Condizioni Generali (CGA)/ Assicurazione infortuni individuale Edizione 03.2011 8006140 03.11 WGR 743 It
Sommario La vostra assicurazione infortuni individuale in sintesi......................... 3 A Validità dell assicurazione........... 5 A 1 Contenuto del contratto............. 5 A 2 Persone assicurate............... 5 A 3 Validità territoriale................ 5 A 4 Inizio e fine della copertura assicurativa..... 5 B Evento assicurato............... 6 B 1 Definizione di infortunio............. 6 B 2 Esclusione e riduzione delle prestazioni assicurative................... 6 D Obblighi in caso di sinistro........... 9 E Disposizioni varie............... 10 E 1 Disdetta in caso di sinistro.......... 10 E 2 Premio..................... 10 F Disposizioni finali............... 11 F 1 Inizio e fine del contratto di assicurazione.. 11 F 2 Diritto applicabile............... 11 F 3 Foro competente............... 11 C Prestazioni assicurate............. 7 C 1 Spese di cura.................. 7 C 2 Indennità giornaliera in caso d incapacità lavorativa.................... 7 C 3 Indennità giornaliera d ospedalizzazione.... 7 C 4 Capitale in caso d invalidità........... 7 C 5 Capitale in caso di decesso........... 8 C 6 Spese in caso di decesso............ 8 Per facilitare la lettura è stata usata sola la forma maschile, essa deve comunque intendersi estesa anche a quella femminile. 2
La vostra assicurazione infortuni individuale in sintesi Nella seguente sintesi vi informiamo sui principali contenuti della nostra offerta assicurativa. Chi è l assicuratore? AXA Assicurazioni SA, General Guisan-Strasse 40, 8401 Winterthur (in seguito «AXA»), una società anonima con sede a Winterthur e affiliata del Gruppo AXA. Chi è assicurato? L assicurazione è prestata per le persone o le categorie di persone specificate nell offerta/ proposta e nella polizza. Che cosa è assicurato? L assicurazione copre gli infortuni (B 1 CGA). Che cosa non è assicurato? L assicurazione non copre gli infortuni verificatisi in seguito ad avvenimenti bellici, guida in stato di ebbrezza o in seguito a partecipazione ad atti delittuosi (B 2 CGA ). Inoltre l assicurazione non copre le lesioni dovute al processo di masticazione. Quali prestazioni possono essere assicurate? Spese di cura a complemento di un assicurazione sociale (C 1 CGA) Indennità giornaliera in caso d incapacità lavorativa (C 2 CGA) Indennità giornaliera d ospedalizzazione (C 3 CGA) Capitale in caso d invalidità (C 4 CGA) Capitale in caso di decesso (C 5 CGA) Spese in caso di decesso (C 6 CGA) Le prestazioni assicurate sono indicate nell offerta/proposta e nella polizza. Come viene calcolato il premio? L ammontare del premio viene calcolato in base ai tassi di premio specificati nell offerta/proposta e nella polizza. In caso di aumento della tariffa dei premi, AXA può adeguare i relativi tassi. A tale effetto informerà lo stipulante 25 giorni prima della scadenza del nuovo premio. Di conseguenza, lo stipulante avrà la facoltà di disdire il contratto. Quali sono gli obblighi dello stipulante? Lo stipulante deve: pagare puntualmente il premio (E 2.1 CGA ); notificare immediatamente ad AXA eventuali casi d infortunio (D 1 CGA). Qual è la durata del contratto? Di norma il contratto ha una durata di cinque anni. Dopodiché esso si rinnova di anno in anno a meno che una delle parti contraenti non abbia ricevuto una disdetta almeno tre mesi prima. Il contratto può essere disdetto da entrambe le parti anche durante il trattamento di un sinistro assicurato, senza che ciò abbia ripercussioni sul caso stesso. 3
