Obj100 R E G I O N E P U G L I A Area Politiche per la promozione della salute delle persone e delle pari opportunità Servizio Programmazione Assistenza Territoriale e Prevenzione PROGETTO DEEP IMPACT PUGLIA DEfibrillazione E Prevenzione della morte IMProvvisa con ACcesso Territoriale in Puglia Abstract Viene proposto un progetto per implementare sul territorio della Regione Puglia strategie intese a ridurre l incidenza di morte improvvisa cardiaca attualmente attestata a circa 1 caso ogni 1000 abitanti. Il progetto prevede: - Diffusione delle informazioni per la prevenzione della cardiopatia ischemica, principale causa di morte improvvisa. - Preparazione di personale (anche non sanitario) in grado di effettuare le manovre di rianimazione cardio-polmonare - Diffusione delle stazioni DAE (defibrillatori automatici) - Informatizzazione e centralizzazione del sistema Premesse La morte improvvisa definita come una Morte naturale, preceduta da improvvisa perdita della conoscenza, che si verifica entro 1 ora dall inizio dei sintomi, in soggetti con o senza cardiopatia nota preesistente, ma in cui l epoca e la modalità di morte sono imprevedibili (1) è un evento la cui incidenza nella popolazione generale è tale da rappresentare una delle più comuni cause di decesso. Circa il 50% delle morti da cardiopatia sono, infatti improvvise (2) e dal 13 al 19% delle morti naturali rientrano in questa categoria (3). Dopo la morte per tutti i tipi di cancro messe insieme, la morte improvvisa rappresenta la seconda causa di morte nei paesi occidentali (4). Si stima che nella popolazione italiana vi siano circa 60.000 nuovi casi per anno (1/1000 abitanti/anno ) ed in Puglia circa 4-5.000 casi/anno. L evento che determina la morte improvvisa cardiaca è in oltre il 90% dei casi un aritmia: nella maggior parte dei casi un ritmo defibrillabile (fibrillazione ventricolare, torsione di punta, tachicardia ventricolare), nei restanti casi un ritmo non defibrillabile (asistolia, attività elettrica senza polso PEA) (5) Occorre evidenziare come in circa l 80% dei casi di morte improvvisa cardiaca la cardiopatia sottostante sia una cardiopatia ischemica, nel 15% dei casi una cardiomiopatia e nel restante 5% altre cardiopatie. E utile peraltro segnalare che la morte improvvisa cardiaca si può manifestare in soggetti senza una cardiopatia organica sottostante. Le strategie intese a ridurre l incidenza di questo evento devono essere indirizzate a 1. Ridurre l incidenza della cardiopatia ischemica e delle sue conseguenze:
Con approcci indirizzati alla prevenzione primaria Con il trattamento della cardiopatia ischemica (prevenzione secondaria/primaria) Approccio non farmacologico (cambiamento stile di vita, alimentazione, attività fisica, abolizione fumo e altre dipendenze, etc.) Farmacologico Meccanico (rivascolarizzazione) Elettrico (impianto PM o ICD) 2. Identificare i soggetti a rischio (stratificazione rischio aritmico) Identificazione dei pazienti con cardiopatia ischemica a rischio aritmico Identificazione di Cardiopatie acquisite o congenite suscettibili di evoluzione aritmica. Terapie farmacologiche, di rivascolarizzazione meccanica di modifiche dello stile di vita, impianto di ICD hanno documentato efficacia nel prevenire/interrompere le aritmie cardiache nei soggetti in cui il rischio venga identificato. Continuerà però a rimanere una grossa componente della popolazione generale in cui non è possibile identificare al momento la condizione di rischio e su cui l unico intervento possibile per evitare la morte è un intervento precoce con manovre di rianimazione cardiopolmonare e la defibrillazione. Esperienze internazionali hanno dimostrato che l implementazione delle tecniche normalmente usate negli ambienti sanitari e codificate dalle Linee Guida: riconoscimento precoce dell arresto cardiaco, intervento precoce con manovre di rianimazione cardiopolmonare, defibrillazione precoce (BLS-D) anche al di fuori dell ambiente sanitario, mediante addestramento di operatori non sanitari (laici) e la disponibilità estensiva di defibrillatori semiautomatici (DAE) permette di prevenire e ridurre la fatalità di questi eventi. (6) L intervento Istituzionale inteso a prevenire la morte improvvisa dunque non si deve limitare a fornire lo strumento (DAE) ma ad ottimizzare tutta la cosiddetta catena della sopravvivenza che presuppone la presenza di soccorritori (cittadini) in grado di 1. riconoscere l evento, attivare l allarme precoce mediante chiamata al 118, 2. iniziare le manovre di rianimazione cardiopolmonare in attesa del 3. utilizzare il defibrillatore (D) che arriva con l ambulanza o è presente in una localizzazione prossima all evento. 4. Proseguire con gli interventi farmacologici e di assistenza di tipo sanitario (ACLS) 5. Prosecuzione delle procedure di trattamento nel post-arresto I primi 3 punti del percorso sono perseguibili anche da un laico correttamente informato ed addestrato. Il quarto anello è pertinenza del personale sanitario di primo soccorso. L ultimo anello raggiungibile grazie alla diffusione delle reti è perseguibile con un trasporto protetto verso le strutture hub che sono in grado di fornire i presidi terapeutici più avanzati: angiografia coronarica ed eventuale angioplastica primaria; eventuale ipotermia terapeutica. La Puglia ha un buon sistema di intervento per le urgenze: le chiamate al 118 se ben indirizzate permettono l arrivo in tempi brevi di un ambulanza dotata di defibrillatore.
