Marca da bollo da 14,62 ALLA PROVINCIA DI FERRARA SETTORE AMBIENTE E AGRICOLTURA UOC RIFIUTI CORSO ISONZO, 105/A 44121 FERRARA OGGETTO: Art 211 D.Lgs. 152/06 e s.m.i. AUTORIZZAZIONE DI IMPIANTI DI RICERCA E SPERIMENTAZIONE PER LA GESTIONE DI RIFIUTI Il sottoscritto residente in Comune di Prov. Via n. C.A.P. in qualità di della Ditta Codice fiscale P.IVA n.ro iscrizione REA con sede legale in Comune di Località Prov. C.A.P. Via n. Tel. PEC ubicazione impianto in Comune di Località Prov. C.A.P. Via n. Tel. DOMANDA ai sensi dell art. 211 del D.Lgs. 152/06 e s.m.i., AUTORIZZAZIONE DI IMPIANTI DI RICERCA E SPERIMENTAZIONE PER LA GESTIONE DI RIFIUTI (specificare il tipo di impianto per cui si fa la richiesta ai sensi dell art. 211 del D.Lgs. 152/06 e s.m.i.) specificando le richieste / autorizzazioni / permessi ricomprese nell autorizzazione ex art. 208 del D.Lgs 152/2006 e s.m.i.:
titolo edilizio (permesso a costruire, DIA, ecc.., la cui documentazione è reperibile presso il Comune territorialmente competente) emissioni in atmosfera (parte V D.Lgs. 152/06) scarichi domestici in pubblica fognatura e/o in corpo superficiale / suolo (parte III D.Lgs 152/06 e DGR 1053 del 9.06.2003) scarichi industriali in pubblica fognatura / acque superficiali (parte III D.Lgs 152/06) scarichi di acque di prima pioggia e di acque reflue di dilavamento (parte III D.Lgs 152/06, DGR 286/2005, DGR 1860/2006 DICHIARA CHE (barrare le voci che interessano) l attività di gestione dell impianto non comporta utile economico l impianto ha una potenzialità non superiore a 5 tonnellate al giorno, salvo deroghe giustificate dall esigenza di effettuare prove di impianti caratterizzati da innovazioni, che devono però essere limitate alla durata di tali prove l attività non comporta rischio di agenti patogeni o di sostanze sconosciute e pericolose dal punto di vista sanitario ai sensi dell art. 211 co. 4 del D.Lgs 152/06 e smi l attività non è soggetta al controllo dei Vigili del Fuoco elencate dal D.P.R. 151/2011 in materia di prevenzione incendi l attività è soggetta al controllo dei Vigili del Fuoco elencate dal D.P.R. 151/2011 in materia di prevenzione incendi (elencare il tipo di attività) rif. Data Timbro e firma del titolare - legale rappresentante della Ditta / Società
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo mi competono tutti i diritti previsti dall art. 7 e ss. della medesima legge. Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Ferrara, Responsabile del trattamento è il Dirigente ing. Paola Magri. Data Firma del dichiarante NOTA La data della marca da bollo deve avere data antecedente o contestuale alla data di istanza in quanto è soggetta a bollo sin dall origine, ai sensi dell art. 2 e dell allegato A parte I dell art. 3 del D.P.R. 642/72. L apposizione di marca da bollo con data successiva configura comunque l evasione dell imposta di bollo, soggetta alle sanzioni previste per legge. I soggetti esenti dall imposta di bollo devono dichiarare il motivo di tale esenzione, richiamando le specifiche disposizioni di legge.