Quali dati vengono trattati da AXA e in che modo? Per la stipulazione e l esecuzione del contratto AXA viene a conoscenza dei seguenti dati: dati del cliente (nome, indirizzo, data di nascita, sesso, nazionalità, coordinate per i pagamenti, ecc.), salvati in uno schedario elettronico; dati della proposta (indicazioni sul rischio assicurato, relazioni di perizie, indicazioni dell assicuratore precedente sull andamento dei sinistri, ecc.), archiviati nei dossier delle polizze; dati del contratto (durata, rischi e prestazioni assicurati, ecc.), salvati in sistemi di gestione dei contratti come i dossier fisici delle polizze e le banche dati elettroniche sui rischi; dati sui pagamenti (data riscossione dei premi, premi arretrati, diffide, accrediti, ecc.), salvati in banche dati incasso; eventuali dati su sinistri (notifiche, rapporti, giustificativi, ecc.), salvati in dossier fisici di sinistri e applicazioni elettroniche sinistri. Questi dati servono per esaminare e valutare il rischio, gestire il contratto, richiedere puntualmente i premi e, nei casi di prestazione, trat-tare correttamente i sinistri. I dati vengono conservati per almeno 10 anni dalla risoluzione del contratto. Per i dati relativi a un sinistro, il termine di 10 anni è calcolato a partire dalla data di liquidazione dello stesso. Se necessario, i dati vengono trasmessi a terzi coinvolti, in particolare agli altri assicuratori interessati, ai creditori pignoratizi, alle autorità, ai legali e ai periti esterni. I dati possono essere trasmessi anche allo scopo di individuare o evitare eventuali frodi assicurative. Le società del Gruppo AXA che operano in Svizzera e nel Liechtenstein, allo scopo di semplificare il proprio lavoro amministrativo e per finalità di marketing (ossia per fornire ai propri clienti un offerta ottimale di prodotti e servizi), si garantiscono reciprocamente la visione dei dati di base dei clienti (per identificare il cliente), dei dati contrattuali di base (eccetto i dati della proposta e quelli relativi a un danno) e delle elaborazioni dei profili di clienti. Importante! Troverete informazioni più dettagliate nell offerta/proposta, nella polizza e nelle Condizioni Generali di Assicurazione (CGA). 4
A Validità dell assicurazione A 1 Contenuto del contratto 1 AXA versa le prestazioni indicate nella polizza per le conseguenze di infortuni subiti dall assicurato durante la validità del contratto. 2 Il contratto può comprendere le seguenti assicurazioni: Spese di cura; Indennità giornaliera in caso d incapacità lavorativa; Indennità giornaliera d ospedalizzazione; Capitale in caso d invalidità; Capitale in caso di decesso; Spese in caso di decesso. A 2 Persone assicurate Le persone assicurate sono specificate nella polizza. A 3 Validità territoriale 1 L assicurazione è valida in tutto il mondo. 2 Per gli assicurati che (dalla Svizzera) trasferiscono il proprio domicilio all estero, il contratto si estingue alla fine dell anno di assicurazione in corso. 3 Il Liechtenstein è equiparato alla Svizzera. A 4 Inizio e fine della copertura assicurativa 1 La copertura assicurativa ha effetto alla data d inizio del contratto.in caso di successiva inclusione nel contratto di ulteriori assicurazioni, di cui all art. A 1, cpv. 2, o di ulteriori persone, la relativa copertura assicurativa è operante a partire dalla data della loro inclusione nel contratto. 2 La copertura assicurativa cessa: con l estinguersi dell assicurazione; dopo 30 giorni dalla data in cui l assicurato ha avviato un attività lavorativa totalmente indipendente (al 100 %). 3 L assicurazione di un indennità giornaliera in caso d incapacità lavorativa si estingue con il compimento del 70 anno d età. 4 Alla scadenza principale successiva al compimento del 70 anno d età, la somma massima del capitale invalidità (possibile solo la variante «normale») e capitale in caso di morte ammonta a CHF 100 000.. 5 Il diritto relativo alle prestazioni di tutte le assicurazioni contro gli infortuni in corso presso AXA (ad esclusione dell assicurazione obbligatoria contro gli infortuni secondo la LAINF) è limitato complessivamente a CHF 10 milioni per persona e per evento. 5
