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ALLEGATO 2) MODELLO DI OFFERTA TECNICO-ECONOMICA IN BOLLO Scheda da inserire nella Busta C OFFERTA ECONOMICA Spett. le Comune di Viterbo Via Filippo Ascenzi 01 01100 Viterbo Oggetto: Modello Offerta Economica / Dichiarazione unica sostitutiva per la gara (procedura aperta) relativa all affidamento del SERVIZIO DI TESORERIA DEL COMUNE DI VITERBO PERIODO FINO AL 31.12.2017 A) Il /I sottoscritto/i 1 (cognome)... (nome) nato a il. in qualità di legale rappresentante./procuratore 2 dell impresa/ altro (specificare 3) forma giuridica. con sede legale in. Provincia.. Via/Piazza.... n..cap.. Codice Fiscale 4 Partita Iva 4..Tel. 4 Fax 4 (obbligatorio) e-mail 4 (facoltativa). B) Il /I sottoscritto/i 1 (cognome)... (nome) nato a il. in qualità di legale rappresentante./procuratore 2 dell impresa/ altro (specificare 3) forma giuridica. con sede legale in. Provincia.. Via/Piazza.... n..cap.. Codice Fiscale 4 Partita Iva 4..Tel. 4 Fax 4 (obbligatorio) e-mail 4 (facoltativa). 1 1 ) In caso di partecipazione di Imprese come ATI/Consorzio/GEIE non ancora costituiti, indicare i dati di ciascuno dei legale rappresentanti e di ciascuna delle Imprese che costituiranno l A.T.I. /Consorzio/GEIE elencandoli con le lettere A), B), C), ecc. 2 2) Nel caso di ATI/Consorzio/GEIE già formalmente costituiti indicare il legale rappresentante o procuratore dell impresa mandataria/consorzio/geie. Il procuratore dovrà in qualunque caso indicare gli estremi della procura e dichiarare il potere conferitogli di rappresentanza e/o di firma di documentazione/offerte per appalti pubblici. 3 3) Nel caso di consorzio di concorrenti o GEIE già formalmente costituiti indicare gli estremi dell atto costitutivo del consorzio o del GEIE allegato; se associazione di imprese già formalmente costituita indicare gli estremi dell atto di mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito all impresa capogruppo allegato. 4 4) dati riferiti all impresa Firma offerta economica Pag. Num. 1

consapevole/i del fatto che in caso di dichiarazione mendace verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi, ai sensi degli articoli 46,47 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 FORMULA/FORMULANO LA SEGUENTE OFFERTA DICHIARANDO ALTRESÌ QUANTO NECESSARIO PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA IN OGGETTO IMPRESA : C - Elementi Economici inerenti il Servizio Punteggio massimo: Punti 50 C-1) Corrispettivo richiesto per lo svolgimento del Servizio di Tesoreria Comunale che comunque non può essere superiore a 10.000,00 (diecimila) Punteggio massimo previsto 5 (cinque) così articolato: 1. Punti 5 (cinque) qualora il Servizio viene svolto in forma gratuita; 2. Punti 2,5 (duevirgolacinque) qualora il Servizio viene svolto in forma NON gratuita con corrispettivo annuo richiesto compreso tra 1 (uno) ed 5.000,00 (cinquemila); 3. Punti 0 (zero) qualora il Servizio viene svolto in forma NON gratuita con corrispettivo annuo richiesto superiore a 5.001,00 (cinquemilauno) e comunque non superiore ad 10.000,00 (diecimila). In cifre In lettere Corrispettivo richiesto : C-2) Tasso di interesse creditore sulle giacenze di cassa detenibili presso la Tesoreria Comunale (art. 17 comma 4 schema convenzione) od eventualmente autorizzate dalla legge, da esprimersi in punti percentuali di aumento o di ribasso (+/-) sul Tur (Tasso di Riferimento della Banca Centrale Europea - ex Tus Tasso Ufficiale di Sconto), vigente tempo per tempo. Firma offerta economica Pag. Num. 2

Punteggio massimo previsto 12 (dodici) da assegnare alla migliore offerta graduando le altre offerte in ragione proporzionale Dove miglior tasso offerto = Tur (come sopra meglio individuato) +/- spread Il concorrente dovrà indicare lo spread in aumento/ribasso con un massimo di tre decimali, da esprimersi sia in cifre che in lettere. In sede di gara, ai soli fini della attribuzione dei punteggi, il Tasso Tur base al quale eventualmente aggiungere o sottrarre i punti percentuali offerti per la individuazione del tasso complessivo finito da valutare, è convenzionalmente stabilito nella misura del 0,00% (pari al tasso TUR vigente a decorrere dal 10.03.2016 ). Tasso interesse creditore offerto In cifre In lettere Tasso TUR base = 0,00 % Zerovirgolazero per cento Spread offerto in aumento Spread offerto in diminuzione Tasso Complessivo Offerto C-3) Tasso di interesse debitore da applicare sull eventuale utilizzo dell anticipazione ordinaria di tesoreria (art. 17 comma 1 dello schema di convenzione), da esprimersi in punti percentuali di aumento o di ribasso (+/-) sul Tur (Tasso di Riferimento della Banca Centrale Europea - ex Tus Tasso Ufficiale di Sconto), vigente tempo per tempo. Punteggio massimo previsto 12 (dodici) da assegnare alla migliore offerta graduando le altre offerte in ragione proporzionale con le seguenti modalità Dove tasso complessivo offerto = Tur (come sopra meglio individuato) +/- spread Il concorrente dovrà indicare lo spread in aumento/ribasso con un massimo di tre decimali, da esprimersi sia in cifre che in lettere In sede di gara, ai soli fini della attribuzione dei punteggi, il Tasso Tur base al quale eventualmente aggiungere o sottrarre i punti percentuali offerti per la individuazione del tasso complessivo finito da valutare, è convenzionalmente stabilito nella misura del 0,00% (pari al tasso TUR vigente a decorrere dal 10.03.2016 ). Tasso interesse debitore offerto In cifre In lettere Tasso TUR base = 0,00 % Zerovirgolazero per cento Spread offerto in aumento Spread offerto in diminuzione Firma offerta economica Pag. Num. 3

