M.R.Mele Email:r.mele@asl4.liguria.it 0185.329786 Dott.ssa A. Fumagalli 0185.329757 CPSE-Coordinatore Inf. Olga Garbarino 0185.329508 Email:ogarbarino@asl4.liguria.it Presentarsi a digiuno dalla mezzanotte il alle ore al V piano dell Ospedale di Lavagna Eseguire emocromo, attività protrombinica e INR Senza tali controlli l esame non potrà essere effettuato Portare: Due richieste separate su ricettario regionale per COLONSCOPIA ESAME ISTOLOGICO Modulo di Consenso informato (vedi allegato) Libretto Sanitario Tutta la documentazione clinica disponibile ( ECG, referti endoscopici precedenti, esami ematici, cartelle cliniche ecc) senza indossare oggetti metallici (anelli, orecchini e altri monili) e senza smalto sulle unghie; accompagnati (l eventuale somministrazione di sedativi controindica la guida di veicoli nelle ore successive) CPS-Infermieri Paolo Brignole Michela Dallatomasina Emma Franca Fara Andrea Malatesta Giuliana Massone Sarah Stecchelli Graziella. Venturini Recapiti telefonici Segreteria Sig.ra P. Ferrari 0185. 329709 Fax 0185. 329734 In caso di assunzione di antiaggreganti quali cardioaspirina e ticlopidina è necessario sospenderli nei 7 giorni precedenti l esame ed a giudizio del Medico curante sarà eventualmente prescritta terapia sostitutiva con EBPM. La sospensione del coumadin deve essere eseguita sotto il controllo del proprio Medico curante che prescriverà la terapia sostituiva con EBPM. Per questi pazienti il controllo dell attività protrombinica e INR dovrà essere eseguito negli ultimi 2 giorni prima dell esame. Sala endo 1 0185. 329509 Sala endo 2 0185. 329738 Prestazioni effettuate: Endoscopia Diagnostica ed Operativa - digestiva - bilio-pancreatica Ambulatorio visite specialistiche Ambulatorio per le MICI 1
PREPARAZIONE PER COLONSCOPIA Per la preparazione intestinale è importante effettuare un lavaggio intestinale tramite un lassativo salino, da assumersi per bocca, secondo le seguenti modalità: 1) Nei 5 giorni precedenti l esame seguire una dieta priva di scorie: NO: pane, pasta, riso, frutta e verdura, alimenti integrali, legumi SI : latte, uova, yogurt, formaggi magri in piccola quantità, carni rosse e bianche, pesce, brodo, spremute o succhi di frutta passati, omogeneizzati 2) Il giorno precedente l esame: Dieta liquida per tutto il giorno (brodo, thè, camomilla, tisane) Pulizia intestinale con lassativo salino (il prodotto si acquista in farmacia) che potrà essere scelto tra i seguenti: Nome prodotto Buste contenute Litri da assumere Preparazione della nella confezione soluzione lassativa Selg Esse 1000 4 4 Usare tutte le buste Polietilenglicole sciogliendo ogni busta in Klean Prep 1 litro di acqua naturale (totale 4 litri) a cominciare dalle ore 15 Isocolan 34.8 8 4 Sciogliere 2 buste in 1 litro di acqua naturale (totale 4 litri) a cominciare dalle ore 15 Moviprep 2 3 Sciogliere ogni busta in 1 litro di acqua naturale per un totale di 2 litri e successivamente bere un altro litro di acqua naturale a cominciare dalle ore 15 CitraFleet Ag Peg Plus 2 4 2+1 2+1 Sciogliere 1 busta (Citrafleet) o 2 buste (AgPeg)in un litro di acqua alle ore 15 e bere inoltre 500 ml di acqua. Dopo 4 ore ripetere l operazione. Lovol Esse buste + Lovol Dyl compresse 4 buste+ 4 compresse 2 Alle ore 12 assumere 4 compresse di bisacodile e dalle ore 14 sciogliere ogni busta in 500 ml di acqua (totale 2 litri da assumere nell arco di 3 ore circa) Picoprep 2 3 Alle ore 12 sciogliere una busta in 1 bicchiere d acqua e nelle 2 ore successive bere 1.5-2 lt di acqua. Dopo le ore 16 ripetere l operazione 2
In tutte le confezioni sono comunque riportate le istruzioni relative alla preparazione del lassativo. Per eventuali chiarimenti telefonare dalle ore 9 alle ore 12 presso la Segreteria degli ambulatori al numero 0185/329709. 3
