ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO D IDENTITA (a pena di esclusione) OGGETTO: SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO CIG: 09F. AUTOCERTIFICAZIONE Il sottoscritto..... nato il..a... residente a.. in via... n.... codice fiscale personale.... in qualità di... dell impresa.... con sede a... in via... n.... ai sensi e per gli effetti del T.U. /000 e s.m.i. (in particolare artt., 7 e 8), consapevole di poter andare incontro alle sanzioni penali, previste dall'art. 7 del T.U. /000, in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, e alla decadenza dai benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base ad una dichiarazione rivelatasi, successivamente, mendace, a tal fine ) Che i dati relativi all Impresa sono i seguenti: DICHIARA denominazione forma giuridica sede a (CAP ) in via n. partita IVA codice fiscale numero di telefono numero di fax e-mail PEC Cod. Attività ) Scegliere tra le seguenti opzioni: di essere micro-piccola-media impresa, ai sensi dell art. L. 80/0 di non essere micro-piccola-media impresa, ai sensi dell art. L. 80/0 ) Che i titolari, i soci s.n.c. e il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, i direttori tecnici, gli amministratori muniti di rappresentanza, i soci accomandatari sono i seguenti (indicare i nominativi, le date di nascita, la residenza e le qualifiche):
n. Cognome e nome Nato il. a. Residente a Carica ricoperta Rappresentante/socio ai Direttore Tecnico sensi art. 8 D.Lgs. /00 e s.m.i. (L.0/0) ) Di assumersi tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla L. /00 e s.m.i.; ) Di partecipare alla gara come: impresa singola (art., comma, lett. a), D. Lgs. /00) consorzio di cooperative /consorzi tra imprese artigiane (art., comma, lett. b), D. Lgs. /00) -> andare al punto n. consorzio stabile (art., comma, lett. c), D. Lgs. /00) -> andare al punto n. capogruppo mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese (R.T.I) (art., comma, lett. d), D. Lgs. /00) mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese (art., comma, lett. d), D. Lgs. /00) consorzio di concorrenti (art., comma, lett. e), D. Lgs. /00) G.E.I.E. (art., comma, lett. f), D. Lgs. /00) aggregazioni tra le imprese aderenti ad un contratto di rete (art., comma, lett. e-bis), D. Lgs. /00) -> andare al punto Solo per: R.T.I.(art., comma, lett. d), D. Lgs. /00) consorzio di concorrenti (art., comma, lett. e), D. Lgs. /00) G.E.I.E (barrare le caselle corrispondenti) R.T.I. /consorzio di concorrenti/g.e.i.e./ già costituito -> andare ai punti n. 8 o 9 e 0 R.T.I./consorzio di concorrenti/g.e.i.e. da costituire -> andare ai punti n. 7 e 0 ) Completare solo se consorzi di cui all art., comma, lett. b) e c), D. Lgs. /00): che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti: 7) Completare solo se imprese mandanti di R.T.I./consorzi di concorrenti/g.e.i.e da costituire: d impegnarsi a costituire R.T.I. sottoscritto da tutti i legali rappresentanti degli operatori che partecipano all associazione temporanea o al consorzio e, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa capogruppo/mandataria denominata: (presentare anche modello all. A)
8) Completare solo se R.T.I./ già costituiti: che l R.T.I. è già stata costituito con mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito in data con atto Rep. N. 9) Completare solo se consorzi/g.e.i.e già costituiti: che il consorzio/g.e.i.e. è stato costituito in data con atto Rep. N. 0) Completare solo se R.T.I./consorzi di cui all art., comma, lett. e), D. Lgs. /00/G.E.I.E. già costituiti o da costituire: Che le parti di servizio svolte dai singoli operatori sono suddivise come di seguito riportato: a) b) c) ) Completare solo se appartenente ad un aggregazione di imprese aderenti ad un contratto di rete di cui all art., comma, lett. e-bis), D. Lgs. /00: che l aggregazione di imprese - è stata costituita con contratto di rete (indicare gli estremi) - intende partecipare alla gara per i seguenti soggetti: che le parti di servizio svolte dai singoli operatori sono di seguito indicate: che il contratto di rete prevede un organo comune di rappresentanza al quale è affidato il ruolo di mandatario (specificare i dati del soggetto) che il contratto di rete non prevede un organo comune di rappresentanza e pertanto si impegna, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa denominata: ) Di obbligarsi ad applicare integralmente nei confronti di tutti i lavoratori dipendenti impiegati nell appalto le condizioni economiche e normative previste dai C.C.N.L. della categoria vigenti nella Regione e che il C.C.N.L. applicato è il seguente: ) che l impresa, fino ad ora e per quanto a propria conoscenza, è in regola con i versamenti agli enti previdenziali e assicurativi e che è in possesso delle seguenti specifiche posizioni (nel caso di più posizioni, indicarle tutte):
