FAC-SIMILE n 1 da redigere su carta intestata della Società

FAC-SIMILE n 1 da redigere su carta intestata della Società ISTANZA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE PER L ISCRIZIONE NELL ELENCO DEI FORNITORI DI BENI E APPALTATORI DI SERVIZI ( ALBO FORNITORI ) DELL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ] Spett.le Istituto Superiore di Sanità Ufficio III-R.E. (Contratti, Servizi e Spese in Economia e Contratti all Estero) Viale Regina Elena, 299 00161 - Roma OGGETTO: Richiesta di iscrizione nel nuovo elenco dei fornitori e dei prestatori dei servizi di fiducia dell'ente ( Albo Fornitori ). Periodo di validità dell elenco: 01/01/2013 31/12/2014. La sottoscritta Impresa (o lavoratore autonomo) con sede legale in. con sede operativa in... recapito corrispondenza.... codice fiscale n..... partita IVA n.... telefono e fax. indirizzo e-mail...... sito internet. rappresentata da.. in qualità di (carica sociale)... codice fiscale n..... CHIEDE di: 1

Essere iscritta all Albo Fornitori dell'istituto Superiore di Sanità per il periodo di validità dello stesso 01/01/2013 31/12/2014, nelle categorie merceologiche di cui agli allegati elenchi (Sez. I e Sez. II). A tal fine: - consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 del D.P.R.445/2000); - consapevole del fatto che le informazioni contenute nella presente istanza sono raccolte e pubblicate, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici. DICHIARA Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 1. che l Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di gara di cui all art. 38 del D.Lgs n.163/2006 e s.m.i., in particolare: a) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge n. 575/1965 e s.m.i.; l esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; c) che non è stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione 2

della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; l esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di presentazione della domanda di iscrizione all Albo Fornitori dell Istituto Superiore di Sanità, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima; (Le dichiarazioni relative alle fattispecie di cui alle precedenti lettere b) e c) dell art. 38, comma 1, del D.Lgs n. 163/2006, oltre che dal legale rappresentante, dovranno essere rese anche dai soggetti indicati nei precitati punti b) e c) dell art. 38, comma 1 del D.Lgs n. 163/2006 e s.m.i., impiegando l allegato FAC-SIMILE N 2 Si rammenta, inoltre, che in entrambi i casi delle sopra citate lettere b) e c) occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione ai sensi del comma 2 dell art. 38, comma 1 del D.Lgs n. 163/2006 e s.m.i); d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 3

e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio f) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nella esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che ha bandito la gara e che non ha commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi prova dalla stazione appaltante. g) di non avere commesso violazioni gravi definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito. h) che l Impresa - nell'anno antecedente la data di presentazione della domanda d iscrizione all Albo Fornitori non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio; i) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS, INAIL e CCNL applicato ai fini di una eventuale richiesta di DURC: n di codice INAIL. e relativa Sede di competenza..; n di matricola INPS. e relativa Sede di competenza..; CCNL Applicato. l) che nei confronti dell impresa rappresentata non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D.lgs 9 aprile 2008, n. 81; 4

m) che nei confronti dell Impresa non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; n) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) Oppure n1) la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000). A tal fine indica il recapito dell Ufficio competente a rilasciare la certificazione dalla quale risulti l ottemperanza alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi dell art. 17 della Legge 68/1999. o) di aver adempiuto all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; p) che non incorre nella causa di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti secondo quanto disposto all art. 38 comma 1 lettera m ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i: di cui alla precedente lettera b) che, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità 5

del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all Autorità di cui all articolo 6 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio ; 2. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di:. (ovvero al competente Albo o analogo registro dello Stato di appartenenza) per le seguenti attività:.. e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall Italia, ex art. 47 del D.lgs 163/2006, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione. data di iscrizione.... durata della ditta/data termine.... forma giuridica..... titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza):..; 6

3). che l impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i.; Oppure 3a). che l impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione dell offerta; 4. che il fatturato globale realizzato negli ultimi tre esercizi finanziari approvati alla data di presentazione della presente domanda è di Euro.; 5. che l importo relativo ad attività di natura analoga a quella per cui viene richiesta l iscrizione nell elenco, realizzate negli ultimi tre esercizi finanziari approvati alla data di presentazione della presente domanda, per: - forniture di.... (analoghe a quelle oggetto della categoria per la quale si chiede l iscrizione) è stato pari ad Euro.; - servizi di... (analoghi a quelli oggetto della categoria per la quale si chiede l iscrizione) è stato pari ad Euro..; 6. che le principali forniture, e/o servizi, effettuati negli ultimi tre anni con indicazione delle date, dell oggetto, degli importi e dei destinatari delle stesse, sono i seguenti (fornire un elenco con tutti i dati richiesti): -...; 7

7. di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee, concernenti le categorie merceologiche per cui viene richiesta l iscrizione, rilasciata da organismi accreditati secondo le normative europee; Oppure 7a. di non essere in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee, concernenti le categorie merceologiche per cui viene richiesta l iscrizione, rilasciata da organismi accreditati secondo le normative europee; 8 di essere. (esclusivista, rivenditore autorizzato, produttore, altro) relativamente alla categorie merceologiche.. di cui viene richiesta l iscrizione all Albo Fornitori; 9 che intende ricevere le comunicazioni concernenti l iscrizione all Albo Fornitori ed agli atti ad essa correlati (ivi inclusi eventuali inviti ad offrire) al seguente recapito: (Nominativo della ditta)... Via.. N. civ. Città. c.a.p... N telefono.. N fax.. e-mail.. Inoltre il sottoscritto dichiara di avere preso esatta cognizione del Disciplinare dell Albo Fornitori dell Istituto Superiore di Sanità, di accettarne integralmente il contenuto ed in caso di conseguimento dell iscrizione all Albo medesimo di osservarne la relativa disciplina; il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati indicati nella presente domanda di iscrizione, prendendo atto che l omessa, parziale o tardiva segnalazione darà luogo alla cancellazione dall Albo Fornitori; 8