ALLEGATI DA INCLUDERE ALLA PRESENTE DOMANDA IN 4 COPIE: Una relazione tecnica descrittiva dell impianto che deve comprendere i seguenti elementi: Descrizione dell impianto e delle attrezzature utilizzate, con particolare riferimento alla potenzialità, alle dimensioni geometriche delle pavimentazioni, specificandone le caratteristiche per ogni zona, ed alle strutture di eventuali edifici presenti e le modalità di raccolta delle acque meteoriche di dilavamento; le aree destinate alla messa in riserva e/o deposito preliminare dei rifiuti, dovranno essere distinte per tipologie Descrizione dell attività che si intende svolgere con particolare riferimento alla modalità di gestione dell impianto, ai tipi di rifiuti (codici CER), ai quantitativi ed alle operazioni di smaltimento (D) e/o recupero (R) così come individuato rispettivamente nell allegato B e C alla parte IV del D. Lgs. n. 152/06 Bacino di utenza Infrastrutture accessorie all impianto: recinzione, alberatura, mezzi d opera, pesa, lavaggio automezzi, sistema antincendio e dispositivi di sicurezza adottati Distanza dell impianto dai principali nuclei abitati Descrizione della viabilità di accesso all impianto Descrizione dei potenziali impatti dell attività sulle matrici ambientali, con particolare riferimento a emissioni in atmosfera (gas, polveri, odori, rumore), in acqua e nel suolo Accorgimenti che verranno adottati per mitigare gli impatti precedentemente descritti Limiti di emissione in atmosfera per i processi di trattamento dei rifiuti, compresi quelli termici Operazioni di messa in sicurezza, chiusura dell impianto e ripristino del sito Rispetto delle norme vigenti in materia urbanistica, di tutela ambientale, di salute, di sicurezza sul lavoro e di igiene pubblica Documentazione che attesti il rispetto della normativa comunitaria e nazionale relativamente al funzionamento dell impianto e di tutte le sue componenti elettromeccaniche (Direttiva CE 89/392, 98/37 direttiva macchine, CE 89/336 sulla compatibilità elettromagnetica, CE 73/23 sulla bassa tensione, ecc ); La seguente documentazione cartografica: Localizzazione dell intervento sull estratto della CTR in scala 1:10.000 Planimetria con l individuazione dell area riferita al Piano provinciale di Gestione Rifiuti Copia planimetria catastale in scala 1:2000 con localizzazione dell impianto
Planimetria dell impianto (in scala 1:200 o 1:500), con individuazione delle attrezzature, delle aree per la messa in riserva e/o deposito preliminare dei rifiuti (distinte per tipologie) e con l individuazione della rete di raccolta delle acque produttive e meteoriche di dilavamento Planimetria dell impianto con individuati i punti di emissione in atmosfera La tabella rifiuti allegata in cui vengono indicati, per ogni rifiuto trattato (codice CER), i quantitativi e le operazioni di smaltimento (D) e/o recupero (R) così come individuato rispettivamente nell allegato B e C alla parte IV del D.Lgs. 152/06 L eventuale documentazione finalizzata all ottenimento contestuale del permesso di costruire, emissioni in atmosfera e scarico delle acque La fotocopia documento d'identità in corso di validità del titolare legale rappresentante della Ditta / Società L attestazione del pagamento delle spese istruttorie, che deve essere fatto con bollettino postale intestato alla Provincia di Ferrara Servizio Ambiente, sul c/c postale n. 11907441 e con causale Istruttoria Rifiuti - Capitolo 351371 - Azione 1416. L importo è così ripartito: Stoccaggio provvisorio: 77,47 euro Impianti di trattamento, compreso l incenerimento: capacità e/o potenzialità fino a 10.000 ton/anno: 77,47 euro capacità e/o potenzialità oltre 10.000 ton/anno: 154,94 euro Discarica per inerti (ex 2A): 103,29 euro Discarica per rifiuti non pericolosi (ex 1 e 2B) e pericolosi (ex 2C): 154,94 euro Discarica per rifiuti pericolosi (ex 3): 516,46 euro Autocertificazione antimafia Ai sensi dell art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, Dichiarazione Sostitutiva di Certificazioni.