INPS: sede di......, matricola n.... INPS: sede di......, matricola n.... INAIL: sede di......, matricola n.... INAIL: sede di......, matricola n.... che il numero di addetti al servizio per l appalto in oggetto è ; - di operare nel rispetto delle norme di sicurezza previste dal D. Lgs 8/008 e di possedere i requisiti di idoneità tecnico professionale, previsti, in particolare, dall art. del citato decreto legislativo. - ha tenuto conto, in sede di preparazione dell offerta degli obblighi in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza a favore dei lavoratori dipendenti in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio; ) in ordine ai requisiti di ordine generale, ai sensi dell art. 8 D. Lgs. /00 (barrare la casella corrispondente): n. che, nei propri confronti e di tutti i soggetti individuati dalla legge, sussistono i requisiti di ordine generale, previsti dall art. 8, comma, lett. a), b), c),d), e), f), g),h), i), m), m-ter), m- quater), D. Lgs. /00 così come aggiornato dalla L. 0/0; ai sensi dell art. 8, comma, lett. b), c) e m-ter), D. Lgs. /00, quanto segue (Attenzione!!!: si devono indicare tutte le condanne penali riportate nei propri confronti e dai soggetti individuati dalla legge, ivi comprese quelle per le quali si abbia beneficiato della non menzione, a pena di esclusione, ai sensi dell art. 8, comma, D.Lgs. /00. La gravità delle condanne sarà valutata dalla Stazione Appaltante. Si ricorda che il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne se il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima): Cognome e nome Reato Art. codice penale Condanna riportata soggetto che ha erogato la condanna ) che, nell anno precedente alla data della Lettera di invito (barrare la casella corrispondente): sono cessati dalla carica i soggetti tra quelli indicati dall art. 8, comma, lett. c), D. Lgs. /00, ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. c.p.p., per i reati di cui all art. 8, comma, lett. c), D. Lgs. /00 e s.m.i. (inserire i dati in tabella); n. Cognome e nome Nato il a Residente a Carica ricoperta Rappresentante/socio ai sensi art. 8 D.Lgs. /00 e s.m.i. (L.0/0) Anno Direttore Tecnico sono cessati dalla carica i soggetti tra quelli indicati all art. 8, comma, lett. c), D. Lgs. /00, nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto
penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. c.p.p., per i reati di cui all art. 8, comma, lett. c), D. Lgs. /00 e s.m.i., e che l impresa ha adottato atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata atti e misure comprovate dalla documentazione allegata sub (inserire i dati in tabella); n. Cognome e nome Nato il a Residente a Carica ricoperta Rappresentante/socio ai sensi art. 8 D.Lgs. /00 e s.m.i. (L.0/0) Direttore Tecnico non sono cessati dalla carica i soggetti tra quelli indicati dall art. 8, comma, lett. c), D. Lgs. /00 e s.m.i.; ) che l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro di disabili ( L. 8/999 dall art. 8, D. Lgs. /00 comma, lett. l), Oppure ciplinano il diritto al lavoro di disabili (L. 8/999) (barrare la casella corrispondente) 7) ai sensi dell art. 8, comma, lett. m-quater), D. Lgs. /00 in merito alle situazioni di controllo di cui all art. 9 del codice civile (barrare la casella corrispondente): di non trovarsi in alcuna situazione di controllo rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; Se l impresa si trova in una situazione di controllo di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto a sé, in una delle situazioni di controllo di cui all art. 9 del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto a sé, in situazione di controllo, e di aver formulato l offerta autonomamente, (presentare idonea documentazione in separata busta chiusa che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta) 8) di essere in possesso dei seguenti requisiti di idoneità professionale, previsti dall art. 9 D. Lgs. /00, per attività coincidente con quella oggetto dell appalto: iscrizione nel Registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi di cui all art.09, comma, lettera b) del D. Lgs. n. 09/00 con i seguenti estremi di registrazione:
