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Settore 3 Servizi Tecnici COMUNICAZIONE RELATIVA ALL IMPRESA/E ESECUTRICE DEI LAVORI IL/LA SOTTOSCRITTO/A... NATO/A... IL... CODICE FISCALE... RESIDENTE NEL COMUNE DI... VIA/PIAZZA...N.C.... TEL... CELL... E-MAIL... IN QUALITÀ DI1..., E RELATIVAMENTE A: PERMESSO A COSTRUIRE N. rilasciato il DENUNCIA D INIZIO ATTIVITA N. attestata il SCIA N. attestata il Per LAVORI consistenti in per l'immobile ubicato in COMUNICO che dalla data / / sul cantiere lavora la/e seguenti Impresa/e IMPRESA... CON SEDE IN..VIA/P.ZZA..N.C CAP.. TEL..CELL.. P. IVA..C.F.. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A.al n... Iscritta alla Cassa edile di.al n Iscritta all INPS di. al n 1 Indicare la natura del diritto (proprietario, comproprietario, nudo proprietario, usufruttuario, legale rappresentante di..ecc...)

E DICHIARA che qualora si verificasse il subentro di altra impresa, comunicherà entro 15 giorni dal subentro stesso, i relativi dati, codici e DURC della nuova impresa; di aver verificato l idoneità tecnico professionale delle imprese esecutrici e/o dei lavoratori autonomi in relazione ai lavori affidati, per i quali ai sensi dell art. 90 - comma 9 - del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 si allegano alla presente: documento unico di regolarità contributiva (DURC) delle imprese esecutrici e/o dei lavoratori autonomi operanti nel cantiere; N.B.: il DURC è obbligatorio per tutte le imprese e/o lavoratori autonomi operanti nel cantiere ed è valido per un periodo massimo di tre mesi dalla data di rilascio; ai sensi dell art. 90 - comma 9 - lett. c) - del D.Lgs. n. 81/2008 in assenza del DURC è sospesa l efficacia del titolo abilitativo; dichiarazione rilasciata dalle imprese esecutrici e/o dai lavoratori autonomi operanti nel cantiere attestante: il possesso dei requisiti di idoneità tecnico-professionale (ai sensi dell allegato XVII del D.Lgs. n. 81/2008); la composizione dell'organico medio annuo distinto per qualifica; il contratto collettivo di lavoro applicato ai lavoratori dipendenti; COMMITTENTE (FIRMA) DIRETTORE DEI LAVORI (FIRMA E TIMBRO) IMPRESA (FIRMA E TIMBRO)

DICHIARAZIONE di idoneità tecnico professionale, organico medio e contratto art. 90 - comma 9 - lett. a) e b) del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 RESA IN FORMA DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a i nato/a a ii ( ), il in Via n. in qualità di Legale rappresentante dell impresa: Ragione sociale: codice fiscale: sede in Via, n. incaricata all esecuzione dei lavori di cui alla pratica edilizia n. consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità; DICHIARA (quanto riportato di seguito nelle caselle BARRATE) DICHIARAZIONE PER LAVORATORE AUTONOMO Che, trattandosi di lavoratore autonomo, non ha personale alle proprie dipendenze pertanto non applica alcun Contratto Collettivo Nazionale di categoria; di essere in possesso dei requisiti tecnico-professionali previsti dell allegato XVII, comma 2 del D.Lgs. n. 81/2008 iii ; DICHIARAZIONE PER IMPRESA che, l impresa summenzionata è in possesso dei requisiti tecnico-professionali previsti dell allegato XVII, comma 1 del D.Lgs. n. 81/2008 iv ; POSIZIONE INPS Matricola/PAv n. Sede Prov. POSIZIONE INAIL Cod. cliente PAT vi

ORGANICO MEDIO ANNUO CONTRATTO COLLETTIVO NAZIONALE APPLICATO (CCNL) POSIZIONE CASSA EDILE DOCUMENTO DI IDENTITA che l organico medio annuo è pari a n. unità, così suddiviso: Dirigenti Quadri Impiegati n. n. n. Operai n. di cui vii n. livello n. livello n. livello che viene applicato il C.C.N.L. viii Edilizia Industria ix Altro, specificare: N. di iscrizione presso la Cassa Edile di Prov. ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR 28/12/2000 n. 445, alla presente autocertificazione viene allegata fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.L.gs. n. 196/2003 e smi, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.. (luogo, data) IL/LA DICHIARANTE ( legale rappresentante dell Impresa Esecutrice dei Lavori)... Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente. 1