ai sensi del D.Lgs 196/2003 e s.m.i., il sottoscritto acconsente che i dati personali di cui l Istituto Superiore di Sanità verrà in possesso siano trattati e vengano raccolti ed utilizzati nel rispetto della normativa vigente. In conformità alle previsioni del Disciplinare (art. 3), si allegano alla presente: 1. copia fotostatica del documento d identità del legale rappresentante che sottoscrive la Domanda di iscrizione e le altre dichiarazioni richieste dal Disciplinare; 2. copia del Disciplinare siglato in ogni pagina dal legale rappresentante, per presa visione ed accettazione di quanto in esso contenuto; 3. le dichiarazioni dei soggetti indicati nei punti b) e c) del comma 1 dell art. 38 del Dlgs. 163/2006 e s.m.i., redatte sulla base del fac-simile n. 2 di cui all Allegato 1 al presente Disciplinare in lingua italiana, accompagnate da fotocopie del documento d identità del dichiarante sottoscrittore; 4. le schede, debitamente compilate, relative alle categorie merceologiche Sez. I, II (allegati 2a, 2b al Disciplinare); 5. idonee dichiarazioni bancarie rilasciate da due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi della L. n. 385/1993 (art. 41, comma 1, lett. a) del D.Lgs n. 163/2006), fatto salvo quanto previsto dal comma 3 del sopracitato art. 41, del D.Lgs n. 163/2006; 6. la dichiarazione del legale rappresentate (o procuratore munito di procura) con cui si attesti di aver preso visione ed accettato l informativa di cui al D.Lgs n. 196/2003 di cui all Allegato 3 al Disciplinare per l istituzione dell Albo Fornitori; 7. (altra eventuale documentazione che si vuole allegare per la presentazione dell Impresa: indicare la natura); 8. (SOLO nel caso in cui la domanda d iscrizione e le dichiarazioni siano rese e sottoscritte da Procuratore) viene allegata alla presente domanda di iscrizione anche la copia dell atto di Procura; 9

9. (in caso di consorzio) viene allegata alla presente domanda di iscrizione l atto costitutivo del consorzio. [ Data ] [ Timbro dell Impresa e Firma leggibile del Legale Rappresentante] N.B.) 1) Ogni pagina della presente istanza dovrà essere siglata dal dichiarante sottoscrittore. 2) Ai fini dell iscrizione all Albo, le autocertificazioni richieste possono essere prodotte nelle forme e con le modalità di cui al D.P.R. 445/2000 e s.m.i. 10

FAC-SIMILE n 2 DICHIARAZIONI DEI SOGGETTI DI CUI ALL ART. 38, COMMA 1, PUNTI b) E c) DEL D.Lgs n. 163/2006 AI FINI DELL ISCRIZIONE NELL ELENCO DEI FORNITORI DI BENI E APPALTATORI DI SERVIZI ( ALBO FORNITORI ) DELL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ Spett.le Istituto Superiore di Sanità Ufficio III-R.E. (Contratti, Servizi e Spese in Economia e Contratti all Estero) Viale Regina Elena, 299 00161 - Roma OGGETTO: Dichiarazioni ai fini dell iscrizione nel nuovo elenco dei fornitori e dei prestatori dei servizi di fiducia dell'ente ( Albo Fornitori ). Periodo di validità dell elenco: 01/01/2013 31/12/2014. Il sottoscritto., nato a.. il.., in qualità di (carica sociale). codice fiscale n.. dell impresa. con sede legale in. codice fiscale n.. partita IVA n.. PRESENTA LE SEGUENTI DICHIARAZIONI AI SENSI dell art. 38, comma 1 punti b) e c) del D.Lgs n. 163/2006 PER: l iscrizione dell Impresa sopra indicata sull Albo Fornitori dell'istituto Superiore di Sanità per il periodo di validità dello stesso 01/01/2013 31/12/2014, nelle categorie merceologiche di cui agli allegati elenchi (Sez. I e Sez. II). A tal fine: 11

- consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 del D.P.R.445/2000); - consapevole del fatto che le informazioni contenute nella presente istanza sono raccolte e pubblicate, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici. DICHIARA Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 1. che nei confronti della propria situazione aziendale (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale) di seguito indicata: titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale); del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo); dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice); degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio) non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge n. 575/1965 e s.m.i.; 2. che nei confronti della propria situazione aziendale (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale) di seguito indicata: del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale); del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo); dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice); degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio) 12

non è stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e che, nei confronti dei medesimi soggetti di cui sopra, non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; (si rammenta che in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione); 3. di aver preso visione ed accettato l informativa di cui al D.Lgs n. 196/2003 (Allegato 3 al Disciplinare per l istituzione dell Albo Fornitori); 4. si allega la copia fotostatica del documento d identità del dichiarante sottoscrittore della presente; [ Data ] [Timbro dell Impresa e Firma leggibile del Dichiarante] N.B.) 1) Ogni pagina della presente istanza dovrà essere siglata dal dichiarante sottoscrittore. 2) Ai fini dell iscrizione all Albo, le autocertificazioni richieste possono essere prodotte nelle forme e con le modalità di cui al D.P.R. 445/2000 e s.m.i. 13