ALLEGATO INFORMATIVO PER COLONSCOPIA Gentile paziente, la colonscopia è un esame endoscopico che permette la visualizzazione della mucosa del retto, del colon e in alcuni casi del tratto terminale dell intestino tenue. Questo esame è inoltre utile per il trattamento di alcune lesioni di questi segmenti. Vi preghiamo di leggere attentamente questo documento, affinché possiate essere adeguatamente informati sull esame ed il suo svolgimento. In caso di necessità un medico provvederà a rispondere alle vostre eventuali domande. Perché scegliere colonscopia? Attualmente la colonscopia è considerata la procedura di riferimento per la diagnosi delle lesioni del tratto gastroenterico inferiore (colon e retto). Inoltre permette il trattamento di alcune di queste lesioni. Come prepararsi alla colonscopia? Il giorno dell esame, occorre essere a digiuno assoluto (senza mangiare, né bere, né fumare) dalla mezzanotte del giorno precedente l esame. Possono essere assunte le eventuali terapie orali con un po d acqua, fino 3 ore prima dell esame. Il giorno precedente l esame è necessario eseguire la preparazione intestinale che consiste nell assunzione di una soluzione contenente lassativi osmotici come il polietilenglicole (PEG) o il macrogol e seguire una dieta idrica. A partire da 5 giorni prima dell esame è necessario seguire una dieta priva di scorie. Come si svolge la colonscopia? L endoscopio (colonscopio) viene introdotto attraverso l ano e quindi sospinto sino cieco o fino all ileo terminale. L esame diagnostico permette l esplorazione della mucosa del tratto digestivo inferiore nonché l acquisizione di campioni della mucosa che possono essere analizzati al microscopio (biopsie). In casi particolari possono essere eseguiti trattamenti atti ad arrestare un emorragia proveniente da una lesione sanguinante, l asportazione di polipi o di lesioni della mucosa, la dilatazione di restringimenti patologici del tratto digestivo inferiore di natura infiammatoria o tumorale o il posizionamento di protesi provvisorie o permanenti attraverso tali restringimenti. L esame generalmente si svolge in sedazione, previa somministrazione di un farmaco per via endovenosa (midazolam) e un antidolorifico (meperidina). Per migliorare la tolleranza all esame, in alcuni casi, la procedura si svolge in anestesia totale. Per quanto concerne gli aspetti relativi all anestesia generale si rimanda alle informazioni fornite dal medico anestesista. Per ciascun paziente che si sottopone all esame, il gastroscopio viene disinfettato e gli strumenti impiegati sono sterilizzati o monouso, allo scopo di prevenire la trasmissione di infezioni. In alcuni casi può essere necessaria l ospedalizzazione, a scopo cautelativo e di sorveglianza, soprattutto in caso di procedure operative/terapeutiche o di complicanze. 4
Quali sono le complicanze che possono verificarsi durante l esame? La colonscopia è un esame sicuro, soprattutto se si svolge solo a scopo diagnostico. Le possibili complicanze hanno una frequenza compresa tra lo 0,2-0,3% e sono più frequenti in corso di colonscopie operativo/terapeutiche (intorno all 1% in caso di polipectomia). Esse sono: la perforazione, l emorragia, le turbe cardio-respiratorie e le infezioni. Alcune complicanze possono svilupparsi nei giorni immediatamente successivi alla procedura (dolore addominale, febbre con brivido, sangue nelle feci). In questo caso occorre contattare tempestivamente il medico. Particolari precedenti medico-chirurgici e l assunzione di certe medicine possono favorire l insorgenza di queste complicanze. Il paziente deve inoltre segnalare il fatto di essere portatore di apparecchi elettromedicali come il pace-maker o di valvola cardiaca protesica. In caso di complicanze può essere necessaria l ospedalizzazione e possono essere necessari l intervento chirurgico o trasfusioni di sangue. 5
