Sintesi dei moduli MODULO CORRISPONDENTE

Sintesi dei moduli AUTISTA DELL ANNO (DRIVER OF THE YEAR) 2013 DOCUMENTI OBBLIGATORI REQUISITI Al premio possono partecipare tutti gli autisti professionisti conduttori di veicoli adibiti al trasporto merci di qualsiasi tipo, purché: MODULO CORRISPONDENTE Modulo d iscrizione con dati anagrafici - di nazionalità italiana, Fotocopia carta d identità - in possesso di patente C (o superiore) Fotocopia patente - in possesso di CQC Fotocopia documento CQC - siano impegnati in tale attività al 15 settembre 2013, come dipendenti o padroncini - l azienda per cui operano (se dipendenti) abbia sede nel territorio nazionale Per partecipare all iniziativa è necessario dimostrare di aver esercitato tale attività per almeno dieci anni La candidatura al premio deve essere corredata dalla dichiarazione d onore. Deve inoltre essere accompagnata dalle dichiarazioni di almeno tre colleghi e/o responsabili gestione flotta e/o titolari di azienda autotrasporto che avvalorino quanto dichiarato Modulo percorso professionale Dichiarazione d onore Modulo dichiarazione terzi DOCUMENTI FACOLTATIVI REQUISITI MODULO CORRISPONDENTE Per l assegnazione del titolo saranno elementi di merito: - l aver compiuto atti eroici o di altruismo nel corso della propria carriera, dimostrabili con adeguata documentazione (ad esempio articoli di giornali, menzioni pubbliche) - l essersi distino all interno della propria struttura di lavoro, per l impegno nel campo della sicurezza e dell abbattimento delle emissioni nocive, dimostrabile con relativa documentazione (ad esempio migliori performance in consumo, procedure per la sicurezza, attestati della proprietà o del gestore della flotta) - l aver frequentato corsi di guida sicura ed economica (valgono gli attestati di partecipazione) Fotocopia titoli di merito corrispondenti

Modulo di iscrizione al concorso AUTISTA DELL ANNO (DRIVER OF THE YEAR) 2013 Nome:......Cognome:...... Luogo e data di nascita:...... Nazionalità:...... Città ed indirizzo di residenza:...... Patente:...... Professione:...... Società:..... Periodo di lavoro:...... Intende previa sottoscrizione del consenso al trattamento dei dati personali nel retro del presente modulo, partecipare al concorso Autista dell Anno (Driver of the year) 2013, e indica i seguenti recapiti utili ai fini della reperibilità: Telefono fisso:... Telefono Cellulare:....... E-mail:... Dichiara altresì di essere a conoscenza e di accettare pienamente i termini di partecipazione al concorso a premio come indicato nel regolamento Autista dell Anno (Driver of the year) 2013 consultabile sul sito internet truckemotion alla pagina web: www.truckemotion.it L iscrizione al concorso è valida solo se allegati i documenti richiesti Firma Concorrente Pag. 1 di 7

FORMULA DI ACQUISIZIONE DEL CONSENSO DELL INTERESSATO Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, l interessato: - presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nel suddetto regolamento? (qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all art. 24 del D.lgs. 196/2003) Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nel regolamento? (nel caso in cui sia prevista la comunicazione dei dati e non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui agli artt. 61 e 86 del D.lgs. 196/2003) Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell ambito indicato nel regolamento? (nel caso in cui sia prevista la diffusione dei dati e non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all artt. 24 e 61 del D.lgs. 196/2003) Do il consenso Nego il consenso Luogo:..... Data:... Nome:...Cognome:...... Firma leggibile:......... Decreto Legislativo n.196/2003 Pag. 2 di 7

MODULO PERCORSO PROFESSIONALE Nome:....Cognome:....... Luogo e data di nascita:...... Città ed indirizzo di residenza:... Dichiaro di svolgere l attività di autista da anni........con il seguente percorso professionale. Esperienze di lavoro (ordine cronologico decrescente) 1) Professione:...... Società:...... Periodo di lavoro: dal... al..... 2) Professione:...... Società:...... Periodo di lavoro: dal... al..... 3) Professione:...... Società:...... Periodo di lavoro: dal... al..... 4) Professione:...... Società:...... Periodo di lavoro: dal... al..... 5) Altro:...................... Firma Concorrente Pag. 3 di 7

MODULO DI CERTIFICAZIONE TERZI Nome:...... Cognome:........ Luogo e data di nascita:...... Città ed indirizzo di residenza:...... Professione:...... Società:...... Periodo di lavoro: dal... al...... Dichiaro di essere a conoscenza che il Sig..... ha lavorato / lavora come..... presso l azienda....... dal... al.... Altro:.............. (Autorizzo al trattamento dei miei dati personali contenuti nel documento secondo l Art. 13 del d. lgs 196/2003) Firma Pag. 4 di 7

DICHIARAZIONE D ONORE Io sottoscritto,..., residente in...in via...n..., telefono...indirizzo e mail..., dichiaro che la documentazione allegata per la partecipazione al premio Autista dell Anno (Driver of the year) 2013 è veritiera in tutte le sue parti. Firma Concorrente Pag. 7 di 7