Inoltre tutto il personale medico convenzionato, operante sui mezzi di soccorso è stato formato secondo i criteri dell All al D.P.R. 270/2000. Il personale infermieristico addetto al Servizio 118, operante in regime di dipendenza, è stato tutto formato dalle Aziende Sanitarie secondo i canoni BLSD, PBLSD, PTC base delle società scientifiche IRC (Italian Resuscitation Council), ERC (European Resuscitation Council) o AHA (American Heart Association), nel rispetto delle linee guida internazionali ILCOR (International Liason Committee on Resuscitation). Il personale volontario (autisti-soccorritori e soccorritori) messo a disposizione dalle Associazioni di Volontariato in regime di convenzione con la Regione Puglia è stato formato tutto obbligatoriamente nei centri di formazione delle Aziende Sanitarie oltre che alla funzione di soccorritore (secondo le LL.RR. 27/93 e 17/96) anche al BLSD, PBLSD e PTC base ed è certificato IRC. Tutte le Associazioni di Volontariato iscritte al Registro Regionale del Volontariato ed operanti sul territorio regionale non in regime di convenzione per il servizio 118 sono comunque autorizzate alle attività di soccorso secondo le LL.RR. 27/93 e 17/96, che prevedono la formazione da parte delle Aziende Sanitarie di tutto il personale volontario soccorritore secondo programmi deliberati dalla Giunta Regionale; poiché tutti i mezzi di soccorso sono obbligatoriamente dotati di defibrillatore a bordo, dal momento dell emanazione della Legge 120 tutti i volontari hanno frequentato e superato corsi di BLSD e sono autorizzati alla defibrillazione precoce. Gran parte del personale dipendente ASL, sia ospedaliero che dei distretti socio-sanitari, sia della dirigenza che del comparto, è stato formato alla defibrillazione precoce grazie all attività dei numerosi Centri di Formazione riconosciuti IRC e/o AHA, presenti anche in più sedi formative in ciascuna Azienda Sanitaria, che da oltre dieci anni a questa parte hanno effettuato un numero innumerevole di corsi BLSD, validi oltre che ai fini autorizzativi alla defibrillazione precoce, anche ai fini della Educazione Continua in Medicina (ECM). Per quanto rapido sia l intervento di personale qualificato è però necessario che già dai primi secondi ci sia qualcuno dei testimoni dell evento in grado di iniziare una manovra di rianimazione cardio-polmonare (RCP) e l eventuale defibrillazione in presenza di un DAE (Defibrillatore automatrico) Gli anelli che vanno rinforzati sono: A. La diffusione della cultura dell emergenza B. La preparazione del maggior numero possibile di operatori laici, capaci di intervenire in maniera adeguata con le prime manovre di BLS-D. C. La diffusione delle stazioni ove è presente un defibrillatore automatico Su queste specificità si sviluppa il progetto: DEEP IMPACT Puglia: DEfibrillazione E Prevenzione della morte IMProvvisa con ACcesso Territoriale in Puglia Progetto Il progetto della Regione Puglia si articolerà sui punti sopra esposti per rendere efficace e capillare il sistema di assistenza precoce in caso di arresto cardiaco, tenendo presente che dai dati epidemiologici oggi disponibili oltre il 50% delle morti improvvise avvengono in ambiente domestico, spesso in assenza di testimoni ed ove questi siano presenti, frequentemente non sono in grado di avviare le necessarie procedure o per mancanza di un adeguata informazione o per incapacità a svolgere le manovre. Viene in letteratura scientifica descritto un caso emblematico di intervento effettuato su una popolazione ad alto rischio di morte improvvisa (7) che dimostra che più che la
disponibilità immediata di un defibrillatore automatico è importante la capacità di intervento urgente con le adeguate procedure e manovre in cui la successiva rapidità di arrivo del DAE diviene il successivo, indispensabile passo. Il progetto si propone, dunque di: A. Effettuare una campagna di informazione mediatica sulla prevenzione delle patologie cardiovascolari ed in particolare sulla prevenzione della morte improvvisa con indicazioni dettagliate su come intervenire, come effettuare la chiamata di emergenza dove sono collocate le postazioni di emergenza e come accedervi. B. Formare operatori laici per il BLS-D. C. Mettere a disposizione un numero di defibrillatori automatici accessibili in caso di emergenza in postazioni predefinite in accordo con i documenti di consenso pubblicati (8) C1: Postazioni mobili - a bordo delle Ambulanze del Sistema Sanitario Regionale, della Croce Rossa Italiana e delle Associazioni del Volontariato (dotazione già presente) - a