1 RICHIESTA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE Il sottoscritto nato il a C.F. residente a prov. e residente in Via/Piazza n. in qualità di persona fisica rappresentante legale dell impresa/società/ente : denominazione Sede legale in Via/Piazza città Prov. C.A.P. Codice fiscale Partita IVA Rappresentato/Assistito da (indicare il professionista incaricato) domicilio in Via/Piazza città Prov. C.A.P. CONFERISCE incarico all Organismo di Mediazione A.D.R. PRO GEST ITALIA S.r.l. affinché venga avviata la procedura di mediazione, nei confronti di : residente in città CAP telefono fax e-mail nella qualità di (solo per le persone giuridiche) Denominazione società/ente/: sede legale città CAP Codice fiscale Partita IVA 1
2 Tipo di mediazione: obbligatoria volontaria demandata dal giudice OGGETTO CONTROVERSIA: DIRITTI REALI DIVISIONE SUCCESSIONI EREDITARIE PATTI DI FAMIGLIA CONDOMINIO LOCAZIONE COMODATO AFFITTO DI AZIENDE RISARCIMENTO DANNI DA CIRCOLAZIONE DI VEICOLI E NATANTI RISARCIMENTO DANNI DA COLPA MEDICA RISARCIMENTO DANNI DA DIFFAMAZIONE CONTRATTI ASSICURATIVI BANCARI E FINANZIARI ALTRO Il VALORE INDICATIVO della controversia è pari a : Sede dell Organismo prescelta per lo svolgimento della procedura di mediazione : Sede amm.va in Viale Europa, 33 80053 CASTELLAMMARE DI STABIA Sede secondaria accreditata dall Organismo (indicare sede) BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA : Il Sottoscritto 2
3 DICHIARA di aver preso visione del Regolamento della Procedura di mediazione applicato dall A.D.R. PRO GEST ITALIA S.r.l., nonché del tariffario allegato, e di accettarli entrambi senza riserva alcuna; di aver ricevuto l informativa di cui all art.13 del D.lgs. n. 196/2003 e di esprimere il consenso affinché i dati personali siano trattati, nel rispetto della legge sopra richiamata ; di essere a conoscenza che alle parti che corrispondono le indennità di mediazione è riconosciuto un credito di imposta commisurata all indennità stessa, fino a concorrenza di euro 500,00, determinato da quanto disposto dai commi 2 e 3 dell art. 20 del D.lgs. n. 28/2010 e che in caso di insuccesso della mediazione il credito d imposta è ridotto della metà; di essere a conoscenza che in caso di mancata adesione e/o di partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il dettato dell art. 8, comma 5, del D.lgs. n. 28/2010, il giudice può desumere argomenti di prova nell eventuale giudizio, ai sensi dell art. 116, sec. Co., c.p.c.. Inoltre, trovandosi nelle condizioni per l'ammissione al patrocinio a spese dello Stato ex art. 76 D.P.R. 115/2002 chiede di essere esonerato dal pagamento dell indennità spettante all Organismo di Mediazione. Allega autocertificazione relativa al possesso dei requisiti di legge. ELENCO DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA: Ricevuta di pagamento di 48,40 (IVA compresa) quale diritto di segreteria per accesso alla mediazione (*) a cui devono essere aggiunti euro 10 per ogni parte invitata alla procedura di mediazione a titolo di rimborso spese di notifica (Circolare Ministeriale 20 Dicembre 2011); Copia del documento di identità in corso di validità; Mandato a conciliare; (*) Codice IBAN conto corrente bancario IT55 A033 8822 1010 0000 0014 906 Banca Stabiese (*) Codice IBAN conto corrente bancario IT31 Z050 3512 1031 1157 0484 370 Veneto Banca 3
4 DATI PER LA FATTURAZIONE La fattura relativa all'indennità sarà inviata esclusivamente via e-mail all'indirizzo specificato in seguito. intestatario città prov. indirizzo cap. c.f. P.IVA e-mail ESPRIME IL CONSENSO a ricevere TUTTE le comunicazioni afferenti la presente istanza : a mezzo la seguente mail ; a mezzo fax ; a mezzo servizio postale ;, lì Firma Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali) Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività dell'organismo di Mediazione, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale 2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate. 3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterle offrire il servizio di informazioni di cui al punto 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarla ed aggiornarla sull'attività dell'organismo di mediazione A.D.R. PRO GEST ITALIA S.r.l. 4. Il titolare del trattamento è l Organismo di Mediazione A.D.R. PRO GEST ITALIA S.r.l., con sede legale in Via Galleria G.Berchet, - 35131 PADOVA - C.F./P. IVA 05515291218. 5. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Dlgs. 4
5 196/2003, cd. T.U. privacy, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettifica ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali siano trattati dall'organismo di Mediazione A.D.R. PRO GEST ITALIA S.r.l., quale titolare del trattamento, nel rispetto della legge sopra richiamata e per gli scopi innanzi indicati., lì Il Richiedente 5