Tasso Complessivo Offerto C-4) Tasso di sconto su cessioni pro soluto di crediti vantati verso l ente da esprimersi in punti percentuali di aumento o di ribasso (+/-) sul Tur (Tasso di Riferimento della Banca Centrale Europea - ex Tus Tasso Ufficiale di Sconto), vigente tempo per tempo. Punteggio massimo previsto 7 (Sette) da assegnare alla migliore offerta graduando le altre offerte in ragione proporzionale con le seguenti modalità: Dove tasso complessivo offerto = Tur (come sopra meglio individuato) +/- spread Il concorrente dovrà indicare lo spread in aumento/ribasso con un massimo di tre decimali, da esprimersi sia in cifre che in lettere. In sede di gara, ai soli fini della attribuzione dei punteggi, il Tasso Tur base al quale eventualmente aggiungere o sottrarre i punti percentuali offerti per la individuazione del tasso complessivo finito da valutare, è convenzionalmente stabilito nella misura del 0,00% (pari al tasso TUR vigente a decorrere dal 10.03.2016 ). Tasso offerto In cifre In lettere Tasso TUR base = 0,00 % Zerovirgolazero per cento Spread offerto in aumento Spread offerto in diminuzione Tasso Complessivo Offerto C-5) Plafon Annuo massimo disponibile per effettuare operazioni di cessioni pro soluto di crediti vantati verso l ente. Punteggio massimo previsto 3 (tre) da assegnare alla migliore offerta graduando le altre offerte in ragione proporzionale. Plafon Annuo offerto In cifre In lettere Importo Firma offerta economica Pag. Num. 4

C-6) Importo del Valore Economico del Progetto Tecnico Sub A.2) determinato come somma algebrica del prodotto dei valori dei 5 elementi di seguito indicati Punteggio massimo previsto 6 (sei) da assegnare alla migliore offerta media ponderata graduando le altre offerte in ragione proporzionale Tipologia di operazione In cifre In lettere 1) Costo Una Tantum di attivazione 2) Canone annuo 3) Costo per Generazione IUV 4) Costo per Creazione e conservazione di ciascuna posizione debitoria 5) Costo per Riconciliazione e rendicontazione Punteggio = (Miglior (minor) Valore Economico Progetto Sub A.2 /Valore Economico Progetto Sub A.2) x 6 Dove per Valore Economico del Progetto Sub.A.2) si considera la somma algebrica del prodotto fra l importo unitario offerto da ciascun offerente per ciascuna voce ed il moltiplicatore che invece rimane fisso e determinato in sede di gara. Firma offerta economica Pag. Num. 5

C-7) Importo delle commissioni bancarie inerenti l esecuzione di pagamenti richiesti dai Punteggio massimo previsto 5 (cinque) alla migliore offerta media ponderata N.B.= Il concorrente dovrà indicare l importo della commissione richiesta con un massimo di due cifre decimali. Per offerte con più di due decimali si procederà al troncamento alla seconda cifra decimale. N.B. = Resta comunque inteso che per l esecuzione di una pluralità ordinativi di pagamento (mandati) emessi a favore dello stesso beneficiario e da eseguirsi nella stessa giornata, qualora assoggettati a commissione, l Istituto Bancario Tesoriere deve effettuare un unico addebito di con il prelievo di una unica commissione. Tipologia di operazione In cifre In lettere A-1) Accredito su c/corrente bancario aperto sullo stesso Istituto Tesoriere : Numero operazioni annue 2.000 A-2) Accredito su c/corrente bancario aperto sullo Istituto bancario diverso da quello Tesoriere : Numero operazioni annue 3.500 A-3) Assegno circolare intestato non trasferibile Numero operazioni annue 500 A-4) Pagamento a mezzo C/C postale Numero operazioni annue 500 Formula Media ponderata = {[(A-1) * 2.000] +[( A-2) * 3.500] + [(A-3)* 500] + [(A-4)*500]} / 6.500 Data. Firma legale/i rappresentante/i Firma della/e impresa/e Firma offerta economica Pag. Num. 6