bordo di auto delle forze dell ordine e dei VVFF (attualmente presente solo in modo parziale) C2: Postazioni fisse a. Nei posti di maggiore frequenza di pubblico: stazioni, aeroporti, porti, stadi, piscine ed altri impianti sportivi, università. b. Presso qualche esercizio commerciale particolarmente frequentato o con orari di apertura estesi in cui si possa accedere in caso di emergenza, per prelevare il defibrillatore (ad es grandi magazzini, librerie nei centri cittadini con orari di apertura prolungati, discoteche). c. aree confinate (navi, treni, etc.) Tutte le postazioni dovranno essere ben segnalate ed accessibili al pubblico e manutenute da personale appositamente preposto che potrà essere individuato all interno dell organizzazione stessa con una supervisione ispettiva periodica di un organo regionale. Saranno privilegiate nella fase iniziale i luoghi e le istituzioni pubbliche. Rispetto a quest ultimo punto, sulla base di precedenti esperienze condotte nella città di Bari si propone una strategia di formazione che riguardi: - le forze dell ordine ed i Vigili del Fuoco che costituiranno un anello fondamentale sia per la loro presenza capillare sul territorio sia per la possibilità di dotare i mezzi delle attrezzature idonee - associazioni di volontariato, già impegnate nella gestione delle urgenze - Istituti scolastici di scuola media superiore - Centri Sportivi, Centri commerciali ecc. in cui possa essere garantita la costante presenza di operatori formati secondo le direttive Nazionali e Regionali. Quest ultimo punto, riteniamo possa avere una serie di ricadute positive come già documentato in un progetto effettuato negli ultimi anni nell ambito delle strategie di incontro della Cardiologia con la popolazione. In particolare ci si propone di effettuare corsi di operatori di BLSD nelle scuole medie superiori. In ogni istituto in base alla popolazione scolastica presente si possono preparare dai 20 ai 40 operatori. Gli operatori saranno scelti su base volontaria fra i ragazzi degli ultimi anni (70%) e fra gli operatori della scuola (30%). Un certo numero di operatori più qualificati (il 10%) seguirà successivamente un corso di istruttore BLS-D affinché a cascata sia estesa ed auto-mantenuta la preparazione.
Gli aspetti postivi di un intervento sulla popolazione scolastica sono i seguenti: - Diffusione dei messaggi di prevenzione in una popolazione giovane non ancora a rischio che potrà però modulare il proprio futuro e quello delle proprie famiglie sulla base delle informazioni ricevute. - Trasmissione delle nozioni teorico-pratiche ad una popolazione con grandi capacità di apprendimento ed in condizioni fisiche abitualmente buone e dunque in grado di affrontare anche l impegno di una manovra di BLS prolungata - Preparazione di una fascia di popolazione che gode di grande mobilità, presente in maniere importante in tutti i contesti sia familiari che nelle aree di grande affluenza dove è statisticamente più probabile che si possa verificare un evento. - Grande ricaduta anche in termini di durata nel tempo delle capacità apprese. - Maggiore efficacia della cascata formativa che prevede che alcuni dei ragazzi divengono a loro volta istruttori. Analisi delle Linee Guida Ministeriali In relazione ai seguenti punti presenti nel documento Ministeriale 1. Analisi del contesto con rilevazione del numero e localizzazione dei defibrillatori già presenti sul territorio regionale e individuazione di nuove esigenze quantitative e qualitative individuate sulla base di dati epidemiologici e/o di casistiche raccolte nell ambito territoriale regionale; 2. Individuazione delle sedi e delle strutture nelle quali collocare i DAE, individuati sulla base dei criteri indicati nel Decreto distinguendo i punti fissi e mobili 3. Previsione del numero di defibrillatori da acquistare 4. Elaborazione del piano formativo per la formazione di istruttori, personale sanitario e laico e previsione del numero di persone da formare 5. Definizione delle modalità per il monitoraggio e la verifica delle attività svolte (flussi informativi, rilevazione e analisi dati, indicatori) 6. Individuazione dell ente coordinatore 7. Modalità di informazione per il coinvolgimento della popolazione Si esprimono le seguenti considerazioni: 1. Rilevazione dell esistente: a. DAE presenti sui mezzi delle forze dell ordine, Vigili del Fuoco, 118. b. Esigenza su dati: i. epidemiologici: almeno una stazione fissa, utilizzabile dalla popolazione ogni 10.000 abitanti ii. densità di popolazione: una stazione fissa nei centri urbani raggiungibile a piedi in tempi adeguati. iii. zone di alto flusso: aeroporti, stazioni (possono coincidere con una delle postazioni dei centri urbani), stadi, iv. aree remote, difficilmente raggiungibili in tempi idonei per una RCP precoce ed una defibrillazione precoce 2. Punti fissi (cfr punto 1). Punti mobili: tutte le auto pattuglie delle forze d ordine, dei VVFF e le ambulanze del 118 (cfr punto C2) 3. Desumibili dai dati 1 e 2 Indicatori di risultato
