PRIMO ANNO IN FAMIGLIA DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO INTEGRATIVO DELLO STIPENDIO NEL PERIODO DI ASTENSIONE FACOLTATIVA DAL LAVORO NEL PRIMO ANNO DI VITA DEL BAMBINO ALLA DIRIGENTE DEL SERVIZIO FAMIGLIA E TUTELA MINORI Comune di Piacenza Il sottoscritta/o nata/o a il residente a Via nr. tel. Mail C.F. C H I E D E LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO ECONOMICO INTEGRATIVO DELLO STIPENDIO NEL PERIODO DI ASTENSIONE FACOLTATIVA DAL LAVORO NEL PRIMO ANNO DI VITA DEL BAMBINO. A tal fine D I C H I A R A Di essere residente nel Comune di Piacenza Che il figlio/a che intende accudire si chiama: nato /a il a
Di essere occupato/a in regolare attività lavorativa : Lavoratore dipendente a tempo pieno Lavoratore dipendente a part-time : n. ore settimanali Lavoratore autonomo (specificare) Altro Qualifica professionale Luogo di lavoro: Ditta/Ente Via n Numero telefonico. Comune Che l altro genitore svolge regolare attività lavorativa: Nome e cognome Lavoratore dipendente a tempo pieno Lavoratore dipendente part-time : n. ore settimanali Lavoratore autonomo (specificare) Altro Qualifica professionale Luogo di lavoro: Ditta/Ente Via n numero telefonico. Comune 2
Di voler usufruire di N. (da 3 a 6) mesi di astensione facoltativa dal lavoro dal al Di percepire per il periodo di astensione facoltativa la seguente indennità: n. mensilità con indennità pari al % della retribuzione mensile n. mensilità con indennità pari al % della retribuzione mensile n. mensilità con indennità pari al % della retribuzione mensile DICHIARA INOLTRE Che il figlio che intende accudire è portatore di disabilità, accertato ai sensi della Legge 104/92 Di appartenere ad un nucleo monogenitoriale di avere avuto un parto gemellare di volersi alternare con l altro genitore nella richiesta di astensione facoltativa dal lavoro per la cura del bambino/a (In tal caso compilare il quadro sottostante specificando il periodo richiesto dall altro genitore e le relative indennità mensili ) Il sottoscritto Dichiara di voler usufruire di N. (da 3 a 6) mesi di astensione facoltativa dal lavoro dal al con la seguente indennità: n. mensilità con indennità pari al % della retribuzione mensile n. mensilità con indennità pari al % della retribuzione mensile n. mensilità con indennità pari al % della retribuzione mensile 3
SI IMPEGNA 1) a presentare idonea documentazione attestante l effettivo inizio del periodo di astensione facoltativa dal lavoro e copia della domanda di astensione facoltativa presentata all Inps. 2) successivamente alla concessione del contributo e per tutta la sua durata, pena la perdita del beneficio concesso : - a non inserire il bambino/a all'asilo nido durante il periodo di erogazione del contributo; - a non prestare attività lavorativa durante il periodo di erogazione del contributo; -a comunicare tempestivamente ogni evento che modifichi le dichiarazioni rese ai fini della concessione del contributo. P R E N D E A T T O che il Comune di Piacenza si riserva di verificare la veridicità della situazione economica, nonché della situazione generale della famiglia dichiarante. Nel caso sia accertata l'erogazione indebita di sussidi dovuta alla perdita dei requisiti, a dichiarazioni non veritiere, a mancata tempestiva comunicazione circa la perdita dei requisiti ovvero a mancata osservanza degli impegni assunti, il Comune provvederà immediatamente alla revoca del beneficio e alle azioni di recupero delle somme indebitamente corrisposte, fatte salve le responsabilità penali derivanti dal rendere dichiarazioni mendaci. C H I E D E A L T R E S I' Che il contributo eventualmente concesso venga corrisposto: tramite incasso diretto presso la Tesoreria comunale, da parte del Signor/Signora: (Cognome e nome), nato/a in data, residente nel Comune di Piacenza in Via/Piazza n. tramite accredito su conto corrente bancario c/o l Istituto di Credito Filiale n. Via/Piazza e Comune 4
oppure conto corrente postale presso Via/Piazza e Comune intestato a: (Cognome e nome) nato/a in data, residente nel Comune di Piacenza Via/Piazza (Il conto corrente deve essere intestato/cointestato al richiedente) Ai fini dell accredito si forniscono le seguenti coordinate bancarie IBAN (27 caratteri, da indicare integralmente e correttamente, comprensive di zeri): PAESE CIN EUR CIN ABI CAB CONTO CORRENTE I I T ALLEGA - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA valevole per la richiesta di prestazioni sociali agevolate o per l'accesso agevolato ai servizi di pubblica utilità ( D.Lgs n. 109/98 come modificato dal D.Lgs n. 130/2000) IL RICHIEDENTE L altro genitore (qualora ci sia alternanza nell astensione facoltativa) Data 5
Informativa ex art. 13 D.Lgs. n. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e tutela della Sua riservatezza, La informiamo di quanto segue: i dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: erogazione benefici economici; il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale e/o informatica; il conferimento dei dati è obbligatorio per l ottenimento del beneficio economico e l eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata accettazione della domanda; il titolare del trattamento è il Comune di Piacenza, Piazza De Cavalli n. 2, 29100 Piacenza il responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Famiglia e Tutela Minori. L elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati nel Comune di Piacenza è consultabile nel sito internet www.comune.piacenza.it in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 che si trascrive integralmente. Decreto Legislativo n. 196/2003, art. 7 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali b) delle finalità e modalità di trattamento c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2 e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguardo il loro contenuto, di coloro ai quali sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Per presa visione L interessato 6