Dichiarazione di Consumo (*)

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UFFICIO Deposito fiscale: Codice Accisa Denominazione Comune Indirizzo IMPOSTE SUL GAS METANO Dichiarazione di Consumo (*) Periodo Anno 2001 Ufficio Amministrativo presso il quale sono conservate le contabilità: Comune Indirizzo PROTOCOLLO E DATA DI ARRIVO (*) Da presentarsi in duplice copia

PROSPETTO MENSILE DEL METANO INTRODOTTO MESE DI QUADRO A METANO INTRODOTTO O ACQUISTATO PUNTO DI IMMISSIONE O ACQUISTO PROVENIENTE PROVENIENTE PROVENIENTE DA ALTRI FORNITORI TOTALE DA PROPRI DA ALTRE NAZIONALI U.E. EXTRA U.E. POZZI FONTI Codice Codice metri cubi metri cubi accisa metri cubi accisa metri cubi metri cubi metri cubi TOTALI PROSPETTO MENSILE DEL METANO ESTRATTO SENZA PAGAMENTO DI ACCISA QUADRO B TIPOLOGIA DI UTILIZZO MESE DI METANO FATTURATO O IMPIEGATO SENZA PAGAMENTO DI ACCISA Quantità metri cubi USI ESENTI DA ACCISA - TABELLA "A" DEL D.LGS. 504/95 Punto 1 Impieghi diversi da carburante per motori o da combustibile per riscaldamento B1 Punto 6 Prosciugamento e sistemazione terreni allagati nelle zone colpite da alluvione B2 Punto 7 Sollevamento delle acque allo scopo di agevolare la coltivazione dei fondi rustici su terreni bonificati B3 Punto 14 Produzione di ossido di alluminio e di magnesio da acqua di mare B4 Punto 16 Oli minerali iniettati negli altiforni per la realizzazione dei processi produttivi B5 ARTICOLO 17 DEL D.LGS. 504/95 Forniture nel quadro di relazioni diplomatiche o consolari, ad organizzazioni internazionali riconosciute ed a membri di dette organizzazioni, alle Forze Armate del trattato del Nord Atlantico, nel quadro di un accordo con Paesi terzi che consenta anche l'esenzione dall'imposta sul valore aggiunto Forniture alle Forze Armate nazionali B6 B7 USI ESENTI DA ACCISA E DA IMPOSTA REGIONALE SOSTITUTIVA Metano impiegato in usi di cantiere e in operazioni di campo per coltivazione idrocarburi B8 ALTRI USI Altri usi non soggetti Articolo 22 del D.Lgs. 504/95 - usi interni di raffineria In sospensione di accisa Esportazione B9 B10 B11 B12 TOTALE B13 Pagina 2

PROSPETTO ANNUALE DEL METANO INTRODOTTO QUADRO A METANO INTRODOTTO O ACQUISTATO PUNTO DI IMMISSIONE O ACQUISTO PROVENIENTE PROVENIENTE PROVENIENTE DA ALTRI FORNITORI TOTALE DA PROPRI DA ALTRE NAZIONALI U.E. EXTRA U.E. POZZI FONTI Codice Codice metri cubi metri cubi accisa metri cubi accisa metri cubi metri cubi metri cubi TOTALI PROSPETTO ANNUALE DEL METANO ESTRATTO SENZA PAGAMENTO DI ACCISA QUADRO B TIPOLOGIA DI UTILIZZO METANO FATTURATO O IMPIEGATO SENZA PAGAMENTO DI ACCISA Numero utenze Quantità al 1 gennaio metri cubi USI ESENTI DA ACCISA - TABELLA "A" DEL D.LGS. 504/95 Punto 1 Impieghi diversi da carburante per motori o da combustibile per riscaldamento B1 Punto 6 Prosciugamento e sistemazione terreni allagati nelle zone colpite da alluvione B2 Punto 7 Sollevamento delle acque allo scopo di agevolare la coltivazione dei fondi rustici su terreni bonificati B3 Punto 14 Produzione di ossido di alluminio e di magnesio da acqua di mare B4 Punto 16 Oli minerali iniettati negli altiforni per la realizzazione dei processi produttivi B5 ARTICOLO 17 DEL D.LGS. 504/95 Forniture nel quadro di relazioni diplomatiche o consolari, ad organizzazioni internazionali riconosciute ed a membri di dette organizzazioni, alle Forze Armate del trattato del Nord Atlantico, nel quadro di un accordo con Paesi terzi che consenta anche l'esenzione dall'imposta sul valore aggiunto Forniture alle Forze Armate nazionali B6 B7 USI ESENTI DA ACCISA E DA IMPOSTA REGIONALE SOSTITUTIVA Metano impiegato in usi di cantiere e in operazioni di campo per coltivazione idrocarburi B8 ALTRI USI Altri usi non soggetti Articolo 22 del D.Lgs. 504/95 - usi interni di raffineria In sospensione di accisa Esportazione B9 B10 B11 B12 TOTALE B13 Pagina 3

