IL TRATTAMENTO DELL ACC INTRAOSPEDALIERO

CORSI DI FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO CON ACCREDITAMENTO CPD/ECM DELLA REGIONE LOMBARDIA Corsi di aggiornamento per il personale Medico con esercitazioni pratiche: IL TRATTAMENTO DELL ACC INTRAOSPEDALIERO LINEE GUIDA PER L EMERGENZA CARDIOCIRCOLATORIA aggiornamento 2011 - AHA / ERC 2010 Materiale didattico riservato esclusivamente ad istruttori e partecipanti ai corsi organizzati presso l Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi di Varese - Vietata per legge la riproduzione in fotocopia e in qualsiasi altra forma -

PRESENTAZIONE L arresto cardiocircolatorio (ACC) improvviso intraospedaliero non è l ACC che pone termine alla vita di malati per i quali ogni tentativo di rianimazione sarebbe futile e dannoso (persone affette da malattie conosciute e gravi, croniche e debilitanti, o nello stadio terminale di una malattia incurabile), ma è un evento eccezionale ed inaspettato, cui va posto assolutamente rimedio, che si può verificare sia nelle aree di diagnosi e cura (area critica di PS, SO e TI, reparti di degenza, ambulatori e servizi), sia al di fuori di esse ma comunque all interno dell area ospedaliera. Vittime ne possono essere non soltanto i pazienti ricoverati o ambulatoriali, ma chiunque in ospedale lavora o è anche solo di passaggio. Per aver un idea della dimensione del problema nell Ospedale di Circolo di Varese: durante il 2006 sono stati 20 gli ACC intraospedalieri per i quali è stato richiesto l intervento del Team anestesiologico d emergenza; si tratta di una stima parziale, anche perché gli eventi sono stati registrati durante i turni di guardia notturna e festiva, ed è verosimile che l incidenza annua di ACC da sottoporre a trattamento rianimativo sia in realtà di gran lunga maggiore. Il soccorso dev essere prestato dal personale sanitario dell ospedale (il SSUEm 118 è deputato istituzionalmente ad intervenire solo in caso di emergenza extraospedaliera) e la risposta all ACC intraospedaliero dev essere adeguata, in termini di tempistica e qualità degli interventi rianimatori: il BLS (con o senza presidi) va iniziato immediatamente ed entro 3 minuti bisogna riconoscere all ECG il ritmo di presentazione (defibrillabile o non) per procedere di conseguenza (linee guida European Resuscitation Council, 2005/2010). E intuitivo che in alcune aree dell ospedale tutto ciò può essere facilmente realizzato se il personale sanitario con competenze ACLS è prontamente disponibile, mentre in altre aree si rende necessaria una distribuzione strategica degli strumenti necessari per il primo soccorso (BLS con presidi e BLSD) ed un adeguato addestramento degli operatori. Il trasferimento della maggior parte delle attività delle UU.OO. nel nuovo monoblocco dell Ospedale di Circolo costituisce un opportunità preziosa per implementare un processo di organizzazione della risposta all ACC intraospedaliero finalizzato a garantire una risposta immediata e qualificata di tutto il personale medico ed infermieristico durante il tempo necessario per l arrivo del Team anestesiologico d emergenza. Il primo passo in questa direzione è stato compiuto con la dislocazione razionale della strumentazione per l emergenza nell area ospedaliera, in particolare con l acquisizione di defibrillatori semiautomatici collocati in modo strategico, assieme ai monitor/defibrillatori multifunzione già in dotazione, per coprire le aree maggiormente a rischio e prosegue tuttora con la diffusione di tale strumentazione in tutti i Presidi dell Azienda. Il secondo passo è costituito dalla formazione del personale, che si articolerà in tre fasi successive: 1) Formazione/aggiornamento dei Dirigenti Medici dell Azienda Ospedaliera sulle procedure da attuare in differenti scenari di ACC intraospedaliero, in base alle più recenti linee guida, e sull utilizzazione delle nuove apparecchiature disponibili. Questa fase è già iniziata con la formazione del Personale Medico dal 2008 e proseguirà per tutto il 2010 con le medesime modalità ed esercitazioni pratiche sugli scenari descritti nelle pagine di questa dispensa. 