B Evento assicurato B 1 Definizione di infortunio 1 È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o che provochi la morte. 2 Per le lesioni corporali equiparate all infortunio si applicano le disposizioni della LAINF. B 2 Esclusioni e riduzione delle prestazioni assicurative 1 Sono esclusi dall assicurazione gli infortuni: conseguenti ad avvenimenti bellici o attentati terroristici. Tuttavia, nel caso che l assicurato venga sorpreso all estero dallo scoppio di tali avvenimenti, la copertura assicurativa cesserà soltanto quando siano trascorsi 14 giorni dal momento in cui gli avvenimenti si sono manifestati per la prima volta; subiti durante il servizio militare in un esercito straniero; subiti in seguito a partecipazione ad atti di guerra o di terrorismo; subiti in occasione di tumulti di qualsiasi genere, salvo che l assicurato dimostri di non avervi partecipato attivamente come agitatore o istigatore; subiti in occasione di viaggi aerei effettuati in qualità di pilota, membro dell equipaggio o allievo pilota; subiti durante la partecipazione a prove e a corse di veicoli e imbarcazioni a motore; dovuti all azione dei raggi ionizzanti. 2 Non sussiste alcun diritto alle prestazioni qualora l assicurato abbia provocato intenzionalmente la lesione corporale o il decesso. 3 Le prestazioni possono essere ridotte o, in casi particolarmente gravi, rifiutate, qualora l assicurato abbia provocato l infortunio nel commettere un crimine o un delitto. Tra questi rientrano anche gli infortuni verificatisi in seguito al consumo di alcol o stupefacenti durante la guida di veicoli a motore. Le prestazioni previste per i superstiti non vengono ridotte. 4 AXA rinuncia alla facoltà di riduzione delle prestazioni nei casi di colpa grave. 5 Non viene corrisposta alcuna prestazione per danni ai denti dovuti al processo di masticazione. 6 Se le cause delle spese di cura, dell invalidità o del decesso sono solo parzialmente attribuibili all infortunio, AXA pagherà solo una parte proporzionale delle prestazioni. 6
C Prestazioni assicurate C 1 Spese di cura 1 AXA rimborsa le prestazioni sanitarie e le spese che non rientrano nella copertura assicurativa prevista dalla LAMal, dalla LAINF, dall AI o dalla LAM. AXA non rimborsa la partecipazione alle spese, le franchigie e le tasse poste a carico dell assicurato da parte dell assicuratore LAMal. 2 Per ogni caso d infortunio le spese di cura vengono rimborsate senza limiti di somma per una durata massima di cinque anni e, ulteriormente, fino a concorrenza dell ammontare massimo di CHF 250 000.. 3 Per quanto riguarda le prestazioni assicurate, si applicano le seguenti disposizioni: a) Le terapie ed altri provvedimenti d ordine medico nonché i soggiorni in stabilimenti e case di cura devono essere prescritti da un medico ed eseguiti da personale paramedico ai sensi della LAINF. b) Le prime cure mediche necessarie all estero sono coperte solo se l infortunio si è verificato fuori della Svizzera. AXA può esigere il rimpatrio dell assicurato, assumendosi le relative spese. c) L assicurazione comprende anche i danni a cose destinate a sostituire un organo o un arto o la sua funzione. Le spese per la sostituzione di occhiali, apparecchi acustici e protesi dentarie vengono rimborsate soltanto se il pregiudizio fisico richiede un trattamento medico. d) Vengono rimborsate le spese per i viaggi e i trasporti necessari dal punto di vista medico. e) Le spese per azioni di ricerca e di salvataggio nonché per la traslazione della salma vengono rimborsate fino a concorrenza di CHF 20 000.. 4 Le prestazioni devono essere scientificamente riconosciute e necessarie dal punto di vista medico. 