9) di essere in possesso dei seguenti requisiti di capacità tecnica e professionale, previsti dall art. D. Lgs. /00 (Dichiarazione attestante di aver svolto nel triennio 009-0 incarichi di brokeraggio assicurativo, senza contestazioni, per almeno Enti Pubblici con l indicazione dei destinatari, dei premi intermediati, delle date e delle Compagnie assicurative interessate. 0) che l'impresa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. bis, comma, della legge 8.0.00, n.8, introdotto dall art., comma, del D.L..09.00, n. 0, convertito in legge, con modificazioni, dalla legge..00, n. (barrare la casella corrispondente) non si avvale dei piani individuali di emersione di cui alla citata legge 8/00, ovvero si è avvalsa dei suddetti piani ma il periodo di emersione si è concluso; ) di aver preso integrale conoscenza di tutte le clausole e delle modalità di esecuzione del servizio contenute nella Lettera di invito e nel Capitolato speciale che regolano l appalto in oggetto e di accettare le predette clausole in modo pieno ed incondizionato; ) di aver preso esatta cognizione della natura del contratto e delle condizioni contrattuali nonché di ogni altra circostanza che possa aver influito o che possa influire sulla determinazione delle provvigioni e sull esecuzione del servizio; ) ai sensi dell art. comma della L. 90/0 anticorruzione, di non avere assunto alle proprie dipendenze, personale che negli ultimi anni ha prestato sevizio presso l Università degli Studi di Udine ove ha esercitato poteri autoritativi e negoziali presso la stessa Amministrazione; Nel caso di concorrente costituito da raggruppamento temporaneo o consorzio non ancora costituiti la domanda deve essere presentata e sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio. Nel caso di R.T.I o Consorzi Ordinari non ancora costituiti andrà compilato ed allegato il modello A (Dichiarazione a costituirsi) Letto, confermato e sottoscritto. DATA IL DICHIARANTE
A titolo esaustivo si riporta l art. 8 del D.Lgs /00 Art. 8 Requisiti di ordine generale. Sono esclusi dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi, né possono essere affidatari di subappalti, e non possono stipulare i relativi contratti i soggetti: a) che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 8-bis del regio decreto marzo 9, n. 7, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) nei cui confronti è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo della legge 7 dicembre 9, n. o di una delle cause ostative previste dall'articolo 0 della legge maggio 9, n. 7; l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; c) nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo, paragrafo, direttiva Ce 00/8; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima; d) che hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 7 della legge 9 marzo 990, n. ; l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; e) che hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, hanno commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che hanno commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; h) nei cui confronti, ai sensi del comma -ter, risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 0, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; l) che non presentino la certificazione di cui all'articolo 7 della legge marzo 999, n. 8, salvo il disposto del comma ; m) nei cui confronti è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 00 n. o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo -bis, comma, del decreto-legge luglio 00, n., convertito, con modificazioni, dalla legge agosto 00, n. 8; (disposizione abrogata, ora il riferimento è all'articolo del d.lgs. n. 8 del 008 ) (lettera modificata dall'art., comma, lettera e), d.lgs. n. del 007) m-bis) nei cui confronti, ai sensi dell'articolo 0, comma 9-quater, risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 0, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; m-ter) di cui alla precedente lettera b) che, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 7 e 9 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decretolegge maggio 99, n., convertito, con modificazioni, dalla legge luglio 99, n. 0, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo, primo comma, della legge novembre 98, n. 89. La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all Autorità di cui all articolo, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio; (lettera aggiunta dall'art., comma 9, legge n. 9 del 009, poi modificata dall'art., comma, lettera b), legge n. 0 del 0) m-quater) che