Per Consorzio di Cooperative/Consorzio Stabile

Per Consorzio di Cooperative/Consorzio Stabile DOMANDA DI PARTECIPAZIONE INSIEL Informatica per il Sistema degli Enti Locali S.p.A. con socio unico Via San Francesco d Assisi 43-34133 Trieste GE 03-15 - PROCEDURA APERTA AI SENSI DEL D.LGS 163/2006 Presentata dal Consorzio di Cooperative (ovvero) Presentata dal Consorzio Stabile Io sottoscritto cod. fisc. nato a il residente in via in qualità di (carica sociale) del Consorzio sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA Referente per la gara Nome e Cognome Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara e trasmettere le comunicazioni di cui all art. 79 del D. Lgs. 163/2006: Via Città Cap n. tel. n. fax n. cell. indirizzo e-mail indirizzo PEC CHE CHIEDE di partecipare alla gara ed in particolare al/i seguente/i lotto/i Lotto 1 (CIG 6439531516) Lotto 2 (CIG 6439544FCD) E INDICA per I CONSORZI DI COOPERATIVE le seguenti società quali esecutrici del servizio 1. Denominazione Pagina 1 / 19

sede legale sede operativa 2. Denominazione sede legale sede operativa 3. Denominazione sede legale sede operativa 4. Denominazione sede legale sede operativa 5. Denominazione sede legale sede operativa (ovvero) per i CONSORZI STABILI i seguenti consorziati per i quali si concorre: 1. Denominazione sede legale sede operativa 2. Denominazione sede legale sede operativa 3. Denominazione sede legale sede operativa 4. Denominazione sede legale sede operativa 5. Denominazione sede legale sede operativa DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. Pagina 2 / 19

A) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) attestanti: DATI RELATIVI AL CONSORZIO. 1) Dati anagrafici e di residenza degli amministratori A) AMMINISTRATORI E/O MEMBRI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (nominativi, dati anagrafici, residenza, codice fiscale, carica sociale e relativa scadenza, indicare se si tratta di soggetti muniti di poteri di rappresentanza) N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell offerta ma munito di poteri di rappresentanza, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello 1/BIS Cognome e Nome Data e luogo di nascita (se nato all estero indicare anche lo Stato) Residenza (città e indirizzo) Codice Fiscale Carica sociale e scadenza Munito di poteri (*) (*) segnare con una X se il soggetto è munito di poteri di rappresentanza B) SOCI (nominativi, dati anagrafici e di residenza, codice fiscale, carica sociale e scadenza dei soci (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per le altre società), dei due soci (nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria) N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello 1/BIS Pagina 3 / 19

Cognome e Nome o ragione sociale (se persona giuridica) Data e luogo di nascita (se nato all estero indicare anche lo Stato) Residenza (città e indirizzo) Codice Fiscale Carica sociale e scadenza C) DIRETTORI TECNICI (nominativi) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello 1/BIS 1. 2. 3. 4. 5. D) Dati anagrafici e di residenza, codice fiscale del titolare e direttore tecnico (per le imprese individuali), dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo), soci accomandatari e direttore tecnico (per le società in accomandita semplice) amministratori muniti di poteri di rappresentanza, e direttore tecnico, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per le altre società), dei due soci (nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria) cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006) (nominativi, dati anagrafici, residenza, codice fiscale, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) Pagina 4 / 19

Cognome e Nome Data e luogo di nascita (se nato all estero indicare anche lo Stato) Residenza (città e indirizzo) Codice Fiscale Carica sociale e data cessazione 2) (In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d azienda devono essere indicati anche gli amministratori e i direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l azienda nell ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. Qualora i suddetti soggetti non siano in condizione di rendere la richiesta attestazione, questa può essere resa dal legale rappresentante, mediante dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 47 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, con indicazione nominativa dei soggetti per i quali l attestazione è rilasciata.) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o di qualsiasi altra situazione equivalente e l insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; OPPURE (in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) a)di avere depositato il ricorso per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di [inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc., ]: Pagina 5 / 19