5 AXA non rimborsa le prestazioni sanitarie quando siano già state pagate da un terzo responsabile. Se AXA versa delle prestazioni al posto di un terzo responsabile o di un assicurazione sociale o privata, l assicurato dovrà cederle i suoi diritti nella misura corrispondente alle prestazioni da essa effettuate. In caso di rifiuto della dichiarazione di cessione da parte dell assicurato, le prestazioni saranno sospese. C 2 Indennità giornaliera in caso d incapacità lavorativa 1 Se l assicurato, secondo l attestazione del medico, è inabile al lavoro, AXA corrisponde l indennità giornaliera che è indicata nella polizza per il caso di totale inabilità al lavoro. 2 È considerata incapacità lavorativa qualsiasi inabilità, totale o parziale, derivante da infortunio, di svolgere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d attività abituale. 3 In caso di parziale inabilità al lavoro, l ammontare dell indennità sarà calcolato in base al grado dell inabilità stessa. I giorni di parziale inabilità al lavoro contano interamente ai fini del calcolo della durata del termine d attesa e della durata delle prestazioni. 4 Il termine d attesa decorre dal giorno in cui, secondo l attestazione del medico, è iniziata l inabilità al lavoro, ma comunque non prima di tre giorni dal primo trattamento medico. 5 Per ogni caso d infortunio, AXA corrisponde l indennità giornaliera per una durata massima di 730 giorni, meno il termine d attesa. A partire dall età ordinaria di pensionamento il diritto alla prestazione sussiste al massimo per altri 180 giorni per tutti i casi assicurativi in corso e quelli futuri. L indennità giornaliera viene tuttavia corrisposta fino al compimento del 70 anno d età. C 3 Indennità giornaliera d ospedalizzazione 1 Si può assicurare un indennità giornaliera d ospedalizzazione. 2 L indennità giornaliera d ospedalizzazione viene corrisposta a copertura/compensazione delle spese supplementari o delle spese sopportate dall assicurato o dai suoi parenti prossimi in rapporto con una sua degenza ospedaliera. L indennità d ospedalizzazione pattuita viene corrisposta per ogni giorno del periodo di degenza. Le prestazioni vengono versate al massimo per una durata di 180 giorni all anno. 3 L assicurazione dell indennità giornaliera d ospedalizzazione cessa alla scadenza principale successivo al compimento del 25 anno d età. C 4 Capitale in caso d invalidità 1 L assicurato ha diritto ad un capitale in caso d invalidità se, in seguito all infortunio, subisce una menomazione importante e durevole dell integrità fisica, mentale o psichica. Il capitale viene determinato in base all importo indicato nella polizza e secondo le seguenti percentuali: Perdita di almeno due falangi di un dito o di una falange del pollice 5 % Perdita di un pollice 20 % Perdita di una mano 40 % Perdita di un braccio all altezza del gomito o al disopra dello stesso 50 % Perdita di un alluce 5 % Perdita di un piede 30 % Perdita di un rene 20 % Perdita della milza 10 % Perdita degli organi genitali o della capacità di riproduzione 40 % Perdita dell olfatto o del gusto 15 % Perdita completa dell udito da un orecchio 15 % Perdita della facoltà visiva da un occhio 30 % 7
Perdita completa dell udito da entrambi gli orecchi 85 % Perdita totale della facoltà visiva da entrambi gli occhi 100 % Lussazione recidivante della spalla 10 % Perdita di una gamba all articolazione del ginocchio 40 % Perdita di una gamba al disopra del ginocchio 50 % Perdita del padiglione auricolare 10 % Perdita del naso 30 % Privazione dello scalpo 30 % Deturpazione molto grave del viso 50 % Compromissione grave della funzione masticatoria 25 % Compromissione molto grave e dolorosa della funzione della colonna vertebrale 50 % Paraplegia 90 % Tetraplegia 100 % Compromissione molto grave della funzione polmonare 80 % Compromissione molto grave della funzione renale 80 % Compromissione delle funzioni psichiche parziali, come la memoria e la capacità di concentrazione 20 % Epilessia post-traumatica con crisi o sotto medicamenti senza crisi 30 % Dislalia organica molto grave, sindrome motorica o psico-organica molto grave 80 % 2 La perdita completa dell uso funzionale di un arto o di un organo è equiparata alla perdita anatomica dello stesso. Se la perdita anatomica o dell uso funzionale è parziale, AXA riduce proporzionalmente le relative percentuali. 