si trovino, rispetto a d un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 9 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. (lettera aggiunta dall'art., comma, legge n. del 009) -bis. Le cause di esclusione previste dal presente articolo non si applicano alle aziende o società sottoposte a sequestro o confisca ai sensi dell articolo -sexies del decreto-legge 8 giugno 99, n. 0, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 99, n., o della legge maggio 9, n. 7, ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario, limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento, o finanziario (comma introdotto dall'art., comma 9, legge n. 9 del 009 poi modificato dall'art., comma, lettera b), legge n. 0 del 0) -ter. In caso di presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione, nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalto, la stazione appaltante ne dà segnalazione all Autorità che, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l iscrizione nel casellario informatico ai fini dell esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto ai sensi del comma, lettera h), fino ad un anno, decorso il quale l iscrizione è cancellata e perde comunque efficacia. (comma introdotto dall'art., comma, lettera b), legge n. 0 del 0 e modificato dall art. 0, comma, lettera d), decreto legge n. del 0 convertito dalla legge aprile 0, n. ). Il candidato o il concorrente attesta il possesso dei requisiti mediante dichiarazione sostitutiva in conformità alle previsioni del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, di cui al d.p.r. 8 dicembre 000, n., in cui indica tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione. Ai fini del comma, lettera c), il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. Ai fini del comma, lettera g), si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 8-bis, commi e -bis, del d.p.r. 9 settembre 97, n. 0; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili. Ai fini del comma, lettera i), si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo, comma, del decreto-legge settembre 00, n. 0, convertito, con modificazioni, dalla legge novembre 00, n. ; i soggetti di cui all'articolo 7, comma, dimostrano, ai sensi dell'articolo 7, comma, il possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del documento unico di regolarità contributiva. Ai fini del comma, lettera m-quater), il concorrente allega, alternativamente: a) la dichiarazione di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 9 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; b) la dichiarazione di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 9 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; c) la dichiarazione di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 9 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. Nelle ipotesi di cui alle lettere a), b) e c), la stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica.. Ai fini degli accertamenti relativi alle cause di esclusione di cui al presente articolo, si applica l'articolo del d.p.r. 8 dicembre 000, n. ; resta fermo, per l'affidatario, l'obbligo di presentare la certificazione di regolarità contributiva di cui all'articolo, del decreto-legge settembre 00, n. 0, convertito dalla legge novembre 00, n. e di cui all'articolo, comma 8, del decreto legislativo agosto 99, n. 9 e successive modificazioni e integrazioni. In sede di verifica delle dichiarazioni di cui ai commi e le stazioni appaltanti chiedono al competente ufficio del casellario giudiziale, relativamente ai candidati o ai concorrenti, i certificati del casellario giudiziale di cui all'articolo del D.P.R. novembre 00, n., oppure le visure di cui all'articolo, comma, del medesimo decreto n. del 00.. Ai fini degli accertamenti relativi alle cause di esclusione di cui al presente articolo, nei confronti di candidati o concorrenti non stabiliti in Italia, le stazioni appaltanti chiedono se del caso ai candidati o ai concorrenti di fornire i necessari documenti probatori, e possono altresì chiedere la cooperazione delle autorità competenti.. Se nessun documento o certificato è rilasciato da altro Stato dell'unione europea, costituisce prova sufficiente una dichiarazione giurata, ovvero, negli Stati membri in cui non esiste siffatta dichiarazione, una dichiarazione resa dall'interessato innanzi a un'autorità giudiziaria o amministrativa competente, a un notaio o a un organismo professionale qualificato a riceverla del Paese di origine o di provenienza. 7