per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; (alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i documenti di cui ai successivi punti a.1-a.4) OPPURE a)di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di [ del ] : 3) 4) per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; (alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i seguenti documenti: a.1. relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto; a.2. dichiarazione sostitutiva di contenuto analogo all allegato 2 al Disciplinare di gara) a.3. dichiarazione sostitutiva di contenuto analogo all allegato 3 al Disciplinare di gara): a.4. originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all esecuzione del contratto, per tutta la durata dell appalto e a subentrare allo stesso in caso di fallimento oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;) che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato/decreto penale di condanna divenuto irrevocabile/sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno allo Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale. OVVERO di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver ((Il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18). ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione. che nei confronti dei soggetti di cui al punto 1.D) non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale. OVVERO che il soggetto, cessato nell anno ha subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (Il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione. 5) che nei propri confronti e nei confronti dei famigliari conviventi ex art. 85 D.Lgs. 159/2011 non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 (ora art. 6 del decreto legislativo n. 159 del 2011) o di una delle cause ostative previste dall art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (ora art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011); Pagina 6 / 19

6) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la Legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico (si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all importo di cui all articolo 48 bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973 n. 602); indica l Ufficio/sede dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica: Ufficio Indirizzo CAP Città Fax Tel. N O T E 7) di non incorrere nel divieto di cui all art. 38 comma 1 lett. m-ter del Codice dei contratti; 8) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico (si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266). Dichiara che il contratto collettivo nazionale applicato è il seguente: ; Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL: 9)INPS Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda Sede competente INAIL Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. 10)di non partecipare al medesimo lotto in più di un raggruppamento ovvero di non partecipare al medesimo lotto anche in forma individuale qualora abbia partecipato allo stesso lotto in forma di componente di un raggruppamento o di un consorzio; DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68) 11)di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000. Ufficio Provinciale Indirizzo CAP Città Fax Tel. N O T E Pagina 7 / 19

12)DISCIPLINA DELL EMERSIONE PROGRESSIVA (Legge 18/10/2001 n. 383) di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis comma 14 della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266. di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis comma 14 della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo di emersione si è concluso. 13)che al concorrente non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 36- bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n.248 (ora art. 14 del d. lgs. 81/2008). B) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) comprovanti: 1) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da Insiel S.p.A.; o di non aver commesso errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte Insiel S.p.A.; 2) che non risultano iscrizioni nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10 D. Lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 3) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezze e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 4) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge n. 55/90; 5) di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5 ovvero 37, comma 7 del D.Lgs. 163/06; 6) di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; Ovvero di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano nei confronti del concorrente in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; Ovvero di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, nei confronti del concorrente,in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta, 7) in ottemperanza a quanto disposto nella legge 11-11-2011 n. 180 ( Norme per la tutela della libertà d'impresa. Statuto delle imprese ) ed ai sensi della Raccomandazione 2003/361/CE della Commissione europea, del 6 maggio 2003, relativa alla definizione delle microimprese, piccole e medie imprese si dichiara quanto segue 1 : (dati riferiti all ultimo esercizio chiuso - barrare una sola casella per ognuna delle tre colonne) OCCUPATI FATTURATO ANNUO TOTALE DELLO STATO PATRIMONIALE ATTIVO meno di 10 persone meno di 2 milioni di euro meno di 2 milioni di euro almeno 10 ma meno di 50 persone almeno 2 milioni di euro ma meno di 10 milioni di euro almeno 2 milioni di euro ma meno di 10 milioni di euro almeno 50 ma meno di 250 persone almeno 10 milioni di euro ma meno di 50 almeno 10 milioni di euro ma meno di 43 1 Al fine di una corretta compilazione si rimanda allo specifico paragrafo presente nel Disciplinare di gara. Pagina 8 / 19