2) Accreditamento BLSD degli Infermieri dell Ospedale di Circolo ad opera del SITRA, iniziato nel 2008. 3) Retraining periodico del personale medico ed infermieristico dell Ospedale di Circolo. Il terzo passo, in parallelo ai precedenti, è l organizzazione di un adeguato sistema di registrazione degli eventi e controllo di qualità su strumenti e procedure, con, in prospettiva, l adattamento del modello organizzativo ai reali fabbisogni e la sua estensione agli altri Ospedali dell Azienda varesina. Maggio 2011 Opuscolo stampato a cura dell U.O. Formazione del Personale Responsabile: Dr.ssa Maria Teresa Aletti Per informazioni: U.O. Formazione del Personale tel. 033227457 2457-2980 2982 2

FORMAZIONE DEL PERSONALE: CORSI DI AGGIORNAMENTO CON ESERCITAZIONI PRATICHE DI BLS-BLSD-ACLS PER I MEDICI DELLE UU.OO. DEI PRESIDI DELL AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALE DI CIRCOLO DI VARESE Fondazione Macchi Destinatari e obiettivi A) TUTTO IL PERSONALE MEDICO dell Azienda Ospedaliera: aggiornare le conoscenze e standardizzare le procedure per garantire una risposta immediata e adeguata in presenza di un ACC improvviso che si verifichi: 1) in un area dell ospedale esterna rispetto a quelle di diagnosi e cura (ad es: in Villa Tamagno) dove il medico dev essere in grado di sostenere le funzioni vitali della vittima, in attesa del Team d emergenza, senza poter disporre di alcun presidio strumentale o farmacologico ( BLS); 2) in un area provvista di presidi minimi per l emergenza (ad es: la sala d attesa del laboratorio d analisi) dove il medico dev essere in grado di sostenere le funzioni vitali della vittima, in attesa del Team d emergenza, utilizzando cannule orofaringee, aspiratore, ossigeno, pallone e maschera ( BLS con presidi); 3) in un area di diagnosi e cura provvista di carrello per l emergenza e di DAE (ad es: un reparto di degenza in area non critica) dove il medico dev essere in grado non solo di sostenere le funzioni vitali della vittima, in attesa del Team d emergenza, ma anche di tentare di ripristinare il battito cardiaco con la defibrillazione precoce, qualora sia indicata ( BLSD). Organizzazione PRIMA FASE A) TUTTO IL PERSONALE MEDICO delle UU.OO. dell Azienda Ospedaliera: 4 (quattro) ore di esercitazioni pratiche a piccoli gruppi (da 5 a 10 partecipanti con 1-2 istruttori) sugli scenari di ACC n 1, 2 e 3 descritti nelle pagine successive. La sede delle esercitazioni è presso l Aula Raffaello, Padiglione Centrale ex Urologia. Le date e gli orari di svolgimento delle esercitazioni vengono scadenzati e inseriti dall U.O. Formazione del Personale; (iscrizione di 5 Medici appartenenti alla stessa U.O. o ad UU.OO affini per collocazione e tipologia e disponibilità per ogni esercitazione di 2 istruttori, degli spazi e dei materiali necessari). La partecipazione ai corsi è gratuita e permette di acquisire crediti CPD/ECM regionali. Organizzazione SECONDA FASE B) TUTTO IL PERSONALE MEDICO delle UU.OO. dell Azienda Ospedaliera che ha seguito il corso base nei 3 anni precedenti: 2 (due) ore di re-training con esercitazioni pratiche a piccoli gruppi (da 5 a 10 partecipanti con 1-2 istruttori) sugli scenari di ACC n 1, 2 e 3 descritti nelle pagine successive La sede delle esercitazioni è presso l Aula Raffaello, Padiglione Centrale ex Urologia. Le date e gli orari di svolgimento delle esercitazioni vengono scadenzati e inseriti dall U.O. Formazione del Personale; (iscrizione di 5 Medici appartenenti alla stessa U.O. o ad UU.OO affini per collocazione e tipologia e disponibilità per ogni esercitazione di 2 istruttori, degli spazi e dei materiali necessari). La partecipazione ai corsi è gratuita e NON permette di acquisire crediti CPD/ECM regionali. 3