3 Se più organi o arti vengono colpiti dallo stesso infortunio, il grado d invalidità sarà stabilito mediante addizione delle percentuali corrispondenti. Il totale così ottenuto non potrà in nessun caso essere superiore al 100 %. 4 Per le menomazioni speciali dell integrità e quelle non altrimenti indicate, l indennità verrà determinata in base a valutazione medica e in funzione del grado di gravità della menomazione, in analogia ai valori previsti nella tabella di cui al cpv. 1. Ciò vale anche quando l assicurato presenta contemporaneamente più menomazioni dell integrità fisica, mentale e psichica. 5 Se l assicurato aveva già subito una menomazione in seguito ad un infortunio precedente, AXA pagherà la differenza tra il capitale determinato in base al grado della menomazione preesistente e quello calcolato in base al grado della menomazione complessiva. 6 Le menomazioni dell integrità che, secondo la tabella, non raggiungono il cinque per cento, non danno alcun diritto al capitale in caso d invalidità. 7 La menomazione viene valutata senza considerare i mezzi ausiliari, ad eccezione di quelli per la vista. 8 Il capitale d invalidità è determinato nel modo seguente: per la parte del grado d invalidità fino al 25 %, in base alla somma assicurata; per la parte del grado d invalidità che eccede il 25 % ma non supera il 50 %, in base al triplo della somma assicurata; per la parte eccedente il 50 % del grado d invalidità, in base al quintuplo della somma assicurata. 9 Il capitale d invalidità cumulativo è valido fino al compimento del 65 anno d età. Dal 66 anno d età il capitale d invalidità è normale. C 5 Capitale in caso di decesso 1 In caso di decesso dell assicurato AXA versa il capitale che è indicato nella polizza. 2 AXA versa il capitale in parti uguali: al coniuge dell assicurato; in sua mancanza: al partner registrato, conformemente alla Legge federale sull unione domestica registrata di coppie omosessuali; in sua mancanza: ai figli che, conformemente alla LAINF, hanno diritto ad una rendita; in loro mancanza: alle persone fisiche designate dall assicurato per via testamentaria quali beneficiari del capitale in questione; in loro mancanza: ai figli dell assicurato che, conformemente alla LAINF, non hanno diritto ad una rendita; in loro mancanza: ai genitori dell assicurato; in loro mancanza: ai fratelli e alle sorelle dell assicurato. In mancanza di questi superstiti, AXA rimborsa le spese funerarie, al massimo però il capitale assicurato. 3 Qualora sia già stato versato un capitale per invalidità, il relativo importo sarà detratto dal capitale per il caso di decesso. C 6 Spese in caso di decesso Per i bambini, fino a 15 anno, AXA assume una somma di CHF 10 000. come rimborso spese forfettario. 8
D Obblighi in caso di sinistro 1 Al verificarsi di un caso di assicurazione che potrebbe comportare il versamento delle prestazioni: si deve provvedere, non appena possibile, ad una cura medica adeguata ed osservare le prescrizioni del medico. Ogni assicurato si deve lasciar visitare, anche a breve scadenza, dai medici incaricati da AXA; lo stipulante o l avente diritto è tenuto a darne avviso ad AXA, mediante il modulo messo a disposizione, entro cinque giorni dalla scadenza del termine d attesa stabilito, ma in ogni caso non oltre 30 giorni da quando ha avuto inizio l inabilità al lavoro,. l assicurato può richiedere la consulenza di AXA per la gestione del caso anche durante il termine d attesa. 2 In caso di decesso, AXA deve essere avvisata tempestivamente di modo che possa, prima che abbia luogo la sepoltura, fare eseguire a sue spese un autopsia, nell eventualità che il decesso sia avvenuto anche per cause estranee all infortunio. 