milioni di euro almeno 250 persone almeno 50 milioni di euro milioni di euro almeno 43 milioni di euro C) ULTERIORI DICHIARAZIONI: 1) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nel capitolato tecnico; 2) di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell'offerta presentata; 3) di aver tenuto conto, nel predisporre l offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività; 4) di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi della L. n. 241/90 - la facoltà di accesso agli atti, l Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara Oppure di non autorizzare l accesso agli atti inerenti le parti relative all offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa, ovvero delle giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi. 5) di autorizzare Insiel S.p.A. a trasmettere via fax le comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. 163/2006 mezzo fax e all indirizzo di posta elettronica indicati a pag. 1 della presente dichiarazione D) CAPACITA ECONOMICO-FINANZIARIA E TECNICO-PROFESSIONALE (vedasi Bando e Disciplinare di gara) 1) ISCRIZIONE ALLA CCIAA dichiara: che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede. OVVERO che non sussiste l obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia AUTENTICATA ai sensi dell art 18 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 dell Atto costitutivo e dello Statuto) 2) CERTIFICAZIONE QUALITA dichiara: di essere in possesso della Certificazione del sistema di qualità in conformità con le norme UNI EN ISO 9001:2008 rilasciata per operare nel settore oggetto dell appalto (in tal caso allegare una copia) di NON essere in possesso della Certificazione del sistema di qualità in conformità con le norme UNI EN ISO 9001:2008 rilasciata per operare nel settore oggetto dell appalto 3) LICENZA PREFETTIZIA (da compilarsi SOLO nel caso di partecipazione al lotto 2) dichiara: che la società è in possesso della licenza prefettizia prevista dall art. 134 del T.U.L.P.S. (R.D. 18 giugno 1931, n. 773) e dall art. 257 e ss. del R.D. 6 maggio 1940, n. 635 rilasciata dalla Prefettura di con scadenza il per l esercizio dell attività di vigilanza e sorveglianza armata per il territorio della/e provincia/e di Pagina 9 / 19

OVVERO (nel caso in cui il candidato non sia già in possesso di regolare licenza per le province di Trieste, Udine, Gorizia) che la società è in possesso della licenza prefettizia prevista dall art. 134 del T.U.L.P.S. (R.D. 18 giugno 1931, n. 773) e dall art. 257 e ss. del R.D. 6 maggio 1940, n. 635 rilasciata dalla Prefettura di con scadenza il per l esercizio dell attività di vigilanza e sorveglianza armata per territorio della provincia di e dichiara di aver presentato istanza per l estensione dell autorizzazione per le province di Trieste, Udine e Gorizia in data (in tal caso allegare copia dell istanza presentata) OVVERO di essere soggetto con sede in stati diversi dall Italia chiedendo di essere ammessi a partecipare alle condizioni e con le modalità previste agli artt. 39, e 47, del D.Lgs. 163/2006, mediante la produzione di documentazione equipollente, secondo le normative vigenti nei rispettivi paesi, purché sussistano le condizioni richieste dalla vigente normativa per l esercizio della vigilanza privata secondo quando prescritto dall art. 134-bis del T.U.L.P.S. (R.D. 18 giugno 1931, n. 773) nel territorio dello Stato italiano ed in possesso dei prescritti requisiti minimi di partecipazione 4) CORSI DI FORMAZIONE dichiara: che il personale impiegato nel servizio ha frequentato i corsi di formazione di cui al D. M. 10 marzo 1998 Criteri generali di sicurezza antincendio e per la gestione dell emergenza nei luoghi di lavoro Pagina 10 / 19

IL SOTTOSCRITTO NATO A IL NELLA SUA QUALITA DI CODICE FISCALE consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000; DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL DICHIARANTE N.B.Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario N.BOgni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. Pagina 11 / 19

Modulo Dichiarazioni relative al possesso di idoneità morale da compilarsi da parte di ciascuna impresa consorziata esecutrice del servizio. * da non compilarsi nel caso in cui il Consorzio esegua direttamente il servizio Io sottoscritto cod. fisc. nato a il residente in via in qualità di (carica sociale) della società sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA Referente per la gara Nome e Cognome Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara e trasmettere le comunicazioni di cui all art. 79 del D. Lgs. 163/2006: Via Città Cap n. tel. n. fax n. cell. indirizzo e-mail indirizzo PEC DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. A) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) attestanti: DATI RELATIVI ALLA SINGOLA IMPRESA 1) Dati anagrafici e di residenza degli amministratori A)AMMINISTRATORI E/O MEMBRI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (nominativi, dati anagrafici, residenza, codice fiscale, carica sociale e relativa scadenza, indicare se si tratta di soggetti muniti di poteri di rappresentanza) N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell offerta ma munito di poteri di rappresentanza, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello 1/BIS Cognome e Nome Data e luogo di nascita (se nato all estero indicare anche lo Stato) Residenza (città e indirizzo) Codice Fiscale Carica sociale e scadenza Munito di poteri (*) Pagina 12 / 20

Cognome e Nome Data e luogo di nascita (se nato all estero indicare anche lo Stato) Residenza (città e indirizzo) Codice Fiscale Carica sociale e scadenza Munito di poteri (*) (*) segnare con una X se il soggetto è munito di poteri di rappresentanza B)SOCI (nominativi, dati anagrafici e di residenza, codice fiscale, carica sociale e scadenza dei soci (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per le altre società), dei due soci (nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria) N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello 1/BIS Cognome e Nome o ragione sociale (se persona giuridica) Data e luogo di nascita (se nato all estero indicare anche lo Stato) Residenza (città e indirizzo) Codice Fiscale Carica sociale e scadenza Pagina 13 / 20