ACC INTRAOSPEDALIERO - 1 scenario SEQUENZA D AZIONE PER IL BLS DELL ADULTO DA PARTE DI MEDICI ED INFERMIERI SENZA PRESIDI PER L EMERGENZA (emergenze in aree esterne ai reparti di diagnosi e cura) 1 - Accertarsi che non vi siano pericoli incombenti per se stessi e per la vittima. 2 - Avvicinarsi alla vittima, scuoterla e chiamarla per capire se è cosciente. 3A - LA VITTIMA RISPONDE: lasciare la vittima nella posizione in cui si trova, a meno di un pericolo incombente; valutare le sue condizioni e, se necessario, richiedere aiuto o mandare qualcuno in cerca d aiuto; rassicurare la vittima e rivalutarne le condizioni con regolarità. 3B - LA VITTIMA NON RISPONDE: gridare chiedendo ai presenti di allertare il Team d emergenza; Se si è in prossimità di un telefono dell ospedale bisogna chiamare i seguenti numeri: Ospedale di Circolo 61682 (team anestesiologico per l emergenza); Ospedale F. del Ponte 62000 Ospedale di Cittiglio 62153 Ospedale di Luino 62005 altrimenti bisogna telefonare al 112 (Numero Unico Emergenza), che devierà la chiamata all SSUEm 118 allertando il Team d emergenza e il servizio ambulanze. se non lo è già, mettere la vittima a terra ed in posizione supina, in modo da poter effettuare i passi successivi del BLS; liberare le vie aeree da eventuali ostruzioni visibili, aprendo rapidamente la bocca della vittima per la rimozione di corpi estranei, come protesi dentarie fuori sede, e ruotando lateralmente la testa per favorire la fuoriuscita di liquidi in caso di inondamento del cavo orale; aprire le vie aeree della vittima con la manovra d iperestensione della testa e sollevamento del mento. 4 - Verificare per non più di 10 secondi se respira adeguatamente (GAS: Guarda Ascolta Senti), facendo attenzione a non confondere il gasping con la respirazione normale, e contemporaneamente valutare il circolo in base sia a segni di circolazione (MOTORE: MOvimenti, TOsse, REspiro) sia alla valutazione del polso carotideo. 5A - LA VITTIMA RESPIRA IN MODO ADEGUATO: accertarsi che qualcuno abbia provveduto ad allertare il Team d emergenza; se non è controindicato (sospetta lesione vertebrale) mettere la vittima nella posizione laterale di sicurezza e controllare che continui a respirare. 4

5B - LA VITTIMA NON RESPIRA, MA LA CIRCOLAZIONE È PRESENTE (si muove, c è il polso carotideo): accertarsi che qualcuno abbia provveduto ad allertare il Team d emergenza; somministrare 8-10 ventilazioni per min, cioè una ogni 6-8 sec, col metodo bocca-abocca a meno che la ventilazione bocca-a-bocca sia temuta od impraticabile (in tal caso è lecito astenersi); ricontrollare periodicamente se la circolazione continua ad essere presente. 5C - LA VITTIMA NON RESPIRA E NON HA SEGNI DI CIRCOLAZIONE: accertarsi che qualcuno abbia provveduto ad allertare il Team d emergenza; iniziare la RCP con le compressioni del torace: - stando in ginocchio a fianco della vittima, appoggiare la base del palmo di una mano sullo sterno in corrispondenza del centro del torace, sovrapporvi l altra e mettersi in posizione corretta con le mani, le braccia ed il corpo; - effettuare le compressioni toraciche al ritmo di minimo 100 compressioni al minuto, cercando di ottenere ad ogni compressione un abbassamento dello sterno di almeno 5 cm (per l adulto e il bambino, 4 cm nei lattanti) ed un tempo di rilasciamento uguale a quello di compressione. 6A - Limitarsi alla RCP con le sole compressioni toraciche nel caso in cui la ventilazione bocca-a-bocca sia temuta od impraticabile: effettuare solo le compressioni toraciche alla frequenza di minimo 100 cp/min. 6B - Oppure associare alle compressioni toraciche la ventilazione di soccorso: dopo 30 compressioni (18 sec circa), spostarsi alla testa della vittima, e, mantenendo l estensione della testa ed il sollevamento della mandibola, chiudere le narici pinzandole con il pollice e l indice della mano posta sulla fronte, inspirare normalmente e quindi erogare una ventilazione di soccorso con il metodo bocca-a-bocca, insufflando l aria in circa