mdell 1) A Organism di Cmpsizine della Crisi Iscritt al n. 3 dell Elenc press il Minister di Giustizia AL REFERENTE PRESSO L O.C.C. DELL ODCEC DI VERONA * * * Il Sttscritt: COGNOME NOME NATO A IL RESIDENTE IN (Città e CAP) VIA CODICE FISCALE P. IVA (eventuale) PEC (eventuale) MAIL TEL. FAX ISTANZA NOMINA GESTORE DELLA CRISI rappresentat e difes, cme da prcura in calce al presente att, dal Dtt., nel cui studi in elegge dmicili, premess che - nn è sggett assggettabile alle prcedure cncrsuali diverse da quelle reglate dal cap II della legge n. 3 /2012; - nn ha fatt ricrs, nei precedenti cinque anni, ai prcedimenti di cui alla legge 27 gennai 2012 n. 3 e s.m.; - nn ha subit per cause a lui imputabili un dei prvvedimenti di cui agli art. 14 e 14 bis della legge n.3/2012; - è in grad di frnire dcumentazine che cnsente di ricstruire cmpiutamente la sua situazine ecnmica e patrimniale; 1
mdell 1) A Organism di Cmpsizine della Crisi Iscritt al n. 3 dell Elenc press il Minister di Giustizia - si è manifestata una situazine di perdurante squilibri tra le bbligazini assunte e il patrimni prntamente liquidabile per farvi frnte, che determina una rilevante difficltà di adempiere alle prprie bbligazini; - tale squilibri trva le prprie cause nei seguenti fattri (breve espsizine delle cause del svraindebitament): - ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- chiede la designazine di un gestre della crisi. Si allega la successiva dcumentazine: all. 1) dcument di identità e cdice fiscale; all. 2) ricevuta del versament di 200 in accnt, a favre dell ODCEC di Verna, da bnificare press Banca Pplare di Sndri cdice IBAN IT68K0569611700000002317X30 indicand cme causale accnt cmpens Organism di Cmpsizine della Crisi L. 3/2012- + indicazine prpri nminativ (per mtivi fiscali, il bnific dvrà essere effettuat il girn del depsit dell istanza, al massim, nei cinque girni precedenti); all. 3) elenc di tutti i creditri (debiti), cn l indicazine delle smme dvute, eventuali garanzie prestate, ipteche, interessi passivi, ; all. 4) elenc di tutti i sui beni: cnti crrenti, depsit titli, qute di ppure si dichiara di nn avere beni; partecipazine, crediti, beni mbili, beni mbili registrati, immbili, cassette di sicurezza, ; all. 5) estratti cnt degli ultimi 5 anni; ppure si allegan gli estratti cnt esistenti e si dichiara che nn v eran cnti bancari nel/negli ann/i (ultimi 5 anni) all. 6) elenc prtesti; ppure si dichiara nn vi sn prtesti all. 7) elenc decreti ingiuntivi prcedure ppure si dichiara nn vi sn decreti ingiuntivi esecutive a caric prcedure esecutive a caric 2
mdell 1) A Organism di Cmpsizine della Crisi Iscritt al n. 3 dell Elenc press il Minister di Giustizia all. 8) elenc degli atti di dispsizine ppure si dichiara nn sn stati cmpiuti atti di cmpiuti negli ultimi 5 anni dispsizine negli ultimi 5 anni all. 9) dichiarazine dei redditi degli ultimi 3 ppure si allega dichiarazini dei redditi anni presentate e si dichiara nn è stata presentata nel/negli ann/i (ultimi 3 anni) all. 10) elenc delle spese crrenti necessarie al sstentament su e della famiglia crredat dal certificat dell stat di famiglia e indicazine della cmpsizine del nucle familiare; all. 11) estratt rul Equitalia; all. 12) Infrmativa privacy datata e firmata; all. 13) Descrizine delle attività e delle passività del debitre. ******* in cas di sggett titlare di partita IVA vann inltre allegati: all. 14) dichiarazini IVA degli ultimi 3 esercizi relativi all attività svlta; all. 15) scritture cntabili degli ultimi 3 esercizi ppure in alternativa ai punti 14) e 15) alleg dichiarazini degli ultimi 3 esercizi relativi all attività svlta e scritture cntabili degli ultimi 3 esercizi di attività svlta dichiarand che l attività è stata chiusa/cessata il (all. 14 + all. 15) all. 16) DURC (estratt psizine cntributiva e INAIL); all. 17) psizine crediti e debiti relativi all attività. Lug, data ******* Prcura speciale Firma Il sttscritt sig., delega il Dtt. a rappresentarl e difenderl in gni stat e grad del presente prcediment, cnferendgli gni più ampi ptere e facltà di legge ed eleggend dmicili press il su studi in, via. Lug, data Firma 3
Organism di Cmpsizine della Crisi Iscritt al n. 3 dell Elenc press il Minister di Giustizia Descrizine delle attività e delle passività del debitre mdell 1) A Allegat 13 Il sttscritt.. Nat a.. il / / Residente in via. cmune.. (VR) cnsapevle delle respnsabilità penali derivanti da dichiarazini false mendaci, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 Dicembre 2000, n.445, stt la prpria respnsabilità, dichiara che a tutt ggi nei cnfrnti dei seguenti Enti/clienti risulta la seguente situazine creditria e debitria, espsta indicand le smme dvute da incassare e la specifica dei creditri e debitri ltre alle eventuali garanzie prestate), ltre ai prpri redditi neri preventivabili: ATTIVITA Agenzia delle entrate Rimbrsi Irpef Crediti per impste varie Assicurazini Risarciment da sinistri Autveicli di prprietà Descrizine Imprt Banche Cnt crrente bancari Carte credit prepagate Debitri privati Parenti/ cnscenti Depsiti cauzinali Clienti vari acquist merci arretrati nelle bllette per il cnsum di elettricità,gas, riscaldament, acqua ecc. Immbili di prprietà Dichiarazine di altri redditi percepiti Altr ( cnti crrenti, depsiti titli, qute partecipazini, mbili, cassette di sicurezza ecc): Altre 4