Cognome e Nome o ragione sociale (se persona giuridica) Data e luogo di nascita (se nato all estero indicare anche lo Stato) Residenza (città e indirizzo) Codice Fiscale Carica sociale e scadenza C)DIRETTORI TECNICI (nominativi) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello 1/BIS 1. 2. 3. 4. 5. D)Dati anagrafici e di residenza, codice fiscale del titolare e direttore tecnico (per le imprese individuali), dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo), soci accomandatari e direttore tecnico (per le società in accomandita semplice) amministratori muniti di poteri di rappresentanza, e direttore tecnico, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per le altre società), dei due soci (nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria) cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006) (nominativi, dati anagrafici, residenza, codice fiscale, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) Cognome e Nome Data e luogo di nascita (se nato all estero indicare anche lo Stato) Residenza (città e indirizzo) Codice Fiscale Carica sociale e data cessazione Pagina 14 / 20

Cognome e Nome Data e luogo di nascita (se nato all estero indicare anche lo Stato) Residenza (città e indirizzo) Codice Fiscale Carica sociale e data cessazione (In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d azienda devono essere indicati anche gli amministratori e i direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l azienda nell ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. Qualora i suddetti soggetti non siano in condizione di rendere la richiesta attestazione, questa può essere resa dal legale rappresentante, mediante dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 47 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, con indicazione nominativa dei soggetti per i quali l attestazione è rilasciata.) 2) 3) che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede e che l oggetto sociale dell impresa risulti coerente con l oggetto della gara. OVVERO che non sussiste l obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia AUTENTICATA ai sensi dell art 18 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 dell Atto costitutivo e dello Statuto) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o di qualsiasi altra situazione equivalente e l insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; Pagina 15 / 20

OPPURE (in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) b)di avere depositato il ricorso per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di [inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc., ]: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; (alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i documenti di cui ai successivi punti a.1-a.4) OPPURE b)di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di [ del ] : 4) 5) per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; (alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i seguenti documenti: a.1. relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto; a.2. dichiarazione sostitutiva di contenuto analogo all allegato 2 al Disciplinare di gara) a.3. dichiarazione sostitutiva di contenuto analogo all allegato 3 al Disciplinare di gara): a.4. originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all esecuzione del contratto, per tutta la durata dell appalto e a subentrare allo stesso in caso di fallimento oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;) che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato/decreto penale di condanna divenuto irrevocabile/sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno allo Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale. OVVERO di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (Il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18). ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione. che nei confronti dei soggetti di cui al punto 1.D) non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale. OVVERO che il soggetto, cessato nell anno ha subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver Pagina 16 / 20

(Il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione. 6)che nei propri confronti e nei confronti dei famigliari conviventi ex art. 85 D.Lgs. 159/2011 non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 (ora art. 6 del decreto legislativo n. 159 del 2011) o di una delle cause ostative previste dall art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (ora art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011); 7)di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la Legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico (si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all importo di cui all articolo 48 bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973 n. 602);; indica l Ufficio/sede dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica: Ufficio Indirizzo CAP Città Fax Tel. N O T E 8)di non incorrere nel divieto di cui all art. 38 comma 1 lett. m-ter del Codice dei contratti; 9)di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico (si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266). Dichiara che il contratto collettivo nazionale applicato è il seguente: ; Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL: INPS Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda Sede competente INAIL Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68) 10)di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; Pagina 17 / 20