un secondo e controllando che il torace della vittima si sollevi, quindi staccare le labbra da quelle della vittima e controllare che il torace si svuoti durante l espirazione; effettuare nuovamente una normale inspirazione ed erogare una seconda ventilazione bocca-a-bocca, in modo da garantire due ventilazioni efficaci, quindi riposizionare le mani sullo sterno senza perdere tempo ed effettuare altre 30 compressioni toraciche; continuare alternando le compressioni toraciche e le ventilazioni di soccorso con un rapporto di 30:2; se le ventilazione non risultano efficaci, bisogna evitare perdite di tempo e proseguire immediatamente con le compressioni toraciche valutando se ripetere o meno le ventilazioni; se sono presenti 2 o più soccorritori, si alternano nelle compressioni toraciche, con un cambio rapido per evitare un eccessivo affaticamento; la posizione consigliata nella RCP a 2 è quella in cui i soccorritori si mettono uno davanti all altro; il soccorritore addetto alle compressioni ne scandisce la sequenza ( 10-20-27-28-29-30! ) e l addetto alla ventilazione scandisce il numero dei cicli; dopo 5 cicli di compressioni e ventilazioni ( Quinto! ); dopo 2 minuti; il soccorritore addetto alle compressioni è stanco deve cambiare posizione, termina la serie di 30 compressioni e si sposta al capo della vittima per ventilarla, così il collega ha tutto il tempo di prendere posizione a sua volta per le compressioni toraciche. 7 - Continuare la RCP senza interruzione fino a che: arriva il Team d emergenza; la vittima dà segni di ripresa della circolazione spontanea (inizia a respirare o si muove). 5

ACC INTRAOSPEDALIERO - 2 scenario SEQUENZA D AZIONE PER IL BLS DELL ADULTO DA PARTE DI MEDICI ED INFERMIERI MUNITI DEI PIU ELEMENTARI PRESIDI PER L EMERGENZA (in aree di diagnosi e cura con carrello per l emergenza senza DAE) 1 - Accertarsi che non vi siano pericoli incombenti per se stessi e per la vittima (la sicurezza della scena non dovrebbe costituire un problema in questi casi, ma comunque va sempre presa in considerazione). 2 - Avvicinarsi alla vittima, scuoterla e chiamarla per capire se è cosciente. 3 - LA VITTIMA NON RISPONDE: attivare immediatamente l allarme chiedendo di allertare il Team d emergenza telefonando al numero passante 61682 per l Ospedale di Circolo 62000 per l Ospedale F. del Ponte 62153 per l Ospedale di Cittiglio 62005 per l Ospedale di Luino e di portare rapidamente il carrello per le emergenze, se non è già sul luogo dell evento; valutare rapidamente se la posizione della vittima è adatta per effettuare i passi successivi del BLS e provvedere di conseguenza (regolazione del letto in posizione RCP o supinazione a terra); autoproteggersi indossando i guanti, se immediatamente disponibili (*); liberare le vie aeree da eventuali ostruzioni visibili, aprendo rapidamente la bocca della vittima per la rimozione di corpi estranei, come protesi dentarie fuori sede, e ruotando lateralmente la testa per favorire la fuoriuscita di liquidi in caso di inondamento del cavo orale; per quest ultima evenienza, servirsi di un aspiratore portatile se è immediatamente disponibile (*); aprire le vie aeree della vittima con la manovra d iperestensione della testa e sollevamento del mento e posizionare una cannula orofaringea (tecnica di posizionamento descritta in allegato a pag. 23), se immediatamente disponibile (*). (*) NB: questi passi possono essere perfezionati successivamente dopo l arrivo del carrello d emergenza sulla scena; è importante non perdere tempo nel completare la valutazione iniziale. 4 - Verificare per non più di 10 secondi se respira adeguatamente (GAS: Guarda Ascolta Senti), facendo attenzione a non confondere il gasping con la respirazione normale, e contemporaneamente valutare il circolo in base sia a segni di circolazione (MOTORE: MOvimenti, TOsse, REspiro) sia alla valutazione del polso carotideo. 5A - LA VITTIMA RESPIRA IN MODO ADEGUATO: accertarsi che qualcuno abbia provveduto ad allertare il Team d emergenza ed a portare il carrello con i presidi; se non è controindicato, mettere la vittima nella posizione laterale di sicurezza; iniziare o ripristinare l ossigenoterapia con maschera Venturi 12 lt, se possibile munita di reservoir, ed ossigeno al 100% (30% in caso di BPCO) e controllare che la vittima continui a respirare. 6