PASSIVITA Organism di Cmpsizine della Crisi Iscritt al n. 3 dell Elenc press il Minister di Giustizia mdell 1) A Agenzia delle entrate Debiti d impsta Sanzini tributarie Eccedenze (ad es. assegn familiare ricevut ingiustamente) Assicurazini Premi assicurativ arretrat Diritti di regress Prfessinisti Banche Cnt crrente bancari Fidi, crediti, prestiti Carta bancmat Carta di Credit Fideiussini Mutui Beneficiari/i assegn di manteniment (alimenti) Figli Ex- mglie/marit Fideiussre Frnitri vari acquist merci arretrati nelle bllette per il cnsum di elettricità,gas, riscaldament, acqua ecc. INPS Medici ad es. dentista Lcatri Affitt arretrat appartament attuale Affitt arretrat appartament precedente Spese cndminiali Ospedali Ticket Plizia stradale Sanzini-ammende 5
Organism di Cmpsizine della Crisi Iscritt al n. 3 dell Elenc press il Minister di Giustizia Cmuni Bll aut IMU Retta per la scula materna Tasse per le acque di scaric Tassa rifiuti Servizi di riscssine Impste Tasse Diritti Sanzini Scietà finanziarie Prestiti Carte di credit Scietà di leasing Altre mdell 1) A Nte : Dichiarazini dei redditi degli utlimi tre anni, spese necessarie per il sstentament del cnsumatre e della sua famiglia ( sl in cas di pian del cnsumatre ), il nucle familiare, certificat di stat di famiglia ( autcertificabile ex art.46 DPR 445/2000 ) Firma 6
Organism di Cmpsizine della Crisi Iscritt al n. 3 dell Elenc press il Minister di Giustizia Infrmativa e cnsens al trattament di dati persnali mdell 1) A Prima di frnirci i Sui dati persnali La preghiam di leggere la presente infrmativa. Per dati persnali si intendn ai sensi della presente infrmativa quelli che Le richiediam cl presente mdul e che ptrem richiederle in futur; quelli che avrem ccasine di richiederle nell espletament del nstr incaric prfessinale; quelli spntaneamente da Lei frniti tenend presente che nn vi è bblig da parte Sua di frnirli. Cgnme Nme via/p.za n. Città Tel Nat/a a il 1) I dati vengn da ni racclti cn la esclusiva finalità di svlgere la nstra attività prfessinale nei Sui cnfrnti. I dati da Lei frniti verrann registrati su supprti infrmatici prtetti ed i mduli cartacei verrann da ni crrettamente mantenuti e prtetti. 2) Il cnferiment dei dati è facltativ. 3) L eventuale rifiut a frnire dati persnali pertinenti all scp della racclta nn renderà pssibile prcedere all ergazine dei servizi prfessinali. 4) I dati ptrann essere: cmunicati e diffusi nell espletament del servizi prfessinale da Lei richiest; cmunicati e diffusi a sggetti esterni che peran in ausili e per cnt dell Organism; messi a dispsizine del persnale dell Organism. 5) Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 196/2003 i Sui diritti in rdine al trattament dei dati da Lei frniti sn: A. ttenere la cnferma dell'esistenza men di dati persnali che La riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile; B. ttenere l'indicazine: a. dell'rigine dei dati persnali; b. delle finalità e mdalità del trattament; c. della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l'ausili di strumenti elettrnici; d. degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell'articl 5, cmma 2; e. dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. C. ttenere: a. l'aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l'integrazine dei dati; b. la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c. l'attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. D. pprsi, in tutt in parte: a. per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che La riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b. al trattament di dati persnali che La riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. 6) I diritti di cui all art. 7 sn esercitati cn richiesta rivlta senza frmalità al titlare al respnsabile, anche per il tramite di un incaricat. Alla richiesta frmulata sarà frnit idne riscntr senza ritard. 7 7) Le segnaliam che il Titlare del trattament è l OCC Cmmercialisti Verna
Organism di Cmpsizine della Crisi Iscritt al n. 3 dell Elenc press il Minister di Giustizia mdell 1) A Cnsens al trattament dei dati persnali ai sensi dell art. 23 del D.Lgs. 196/03 Appnend la firma in calce al presente mdul, manifest il mi cnsens al trattament dei dati, nell ambit delle finalità e mdalità di cui spra, e nei limiti in cui il mi cnsens fsse richiest ai fini di legge. In particlare manifest il mi cnsens espress per: A) l acquisizine dei dati persnali csì cme indicati dall infrmativa; B) la cmunicazine dei dati a terzi ai sensi del punt 4. Firma Data 8