non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000. Ufficio Provinciale Indirizzo CAP Città Fax Tel. N O T E 11)DISCIPLINA DELL EMERSIONE PROGRESSIVA (Legge 18/10/2001 n. 383) di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis comma 14 della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266. di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis comma 14 della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo di emersione si è concluso. 12)che al concorrente non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 36- bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n.248 (ora art. 14 del d. lgs. 81/2008) B) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) comprovanti: 1) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da Insiel S.p.A.; o di non aver commesso errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte Insiel S.p.A.; 2) che non risultano iscrizioni nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, D.Lgs. 163/06 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione le procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 3) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezze e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 4) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge n. 55/90; 5) di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5 ovvero 37, comma 7 del D.Lgs. 163/06; 6) di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; Ovvero di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano nei confronti del concorrente in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; Ovvero di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, nei confronti del concorrente, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta, 7) in ottemperanza a quanto disposto nella legge 11-11-2011 n. 180 ( Norme per la tutela della libertà d'impresa. Statuto delle imprese ) ed ai sensi della Raccomandazione 2003/361/CE della Commissione europea, del 6 maggio 2003, relativa alla definizione delle microimprese, piccole e medie imprese si dichiara quanto segue 2 : (dati riferiti all ultimo esercizio chiuso - barrare una sola casella per ognuna delle tre colonne) OCCUPATI FATTURATO ANNUO TOTALE DELLO STATO PATRIMONIALE ATTIVO 2 Al fine di una corretta compilazione si rimanda allo specifico paragrafo presente nel Disciplinare di gara. Pagina 18 / 20

meno di 10 persone meno di 2 milioni di euro meno di 2 milioni di euro almeno 10 ma meno di 50 persone almeno 2 milioni di euro ma meno di 10 milioni di euro almeno 2 milioni di euro ma meno di 10 milioni di euro almeno 50 ma meno di 250 persone almeno 10 milioni di euro ma meno di 50 milioni di euro almeno 10 milioni di euro ma meno di 43 milioni di euro almeno 250 persone almeno 50 milioni di euro almeno 43 milioni di euro Si dichiara che i dati sopra indicati si riferiscono: (barrare una sola casella) ad una impresa autonoma ad una impresa associata ad una impresa collegata Nel caso di impresa che si rientri nella nozione di associata o collegata indicare le imprese considerate nella determinazione delle soglie precedenti: (denominazione impresa) (codice fiscale) (denominazione impresa) (codice fiscale) (denominazione impresa) (codice fiscale) (denominazione impresa) (codice fiscale) (denominazione impresa) (codice fiscale) C) ULTERIORI DICHIARAZIONI: 1)di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nel capitolato tecnico; 2)di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell'offerta presentata; 3)di aver tenuto conto, nel predisporre l offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività; 4) di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi della L. n. 241/90 - la facoltà di accesso agli atti, l Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara Oppure di non autorizzare l accesso agli atti inerenti le parti relative all offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa, ovvero delle giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi. 5)di autorizzare Insiel S.p.A. a trasmettere via fax le comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. 163/2006 mezzo fax e all indirizzo di posta elettronica indicati all inizio della presente dichiarazione Pagina 19 / 20

IL SOTTOSCRITTO NATO A IL NELLA SUA QUALITA DI CODICE FISCALE consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000; DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità DATA TIMBRO DELLA SOCIETA CONSORZIATA E FIRMA DEL DICHIARANTE N.B.Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario N.BOgni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. Pagina 20 / 20

ALLEGATO 1/BIS per Consorzi Coop-Stabili Busta A GE 03-15 1/BIS Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte di ciascun Amministratore munito di poteri/socio/direttore Tecnico non firmatario dell offerta del Consorzio di Cooperative/Stabili e delle consorziate esecutrici dell appalto (per le imprese individuali: titolare e direttore tecnico; per le società in nome collettivo: socio e direttore tecnico; per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore tecnico; per le altre società: amministratori muniti di poteri di rappresentanza, direttore tecnico, socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci) IO SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE IN CAP PROVINCIA VIA CODICE FISCALE IN QUALITA DI (carica sociale) DELLA SOCIETA (denominazione e ragione sociale) CON SCADENZA (carica sociale) EVENTUALE FIRMA CONGIUNTA CON DICHIARO consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445 CHE I FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA (barrare la casella che interessa) Normativa di riferimento D.Lgs. n. 163 del 12/04/06 codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture A) che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale. OVVERO di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (Il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Si rammenta che sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18). ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione. B) che nei propri confronti e nei confronti dei famigliari conviventi ex art. 85 D.Lgs. 159/2011 Pagina 1 / 2

ALLEGATO 1/BIS per Consorzi Coop-Stabili Busta A GE 03-15 non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (ora art. 6 del decreto legislativo n. 159 del 2011) o di una delle cause ostative previste dall art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (ora art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011); C) di non incorrere nel divieto di cui all art. 38 comma 1 lett. m-ter del Codice dei contratti TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL DICHIARANTE Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario Pagina 2 / 2