5B - LA VITTIMA NON RESPIRA, MA LA CIRCOLAZIONE È PRESENTE (si muove, c è il polso carotideo): accertarsi che qualcuno abbia provveduto ad allertare il Team d emergenza ed a portare il carrello con i presidi; utilizzare i presidi per l emergenza che ormai dovrebbero essere arrivati sulla scena in modo da posizionare la cannula orofaringea (se non si è già provveduto a farlo) e somministrare 10-12 ventilazioni per min, cioè una ogni 5-6 s, servendosi di AMBU e maschera facciale o va-e-vieni e maschera facciale collegati ad una fonte di ossigeno; la percentuale di ossigeno dev essere 100% in tutti i casi; può essere considerata anche la ventilazione attraverso maschera tascabile (tecniche di ventilazione con pallone e maschera o con maschera tascabile descritte in allegato a pag. 23); ricontrollare periodicamente se la circolazione continua ad essere presente. 5C - LA VITTIMA NON RESPIRA E NON HA SEGNI DI CIRCOLAZIONE: accertarsi che qualcuno abbia provveduto ad allertare il Team d emergenza; iniziare la RCP con 30 compressioni del torace alternate a 2 ventilazioni: - in questo scenario è prevedibile che il soccorso venga prestato da due soccorritori addestrati, di cui quello che effettua la valutazione delle funzioni vitali alla testa della vittima assume il ruolo di team leader e, non appena rilevata l assenza di circolazione, ordina al collega di iniziare le compressioni toraciche; - quest ultimo effettua 30 compressioni toraciche al ritmo di minimo 100/min, cercando di ottenere ad ogni compressione un abbassamento dello sterno di almeno 5 cm ed un tempo di rilasciamento uguale a quello di compressione, e ne scandisce la sequenza ( 10-20-27-28-29-30! ); - appena il soccorritore addetto al massaggio cardiaco esterno ha terminato le 30 compressioni, il team leader effettua due ventilazioni in maschera e scandisce il numero dei cicli di compressioni e ventilazioni completati; dopo 5 cicli di compressioni e ventilazioni ( Quinto! ), se il team è ben sincronizzato, sono passati circa due minuti e si effettua il cambio; - se il soccorritore addetto alle compressioni è stanco e chiede di cambiare posizione, termina la serie di 30 compressioni e si sposta al capo della vittima per ventilarla, così il collega ha tutto il tempo di prendere posizione a sua volta per le compressioni toraciche senza inutili ritardi; - la RCP a due è ben coordinata e senza tempi morti se, non appena finita una serie di 30 compressioni, il soccorritore alla testa della vittima è già pronto ad insufflare, e se la compressione del torace viene ripresa non appena termina la seconda insufflazione e inizia l espirazione; continuare la RCP senza interruzione fino a che: - arriva il Team d emergenza; - la vittima dà segni di ripresa della circolazione spontanea (inizia a respirare o si muove). 7

ACC INTRAOSPEDALIERO - 3 scenario SEQUENZA D AZIONE PER IL BLSD DELL ADULTO DA PARTE DEI MEDICI (E DEGLI INFERMIERI ACCREDITATI BLSD) (in aree di diagnosi e cura con defibrillatore semiautomatico) Manda a prendere il carrello per l emergenza e il DAE. Allerta il team d emergenza 1 - Accertarsi che non vi siano pericoli incombenti per se stessi e per la vittima (la sicurezza della scena non dovrebbe costituire un problema in questi casi, ma comunque va sempre presa in considerazione). 2 - Avvicinarsi alla vittima, scuoterla e chiamarla per capire se è cosciente. 3 - LA VITTIMA NON RISPONDE: attivare immediatamente l allarme telefonando al numero passante 61682 per l Ospedale di Circolo 62000 per l Ospedale F. del Ponte 62153 per l Ospedale di Cittiglio 62005 per l Ospedale di Luino e di portare rapidamente il carrello per le emergenze con il DAE, se non è già sul luogo dell evento; 8