TABELLA OPERAZIONI RECUPERO E/O SMALTIMENTO RIFIUTI CODICE CER DESCRIZIONE Operazioni di Recupero Operazioni di smaltimen to Messa in riserva e/o deposito preliminare Q.tà istantanea Messa in riserva e/o deposito preliminare Q.tà annuale Recupero Annuale R D t. t. t.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ART.46 del D.P.R. n. 445/2000) Il sottoscritto 1 consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del citato D.P.R., in nome proprio ed in qualità di: titolare della Società/Ditta, legale rappresentante della Società/Ditta, DICHIARA a) di essere: cittadino italiano; (oppure) cittadino di Stato membro della UE; (oppure) cittadino residente in Italia di uno Stato che non è membro della UE ma che riconosce analogo diritto ai cittadini italiani; b) di essere domiciliato, residente ovvero con sede o una stabile organizzazione in Italia; c) di essere iscritto nel registro delle imprese d) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera; e) di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato 1 - salvi gli effetti della riabilitazione e della sospensione della pena: - a pena detentiva per reati previsti dalle norme a tutela dell'ambiente; - alla reclusione per un tempo non inferiore ad un anno per un delitto contro la pubblica amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l'ordine pubblico, contro l'economia pubblica, o per un delitto in materia tributaria; - alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per un qualunque delitto non colposo; f) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese di residenza; g) di non essere sottoposto a misure di prevenzione di cui all'art. 3, della legge 27 dicembre 1956, n.1423, e successive modifiche ed integrazioni 1 ; h) di non essersi reso colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni ai fini del rilascio dell autorizzazione di cui all art. 208 e 210 del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152. Data Timbro e firma del/i Titolare/i Legale/i Rappresentante/i della Società / Ditta Note: il titolare dell'impresa (in caso di impresa individuale), i soci amministratori (in caso di società in nome collettivo), gli accomandatari (in caso di società in accomandita semplice), gli amministratori con poteri di rappresentanza, (in caso di altre società)
AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA PERSONE GIURIDICHE (D.P.R. 445/2000, ART. 47) NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE ESENTE DA BOLLO (D.P.R. 445/2000 art. 37, c.1) Il sottoscritto, nato a, il, residente nel Comune di, Via n. a conoscenza del disposto dell art. 76 del D.P.R. 445/2000 e fermo restando, a norma del disposto dell art.75 del D.P.R. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dei benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria responsabilità DICHIARA 1) di rivestire la qualità di della (associazione/società/impresa ecc.) ; 2) che, ai fini antimafia, non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31.05.1965, n.575 e successive modificazioni ed integrazioni, nei propri confronti (in qualità di ) e nei confronti del delegato all attività di somministrazione, dei soci e dei membri del Consiglio di Amministrazione (in caso di Società, Associazione od Organismo Collettivo), sotto indicati: COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI RESIDENZA CARICA NASCITA, lì IL/LA DICHIARANTE
AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA - PERSONE FISICHE (DPR. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47) NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO (DPR 28 dicembre 2000, n.445, art.37, c.1) Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente nel Comune di Via..n. a conoscenza del disposto dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita: Art. 76 - Norme penali. 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artico/i 46 (certificazione) e 47 (notorietà)j e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2,(impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. 4. Se i reati indicati nei commi 1,2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte. ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità, DICHIARA - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, come sostituito, da ultimo, dall'art. 3 della legge 19 marzo 1990. n. 55 e successive modificazioni ed integrazioni. Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa., li.. IL/LA DICHIARANTE.
Ai sensi dell'art 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. D.P.R. 3 Giugno 1998, n. 252. Art. 5 - Autocertificazione. 1. Fuori dai casi previsti dall art. 10, i contratti e subcontratti relativi a lavori o forniture dichiarati urgenti ed i provvedimenti di rinnovo conseguenti a provvedimenti già disposti, sono Stipulati, autorizzati o adottati previa acquisizione di apposita dichiarazione con la quale l interessato attesti che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575. La sottoscrizione della dichiarazione deve essere autenticata con le modalità dell articolo 20 della legge 4 gennaio 1968, n. 15. 2. La predetta dichiarazione è resa dall'interessato anche quando gli atti e i provvedimenti della pubblica amministrazione riguardano: a) attività private, sottoposte a regime autorizzatorio, che possono essere intraprese su denuncia di inizio da parte del privato alla pubblica amministrazione competente; b) attività private sottoposte alla disciplina del silenzio-assenso, indicate nella tabella C annessa al regolamento approvato con decreto de! Presidente della Repubblica 26 aprile 1992, n. 300, e successive modificazioni e integrazioni