i Il presente modello di autocertificazione deve essere compilato dal legale rappresentante della ditta che effettuerà i lavori oggetto del permesso a costruire/denuncia di inizio attività. ii Specificare per esteso il Comune di Nascita, se nato all estero specificare anche lo stato. iii Vedi punto successiva nota 4. iv D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 - Allegato XVII - Idoneità tecnico-professionale 1. Ai fini della verifica dell'idoneità tecnico-professionale le imprese dovranno esibire al committente o al responsabile dei lavori almeno: a) iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia dell'appalto b) documento di valutazione dei rischi di cui all'articolo 17, comma 1, lettera a) o autocertificazione di cui all'articolo 29, comma 5, del presente decreto legislativo c) specifica documentazione attestante la conformità alle disposizioni di cui al presente decreto legislativo, di macchine, attrezzature e opere provvisionali d) elenco dei dispositivi di protezione individuali forniti ai lavoratori e) nomina del responsabile del servizio di prevenzione e protezione, degli incaricati dell'attuazione delle misure di prevenzione incendi e lotta antincendio, di evacuazione, di primo soccorso e gestione dell'emergenza, del medico competente quando necessario f) nominativo (i) del (i) rappresentante (i) dei lavoratori per la sicurezza g) attestati inerenti la formazione delle suddette figure e dei lavoratori prevista dal presente decreto legislativo h) elenco dei lavoratori risultanti dal libro matricola e relativa idoneità sanitaria prevista dal presente decreto legislativo i) documento unico di regolarità contributiva di cui al Decreto Ministeriale 24 ottobre 2007 l) dichiarazione di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interd ittivi di cui all'art. 14 del presente decreto legislativo. 2. I lavoratori autonomi dovranno esibire almeno: a) iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia dell'appalto b) specifica documentazione attestante la conformità alle disposizioni di cui al presente decreto legislativo di macchine, attrezzature e opere provvisionali c) elenco dei dispositivi di protezione individuali in dotazione d) attestati inerenti la propria formazione e la relativa idoneità sanitaria previsti dal presente decreto legislativo e) documento unico di regolarità contributiva di cui al Decreto Ministeriale 24 ottobre 2007. 3. In caso di sub-appalto il datore di lavoro committente verifica l'idoneità tecnico-professionale dei subappaltatori con gli stessi criteri di cui al precedente punto 1. v Matricola PA: Posizione Assicurativa. vi PAT: Posizione Assicurativa Territoriale. vii Indicare per ogni livello il numero degli addetti con qualifica di operai. viii CODICE SETTORE TITOLO ABBREVIATO TITOLO 80 COSTRUZIONI EDILI C.C.N.L. per i dipendenti delle imprese edile ed affini. 83 COSTRUZIONI EDILI ARTIGIANI C.C.N.L. per i dipendenti delle imprese artigiane dell edilizia. 82 COSTRUZIONI EDILI COOPERATIVE C.C.N.L. per i dipendenti delle cooperative di produzione e lavoro dell edilizia ed affini. 163 COSTRUZIONI EDILI Federterziario C.C.N.L. per i dipendenti delle imprese edili artigiane e delle piccole e medie imprese industriali edili ed affini. 81 COSTRUZIONI EDILI PMI C.C.N.L. per i dipendenti delle piccole e medie industrie edili ed affini. 300 COSTRUZIONI EDILI UGL LI.COOP C.C.N.L. per le imprese edili ed affini. 239 COSTRUZIONI EDILI COMFSAL CIFA C.C.N.L. per i lavoratori edili e affini. 162 COSTRUZIONI EDILI CONSAL-UNCI C.C.N.L. per i lavoratori ed impiegati della piccola, media industria e impresa edile e affini, delle cooperative del settore edilizio. 164 COSTRUZIONI EDILI UNAPI C.C.N.L. per i dipendenti delle imprese e delle cooperative artigiane piccole medie imprese. ix L applicazione del Contratto Edilizia-Industria a dipendenti con categoria Operai, comporta l obbligo del certificato di regolarità contributiva rilasciato dalla Cassa Edile oltre che quelli dell I.N.P.S. e I.N.A.I.L. NOTE 1. Art. 90 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e ss.mm. ed integrazioni OBBLIGHI DEL COMMITTENTE O DEL RESPONSABILE DEI LAVORI Omissis comma 9: il committente o il responsabile dei lavori, anche nel caso di affidamento dei lavori ad un'unica impresa o ad un lavoratore autonomo: a) verifica l'idoneità tecnico-professionale delle imprese affidatarie, delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi in relazione alle funzioni o ai lavori da affidare, con le modalità di cui all'allegato XVII. Nei cantieri la cui entità presunta è inferiore ai 200 uomini-giorno e i cui lavori non comportano rischi particolari di cui

all'allegato XI, il requisito di cui al periodo che precede si considera soddisfatto mediante prestazione da parte delle imprese e dei lavoratori autonomi del certifcato di iscrizione alla Camera di commercio industria e artigianato e del documento unico di regolarità contributiva(5), corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall'allegato XVII; b) chiede alle imprese esecutrici una dichiarazione dell'organico medio annuo, distinto per qualifica, corredata dagli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché una dichiarazione relativa al contratto collettivo stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative, applicato ai lavoratori dipendenti. Nei cantieri la cui entità presunta è inferiore a 200 uomini-giorno e i cui lavori non comportano rischi particolari di cui all'allegato XI, il requisito di cui al periodo che precede si considera soddisfatto mediante presentazione da parte delle imprese del documento unico di regolarità contributiva, fatto salvo quanto previsto dall'articolo 16-bis, comma 10, del decreto-legge 29 novembre 2008, n. 185, convertito, con modificazioni, dalla legge 28 gennaio 2009, n. 2, e dell'autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato; c) trasmette all'amministrazione concedente, prima dell'inizio dei lavori oggetto del permesso di costruire o della denuncia di inizio attività, copia della notifica preliminare di cui all'art. 99, il documento unico di regolarità contributiva delle imprese e dei lavoratori autonomi, fatto salvo quanto previsto dall'articolo 16-bis, comma 10, del decreto-legge 29 novembre 2008, n. 185, convertito, con modificazioni, dalla legge 28 gennaio 2009, n. 2, e una dichiarazione attestante l'avvenuta verifica della ulteriore documentazione di cui alle lettere a) e b).. 2. Art. 90 del D.Lgs. 9 aprile 2009 n. 81 e ss.mm. ed integrazioni OBBLIGHI DEL COMMITTENTE O DEL RESPONSABILE DEI LAVORI comma 10: "In assenza del piano della sicurezza e di coordinamento di cui all'art. 100, del fascicolo di cui all'articolo 91 comma 1 lettera b) quando previsti oppure in assenza di notifica di cui all'art. 99 quando prevista oppure in assenza del documento unico di regolarità contributiva delle imprese o dei lavoratori autonomi, è sospesa l'efficacia del titolo abilitativo".