PROSPETTO MENSILE DEL METANO FATTURATO O IMPIEGATO QUADRO C USI SOGGETTI AD ADDIZIONALE REGIONALE MESE DI METANO FATTURATO O IMPIEGATO PER FASCE CLIMATICHE Quantità metri cubi QUADRO D USI SOGGETTI AD ACCISA TOTALE METANO FATTURATO O IMPIEGATO Quantità UTENZE DEL USI CIVILI TARIFFA T1 D2 CENTRO-NORD USI CIVILI TARIFFA T2 FINO A 250 mc/anno D3 D4 UTENZE DEL USI CIVILI TARIFFA T1 D5 MEZZOGIORNO USI CIVILI TARIFFA T2 FINO A 250 mc/anno D6 D7 PRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA D8 AUTOPRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA D9 AUTOTRAZIONE D10 D1 metri cubi Pagina 4

PROSPETTO ANNUALE DEL METANO FATTURATO O IMPIEGATO QUADRO C USI SOGGETTI AD ADDIZIONALE REGIONALE METANO FATTURATO O IMPIEGATO PER FASCE CLIMATICHE Numero utenze Quantità al 1 gennaio metri cubi QUADRO D USI SOGGETTI AD ACCISA UTENZE DEL USI CIVILI TARIFFA T1 D2 CENTRO-NORD USI CIVILI TARIFFA T2 FINO A 250 mc/anno D3 D4 UTENZE DEL USI CIVILI TARIFFA T1 D5 MEZZOGIORNO USI CIVILI TARIFFA T2 FINO A 250 mc/anno D6 D7 PRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA D8 AUTOPRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA D9 AUTOTRAZIONE D10 TOTALE METANO FATTURATO O IMPIEGATO Numero utenze Quantità D1 al 1 gennaio metri cubi Pagina 5

PROSPETTO DELLE RETTIFICHE DI FATTURAZIONE QUADRO E ACCISA GAS METANO PER COMBUSTIONE IN ADDEBITO Quantità Aliquota Importo mc Euro/mc Euro RETTIFICHE DI FATTURAZIONE IN ACCREDITO TOTALE (*) Quantità Aliquota Importo mc Euro/mc Euro Euro E1, USI CIVILI TARIFFA T1 UTENZE DEL CENTRO-NORD UTENZE DEL MEZZOGIORNO E2, USI CIVILI TARIFFA T2 UTENZE DEL FINO A 250 mc/anno CENTRO-NORD UTENZE DEL MEZZOGIORNO E3, USI CIVILI TARIFFA T2 UTENZE DEL OLTRE 250 mc/anno CENTRO-NORD E ALTRI USI CIVILI UTENZE DEL MEZZOGIORNO E4, PRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA E5, AUTOPRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA E6, TOTALE IMPORTO ACCISA GAS METANO PER COMBUSTIONE E7, GAS METANO PER AUTOTRAZIONE E8, ADDIZIONALE REGIONALE TOTALE (*) Euro TOTALE IMPORTO ADDIZIONALE REGIONALE E9, IMPOSTA REGIONALE SOSTITUTIVA TOTALE IMPORTO IMPOSTA REGIONALE SOSTITUTIVA TOTALE (*) Euro E10, (*) Nel caso di totali in accredito utilizzare il segno "-" davanti al valore Pagina 6