3 I medici che hanno in cura l assicurato, o che l hanno avuto in cura, devono essere liberati dal segreto professionale nei confronti di AXA. 4 In caso di violazione colposa degli obblighi contrattuali (avviso, comportamento, ecc.) che influisca sull accertamento o sull entità delle conseguenze dell infortunio, è riservata ad AXA la facoltà di ridurre le proprie prestazioni. La riduzione non ha luogo se viene provato che detto comportamento contrario al contratto non ha influito in alcun modo sull accertamento e sull entità delle conseguenze dell infortunio. 5 In caso di ripetuta violazione degli obblighi contrattuali AXA, previa comminatoria scritta e dopo la scadenza del termine da essa fissato, può rifiutare completamente il pagamento delle prestazioni. 9
E Disposizioni varie E 1 Disdetta in caso di sinistro 1 Dopo ogni sinistro per il quale AXA versa le prestazioni, lo stipulante può inviare la disdetta entro 14 giorni da quando è venuto a conoscenza del pagamento delle prestazioni. Lo stipulante ha la facoltà di disdire il contratto di assicurazione nel suo insieme oppure solo l assicurazione o le assicurazioni che hanno corrisposto le prestazioni. La copertura assicurativa cessa nel momento in cui AXA riceve la disdetta. 2 Dopo ogni sinistro AXA ha il diritto di disdire il contratto, al più tardi all atto del pagamento dell ultima parte dell indennità. In questo caso la copertura assicurativa cessa dopo 14 giorni da quando lo stipulante ha ricevuto la disdetta da parte di AXA. E 2 Premio 2.1 Principio 2.11 Il premio scade alla data che è indicata nell avviso di premio. 2.12 In caso di pagamento a rate e di pattuizione di pagamento frazionato, le frazioni di premio che vengono a scadenza nel corso dell anno assicurativo si devono considerare come prorogate. AXA applica un supplemento su ogni singola rata. 2.2 Modifica della tariffa dei premi 2.21 In caso di modifica della tariffa dei premi AXA può chiedere l adeguamento dell assicurazione a decorrere dal successivo anno di assicurazione. A tal fine dovrà comunicare allo stipulante i nuovi tassi di premio almeno 25 giorni prima della scadenza annuale del premio. Qualora non sia d accordo sui nuovi tassi, lo stipulante potrà disdire l assicurazione per la fine dell anno di assicurazione in corso. La disdetta deve pervenire ad AXA entro e non oltre l ultimo giorno dell anno di assicurazione. Nel caso contrario, l adeguamento si intende accettato. 2.22 Lo stipulante ha la facoltà di disdire soltanto l assicurazione interessata dalla modifica della tariffa o il contratto nel suo insieme. 2.23 Alla scadenza principale successivo al compimento del 15 anno d età dei figli dello stipulante, il premio viene adeguato automaticamente alla tariffa per i giovani e alla scadenza principale successiva al compimento del 25 anno di età automaticamente alla tariffa per gli adulti. Al compimento del 65 anno d età, il premio viene adeguato automaticamente alla tariffa per gli anziani. 2.24 Il ribasso per famiglia viene concesso a condizione che siano sempre assicurati almeno tre persone tramite lo stesso contratto. Dopo i 30 anni per i figli dev essere stipulata una polizza separata. 10
F Disposizioni finali F 1 Inizio e fine del contratto di assicurazione 1 La data di decorrenza e quella di scadenza del contratto di assicurazione sono indicate nella polizza. 2 Il contratto di assicurazione è valido per la durata che è indicata nella polizza. Alla data di scadenza esso si rinnova automaticamente di anno in anno, a meno che una delle parti contraenti non abbia ricevuto una disdetta almeno tre mesi prima. F 3 Foro competente In caso di controversie derivanti dal presente contratto, lo stipulante o l avente diritto possono convenire AXA al foro: del loro domicilio svizzero; di Winterthur. F 2 Diritto applicabile A complemento delle presenti Condizioni Generali si applica la Legge federale sul contratto di assicurazione. 11
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