valutare rapidamente se la posizione della vittima è adatta per effettuare i passi successivi del BLS e provvedere di conseguenza (regolazione del letto in posizione RCP o supinazione a terra); autoproteggersi indossando i guanti, se immediatamente disponibili (*); liberare le vie aeree da eventuali ostruzioni visibili, aprendo rapidamente la bocca della vittima per la rimozione di corpi estranei, come protesi dentarie fuori sede, e ruotando lateralmente la testa per favorire la fuoriuscita di liquidi in caso di inondamento del cavo orale; per quest ultima evenienza, servirsi di un aspiratore portatile se è immediatamente disponibile (*); aprire le vie aeree della vittima con la manovra d iperestensione della testa e sollevamento del mento e posizionare una cannula orofaringea (tecnica di posizionamento descritta in allegato a pag. 23), se immediatamente disponibile (*). (*) NB: questi passi possono essere perfezionati dopo l arrivo del carrello d emergenza sulla scena; è importante non perdere tempo nel completare la valutazione iniziale. 4 - Verificare per non più di 10 secondi se respira adeguatamente (GAS: Guarda Ascolta Senti), facendo attenzione a non confondere il gasping con la respirazione normale, e contemporaneamente valutare il circolo in base sia a segni di circolazione (MOTORE: MOvimenti, TOsse, REspiro) sia alla valutazione del polso carotideo. 5A - LA VITTIMA RESPIRA IN MODO ADEGUATO: accertarsi che qualcuno abbia provveduto ad allertare il Team d emergenza ed a portare il carrello con i presidi; se non è controindicato, mettere la vittima nella posizione laterale di sicurezza; iniziare o ripristinare l ossigenoterapia con maschera Venturi 12 lt, se possibile munita di reservoir, ed ossigeno al 100% (30% in caso di BPCO) e controllare che la vittima continui a respirare. 5B - LA VITTIMA NON RESPIRA, MA LA CIRCOLAZIONE È PRESENTE (si muove, c è il polso carotideo): accertarsi che qualcuno abbia provveduto ad allertare il Team d emergenza ed a portare il carrello con i presidi; utilizzare i presidi per l emergenza che ormai dovrebbero essere arrivati sulla scena in modo da posizionare la cannula orofaringea (se non si è già provveduto a farlo) e somministrare 10-12 ventilazioni per min, cioè una ogni 5-6 s, servendosi di AMBU e maschera facciale o va-e-vieni e maschera facciale collegati ad una fonte di ossigeno; la percentuale di ossigeno dev essere 100% in tutti i casi; può essere considerata anche la ventilazione attraverso maschera tascabile (tecniche di ventilazione con pallone e maschera o con maschera tascabile descritte in allegato a pag. 23); ricontrollare periodicamente se la circolazione continua ad essere presente. 5C - LA VITTIMA NON RESPIRA E NON HA SEGNI DI CIRCOLAZIONE: accertarsi che qualcuno abbia provveduto ad allertare il Team d emergenza, confermando l arresto cardiaco e l utilizzazione del DAE; iniziare la RCP con 30 compressioni del torace alternate a 2 ventilazioni fino all arrivo del carrello con il DAE: - in questo scenario è prevedibile che il soccorso venga prestato da due soccorritori addestrati, uno dei quali provvede alla valutazione delle funzioni vitali ed alla rianimazione cardiopolmonare del paziente, e l altro si preoccupa di attivare nel minor tempo possibile l applicazione del DAE; 9