CONSENSO INFORMATO Dipartimento Emergenza e Accettazione Direttore Dott. E. Haupt S. S. D Gastroenterologia d Urgenza Dirigenti Medici Responsabile: Dott.ssa M. de Matthaeis mdenatthaeis@asl4.liguria.it 0185.329788 Dott.ssa M.R.Mele Email:r.mele@asl4.liguria.it 0185.329786 Dott.ssa A. Fumagalli 0185.329757 CPSE-Coordinatore Inf. Sig.ra Olga Garbarino 0185.329508 Email:ogarbarino@asl4.liguria.it CPS-Infermieri Marina Traversi Michela Dallatomasina Emma Franca Fara Andrea Malatesta Giuliana Massone Sarah Stecchelli Graziella. Venturini Recapiti telefonici Segreteria Sig.ra P. Ferrari 0185. 329709 Fax 0185. 329734 Sala endo 1 0185. 329509 Sala endo 2 0185. 329738 Prestazioni effettuate: Endoscopia Diagnostica ed Operativa - digestiva - bilio-pancreatica Ambulatorio visite specialistiche Ambulatorio per le MICI DATI ANAGRAFICI Cognome Nome Luogo e data di nascita.. Codice fiscale.. Residenza. Telefono.. Esenzione Ticket: si Medico Curante.... Codice esenzione:.... NB: In assenza di esenzione, il Ticket verrà corrisposto dopo l esame unitamente a quello relativo all eventuale esame istologico presso l apposito sportello dell ospedale e copia delle ricevute dovranno essere consegnate subito al reparto dove è stato praticato l esame. ANAMNESI () Allergie a farmaci () Cardiopatie () Pneumopatie.. () Glaucoma.() Patologia Prostatica.. () Ipertensione arteriosa.. () Terapie in atto. TERAPIA PRESCRITTA FIRMA MEDICO FIRMA INFERMIERE Io sottoscritto/a.. in qualità di paziente tutore autorizzo non autorizzo i Sanitari alla esecuzione della seguente procedura: ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA/BIOPSIE DILATAZIONE ENDOSCOPICA COLONSCOPIA/BIOPSIE COLANGIO-WIRSUNGOGRAFIA POLIPECTOMIA/MUCOSECTOMIA PAPILLOSFINTEROTOMIA COLORAZIONE VITALE DELLA MUCOSA ESTRAZIONE DI CALCOLI EMOSTASI DI LESIONE SANGUINANTE INSERZIONE DI PROTESI SCLEROSI DI VARICI ESOFAGEE LEGATURA DI VARICI ESOFAGEE.. e di tutti gli atti diagnostico/terapeutici che si dovessero rendere necessari durante la sua esecuzione e dei quali sono stato esaurientemente informato/a. Dichiaro inoltre di aver ricevuto esaurienti spiegazioni su natura, scopo, percentuali di riuscita e di rischio connessi alla procedura endoscopica che intendo praticare : senza sedazione in sedazione cosciente in sedoanalgesia presa anche visione delle informazioni che mi sono state consegnate in allegato. Paziente/tutore. Endoscopista.. Data.. 6
CONSENSO INFORMATO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI RESA DA PERSONA MAGGIORENNE CON CAPACITA DI AGIRE (art. 1,2 e 3 Legge 127/97 art. 1 D.P.R. 403/98) Io sottoscritto... Nato/a il... a.. C.F.. Reso/a edotto/a delle pene comminate dall art. 76 della Legge 04.01.1968 n 15 in caso Di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti alla Realtà, sotto la mia personale disponibilità, per i fini di cui agli artt. 1,2,e,3 della Legge 127/97 ed art. 1 del D.P.R. 403/98, DICHIARO QUANTO SEGUE Di avere diritto all esenzione del ticket in quanto la prestazione specialistica è da effettuarsi Ai fini di diagnosi oncologica precoce e di essere nelle condizioni previste dalla Legge Finanziaria 2001 che prevede: MAMMOGRAFIA, ogni 2 anni, a favore delle donne in età comprese tra i 45 e i 69 anni PAP TEST, ogni 3 anni, a favore delle donne in età compresa fra i 25 e i 65 anni COLONSCOPIA, ogni 5 anni, a favore della popolazione di età superiore ai 45 anni e della popolazione a rischio individuata secondo i criteri determinati con D.M.S. Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza, ai sensi dell art. 10 L. 675/96, delle finalità e delle modalità di trattamento a cui sono destinati i dati personali sopra forniti. Data IL DICHIARANTE L autenticazione della sottoscrizione NON è prevista poiché l art. 3 comma 10 della Legge 15/5/1997 n 127 ha abrogato il 2 comma dell art. 2 della Legge 4/1/1968 n 15. 7