4. Piano formativo proposto: 1 operatore/1000 abitanti; circa 4000 operatori per lapopolazione Pugliese, che comprendono tutti gli operatori sanitari e laici: a. partire da una ricognizione effettuata mediante chiamata diretta alla popolazione o database degli enti e società certificatori. b. formare almeno il 50% degli operatori sanitari c. formare almeno il 50% degli operatori delle forze dell ordine e VVFF d. formare studenti di scuola media superiore (20 ogni istituto da 500 a 1000 studenti) e. formazione per tutti gli studenti di medicina al I anno con retraining ogni 2 anni affidato alle Facoltà di Medicina e Chirurgia 5. Il monitoraggio dei sistemi DAE è affidato ai singoli enti cui verrà assegnata l apparecchiatura secondo le verifiche previste dai produttori. La comunicazione sull avvenuta verifica verrà inviata periodicamente mediante collegamento informatico all ente coordinatore (ARES) che fungerà anche da ente ispettivo per verifiche periodiche a campione. Saranno inviate anche relazioni sintetiche su apposita modulistica informatizzata di tutti gli interventi effettuati e dell esito, eventualmente utilizzando le tecnologie di trasmissione e telemedicina oggi disponibili. In particolare il progetto prevede l individuazione ed il monitoraggio dei seguenti indicatori: A. Indicatori di formazione: a. censimento degli operatori BLS-D e degli istruttori BLS-D esistenti in Puglia all inizio del processo b. formazione e certificazione di 4000 operatori BLS-D nella Regione entro il completamento del progetto fra operatori sanitari e laici (forze dell ordine e protezione civile, studenti ed operatori delle scuole, degli istituti di formazione ed università) B. Indicatori di processo/risultato relativamente all utilizzo dei DAE: a. Numero e modalità degli interventi effettuati (indice efficacia) b. Appropriatezza degli interventi (indice appropriatezza) c. Outcome degli interventi (ROSC, sopravvivenza a breve e alla dimissione dall ospedale, sopravvivenza e reliquati neurologici) d. Numero e appropriatezza delle verifiche effettuate (indice manutenzione) Gli indicatori sopra riportati sono oggi disponibili in maniera incompleta e parziale; il progetto si propone nella fase di partenza l organizzazione e la centralizzazione del sistema per rendere disponibili i dati in maniera omogenea e poter avere una osservazione continua dell andamento del processo. 6. Ente coordinatore è l Assessorato alle Politiche della Salute che si avvale, per la realizzazione del progetto, dell ARES Puglia che costituisce una apposita task force
di cui fanno parte esperti dell emergenza dei diversi settori, un nucleo informatico, personale dedicato alle verifiche ed ispezioni, personale dedicato ai corsi BLS-D 7. La popolazione verrà coinvolta mediante opportuna diffusione mediatica; in tal senso è già stato avviato una campagna di prevenzione per le patologie cardiovascolari ed il ritardo evitabile. La diffusione sarà più capillare con il coinvolgimento di una parte attiva della popolazione (studenti di scuola media superiore) 8. Per il quadro economico, al momento, appare possibile destinare il 60% delle risorse disponibili all acquisto dell Hardware ed alla promozione della formazione necessaria, destinando circa il 10% all informazione ed il restante 30% alla manutenzione e gestione del progetto. Bibliografia 1. Myerburg RJ, Castellanos A 1980; Task-force on SD of ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450. 2. Gillum FG Am Heart J 1990 3. Kuller L. Medicine 1967 4. National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001. State-specific mortality from sudden cardiac death United States 1999. MMWR. 2002;51:123-126. 5. Kette F, et al Resuscitation 2007;72:52). 6. Hallstrom AP el al. Public access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:637-46 7. Bardy GH et al Home use of automated external defibrillators for sudden cardiac arrest. N Engl J Med 358;17:1793-804. 8. Silvia G. Priori et al., ESC - ERC Recommendations for the use of automated external defibrillators (AEDs) in Europe. European Heart Journal 2004; 25, 437-445