non appena arriva il DAE, SENZA interrompe la RCP già in corso: - si posiziona il DAE alla sinistra della testa del paziente e lo si accende, - se necessario si asciuga il petto del paziente o si radono rapidamente i peli in eccesso, - si estraggono le piastre adesive dal contenitore per applicarle, controllando che non vadano a sovrapporsi a cerotti, catenine, elettrodi, pacemaker o ICD, piercing: una piastra (sternale) sul margine sternale superiore destro sotto la clavicola e l altra (apicale) sulla linea ascellare media e a sinistra del capezzolo (circa a livello di V6), lateralmente alla mammella nella donna [altre posizioni accettabili sono: entrambi gli elettrodi sulla parete laterale del torace, uno a destra e l altro a sinistra (biascellare); la piastra apicale nella posizione standard e l altra sulla zona soprascapolare destra o sinistra; un elettrodo sulla parere anteriore, sul precordio, e l altro nell area sottoscapolare sinistra]; per l applicazione delle piastre adesive CPR-D padz al DAE ZOLL, si veda la nota a fondo pagina; - il DAE avverte che inizia l analisi del ritmo; INTERROMPERE il MCE ed il soccorritore addetto al DAE assume il ruolo di team leader, mantiene un dito sul pulsante di scarica del DAE e con lo sguardo controlla attentamente il paziente e la scena impartendo le necessarie disposizioni affinché nessuno dei soccorritori o degli astanti tocchi il paziente o il letto; se al termine dell analisi il DAE avverte che LO SHOCK E INDICATO, immediatamente il team leader fa allontanare l ossigeno, recita la filastrocca di sicurezza controllando che lui stesso, gli altri soccorritori e tutti gli astanti non siano esposti alla corrente elettrica, e quando il DAE avverte che è pronto per erogare la scarica preme il pulsante di shock; - dopo aver erogato lo shock, immediatamente si effettua la RCP 30:2 con 5 cicli per 2 min, da interrompere solo se il paziente mostra chiari segni di ripresa (MOvimenti, Tosse, REspiro) o arriva il team d emergenza intraospedaliero; - al termine dei 2 min, il DAE riprende l analisi (la RCP dev essere interrotta durante l analisi anche se i 5 cicli non sono stati completati); se il DAE riscontra nuovamente un ritmo defibrillabile, allora si ripete la procedura shock RCP per 2 min analisi; per evitare un eccessivo affaticamento nell effettuazione del massaggio cardiaco, è opportuno che durante la fase di analisi i soccorritori si scambino di ruolo e posizione; se al termine dell analisi il DAE avverte che LO SHOCK NON E INDICATO, si prosegue con i 2 min di RCP fino all analisi successiva, e si va avanti così fino a che il paziente non mostri chiari segni di ripresa (MOvimenti, Tosse, REspiro) o arrivi il team d emergenza intraospedaliero. NOTA: Utilizzazione delle piastre adesive CPR-D padz e del DAE ZOLL. I nuovi DAE ZOLL disponibili presso l Azienda Ospedaliera sono equipaggiati con particolari elettrodi (visibili nella fig. in basso e a destra sulla copertina di questa dispensa) progettati per ottenere un miglior controllo della RCP. Essi incorporano un sensore, interposto fra le mani del soccorritore e lo sterno della vittima, in grado di rilevare la frequenza e la profondità delle compressioni toraciche. Per applicarli correttamente: 1 - posizionare il sensore esattamente sulla metà inferiore dello sterno; 2 - sfilare la protezione e far aderire la piastra sternale; 3 - sfilare la protezione e far aderire la piastra apicale (se il torace è molto ampio e la piastra apicale non raggiunge la linea ascellare media, essa può essere separata con una trazione manuale sull apposita linea di strappo per essere fatta aderire più lateralmente). 10

Durante la RCP, il sensore rileva la frequenza e la profondità delle compressioni toraciche e invia questi dati al DAE ZOLL, sul cui display viene visualizzato un indicatore a barra: la profondità delle compressioni è corretta quando la barra si estende verso il basso tra le due linee inferiori, che rappresentano 3.8-5 cm. Se la profondità è costantemente inferiore a 3.8 cm, l unità emette il messaggio verbale Maggiore compressione. Se il soccorritore risponde portando la profondità di compressione a superare i 3.8 cm, l unità emette il messaggio verbale e di testo Compressioni adeguate. Inoltre, il DAE guida l operatore nell esecuzione delle compressioni toraciche con un metronomo: appena vengono rilevate le prime compressioni toraciche, il metronomo emette dei segnali acustici e ne regola la frequenza in base alla frequenza delle compressioni del soccorritore. Quando quest ultima è superiore a 80/min, il metronomo emette un segnale acustico 100 volte al minuto. Quando invece la frequenza delle compressioni del soccorritore è inferiore a 80/min, il metronomo adatta la frequenza dei propri segnali acustici per aiutare il soccorritore ad aumentare le compressioni toraciche alla frequenza raccomandata di minimo 100 cp/min. NOTA BENE: Registrazione degli eventi e salvataggio dei dati. Le voci ambientali entro un raggio di 5 m, l ECG, gli shock elettrici, la frequenza e la profondità delle compressioni toraciche: TUTTI questi dati vengono registrati in un chip del DAE dal momento della sua accensione. Poi possono essere scaricati su PC mediante una connessione IR. Poiché tutti questi dati vengono cancellati dalla memoria del DAE al momento di uno suo successivo utilizzo, è FONDAMENTALE che alla fine di ciascuna utilizzazione il DAE venga sostituito con il DAE di riserva presente nel monoblocco, per diventare a sua volta DAE di riserva non appena scaricati i dati. 11

ACC INTRAOSPEDALIERO - 4 scenario SEQUENZA D AZIONE PER IL TRATTAMENTO AVANZATO DELL ADULTO DA PARTE DI MEDICI ESPERTI IN ACLS (muniti di monitor defibrillatore multifunzione - oppure DAE con ECG - e presidi) 12

SEQUENZA D AZIONE PER IL TRATTAMENTO AVANZATO DELL ADULTO DA PARTE DI MEDICI ESPERTI IN ACLS (muniti di monitor defibrillatore multifunzione - oppure DAE con ECG - e presidi) QUATTRO POSSIBILITA D INTERVENTO: A) UTILIZZAZIONE DEL MONITOR-DEFIBRILLATORE MULTIFUNZIONE (MDM) pagg. 15-21 Quando il monitor defibrillatore multifunzione è prontamente disponibile o è l unico tipo di defibrillatore disponibile. B) UTILIZZAZIONE DEL MDM DOPO BLSD pag. 22 Quando il monitor defibrillatore multifunzione viene utilizzato dopo che il personale dell area di diagnosi e cura ha già iniziato il BLSD con DAE. C) UTILIZZAZIONE DEL DAE CON ECG PER L ACLS pag. 22 Quando il medico esperto in ACLS ha a disposizione solo il DAE munito di display su cui è visualizzabile la forma d onda. D) PUGNO PRECORDIALE pag. 22 Solo su pazienti monitorizzati (FV o TV senza polso) se il defibrillatore non è immediatamente disponibile. 13

A) UTILIZZAZIONE DEL MONITOR-DEFIBRILLATORE MULTIFUNZIONE (MDM) Nota Bene: - I monitor/defibrillatori multifunzione moderni consentono di scegliere fra la modalità manuale (modo M) oppure semiautomatica (modo DAE), e la corrente erogata per la terapia elettrica è di tipo alternato (corrente bifasica; in genere 200 J per defibrillare un adulto). - Tuttavia è ancora possibile che gli operatori debbano utilizzare MDM con solo modo M e che erogano corrente continua (corrente monofasica: sempre 360 J per defibrillare un adulto). 1 - Accendere il MDM selezionando la modalità defibrillazione (modo M o DAE): NON far interrompere la RCP (presumendo che sia già in corso) mentre si applicano le piastre manuali preparate col gel conduttore oppure gli elettrodi adesivi, controllando che non vadano a sovrapporsi a peli in eccesso, cerotti, catenine, elettrodi, pacemaker o ICD, piercing: una (sternale) sul margine sternale superiore destro sotto la clavicola e l altra (apicale) sulla linea ascellare media e a sinistra del capezzolo (circa a livello di V6), lateralmente alla mammella nella donna [altre posizioni accettabili sono: entrambi gli elettrodi sulla parete laterale del torace, uno a destra e l altro a sinistra (biascellare); la piastra apicale nella posizione standard e l altra sulla zona soprascapolare destra o sinistra; un elettrodo sulla parere anteriore, sul precordio, e l altro nell area sottoscapolare sinistra]. 2 - Analisi del ritmo (in modo M o DAE): INTERROMPERE la RCP, ANALISI DEL RITMO IN CORSO: - Shock indicato e FV/TV sul monitor punto 3 (pag. 16) - Shock non indicato e asistolia sul monitor punto 4 (pag. 18) - Shock non indicato e FV fine sul monitor punto 5 (pag. 20) - Shock non indicato e ritmo organizzato punto 6 (pag. 21) 14