PROSPETTO DI LIQUIDAZIONE DELL'ACCISA QUADRO F LIQUIDAZIONE DELL'ACCISA CAPITOLO 1412 Consumi Aliquota Consumi Aliquota Consumi Aliquota Imposta mc Euro/mc mc Euro/mc mc Euro/mc Euro AUTOTRAZIONE (D10) F1, RETTIFICHE DI FATTURAZIONE (E8) F2, TOTALE CAPITOLO 1412 F3, CAPITOLO 1421 Consumi Aliquota Consumi Aliquota Consumi Aliquota Imposta mc Euro/mc mc Euro/mc mc Euro/mc Euro (D1) F4, UTENZE DEL Usi civili tariffa T1 (D2) F5, CENTRO-NORD Usi civili tariffa T2 fino a 250 mc/anno (D3) F6, Usi civili tariffa T2 oltre 250 F7, mc/anno e altri usi civili (D4) UTENZE DEL Usi civili tariffa T1 (D5) F8, MEZZOGIORNO Usi civili tariffa T2 fino a 250 mc/anno (D6) F9, Usi civili tariffa T2 oltre 250 F10, mc/anno e altri usi civili (D7) PRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA (D8) F11, AUTOPRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA (D9) F12, RETTIFICHE DI FATTURAZIONE (E7) F13, TOTALE CAPITOLO 1421 F14, PROSPETTO DI RIEPILOGO E SALDO DELL'ACCISA QUADRO G RIEPILOGO E SALDO DELL'ACCISA CAPITOLO 1412 + ACCISA LIQUIDATA (rigo F3) G1, - VERSAMENTI PRECEDENTI G2, - RIACCREDITI G3, + ACCISA A DEBITO PRECEDENTE (rigo G6 della dichiarazione precedente) G4, - ACCISA A CREDITO PRECEDENTE (rigo G7 della dichiarazione precedente) G5, SALDO DELL'ACCISA (sommare, con il segno indicato, i righi da G1 a G5 e ACCISA A DEBITO G6, riportare il valore al rigo G6, se positivo, ovvero al rigo G7, se negativo) ACCISA A CREDITO G7, VERSAMENTI 01, 02, 03, 04, SUCCESSIVI 05, 06, 07, 08, 09, 10, 11, 12, TOTALE VERSAMENTI G8, CAPITOLO 1421 + ACCISA LIQUIDATA (rigo F14) G9, - VERSAMENTI PRECEDENTI G10, - RIACCREDITI G11, + ACCISA A DEBITO PRECEDENTE (rigo G14 della dichiarazione precedente) G12, - ACCISA A CREDITO PRECEDENTE (rigo G15 della dichiarazione precedente) G13, SALDO DELL'ACCISA (sommare, con il segno indicato, i righi da G9 a G13 e ACCISA A DEBITO G14, riportare il valore al rigo G14, se positivo, ovvero al rigo G15, se negativo) ACCISA A CREDITO G15, VERSAMENTI 01, 02, 03, 04, SUCCESSIVI 05, 06, 07, 08, 09, 10, 11, 12, TOTALE VERSAMENTI G16, DATA giorno mese anno FIRMA Pagina 7

PROSPETTO DI LIQUIDAZIONE DELL'ADDIZIONALE REGIONALE QUADRO H TIPOLOGIA DI UTENZA Consumi mc LIQUIDAZIONE DELL'ADDIZIONALE REGIONALE Aliquota Consumi Aliquota Consumi Aliquota Imposta Euro/mc mc Euro/mc mc Euro/mc Euro () H1, USI CIVILI TARIFFA T1 (C2+C5) H2, USI CIVILI TARIFFA T2 FINO A 250 mc/anno (C3+C6) H3, USI CIVILI TARIFFA T2 OLTRE 250 mc/anno E ALTRI (+) H4, () H5, () H6, () H1, USI CIVILI TARIFFA T1 (C2+C5) H2, USI CIVILI TARIFFA T2 FINO A 250 mc/anno (C3+C6) H3, USI CIVILI TARIFFA T2 OLTRE 250 mc/anno E ALTRI (+) H4, () H5, () H6, () H1, USI CIVILI TARIFFA T1 (C2+C5) H2, USI CIVILI TARIFFA T2 FINO A 250 mc/anno (C3+C6) H3, USI CIVILI TARIFFA T2 OLTRE 250 mc/anno E ALTRI (+) H4, () H5, () H6, () H1, USI CIVILI TARIFFA T1 (C2+C5) H2, USI CIVILI TARIFFA T2 FINO A 250 mc/anno (C3+C6) H3, USI CIVILI TARIFFA T2 OLTRE 250 mc/anno E ALTRI (+) H4, () H5, () H6, RETTIFICHE DI FATTURAZIONE (E9) H7, TOTALE ADDIZIONALE REGIONALE H8, PROSPETTO DI RIEPILOGO E SALDO DELL'ADDIZIONALE REGIONALE QUADRO I RIEPILOGO E SALDO DELL'ADDIZIONALE REGIONALE + ADDIZIONALE LIQUIDATA (rigo H8) I1, - VERSAMENTI PRECEDENTI I2, - RIACCREDITI I3, + ADDIZIONALE A DEBITO PRECEDENTE (rigo I6 della dichiarazione precedente) I4, - ADDIZIONALE A CREDITO PRECEDENTE (rigo I7 della dichiarazione precedente) I5, SALDO DELL'ADDIZIONALE (sommare, con il segno indicato, i righi da I1 ADDIZIONALE A DEBITO I6, a I5 e riportare il valore al rigo I6, se positivo, ovvero al rigo I7, se negativo) ADDIZIONALE A CREDITO I7, VERSAMENTI 01, 02, 03, 04, SUCCESSIVI 05, 06, 07, 08, 09, 10, 11, 12, TOTALE VERSAMENTI I8, DATA giorno mese anno FIRMA Pagina 8

PROSPETTO DI LIQUIDAZIONE DELL'IMPOSTA REGIONALE SOSTITUTIVA QUADRO L TIPOLOGIA DI UTENZA LIQUIDAZIONE DELL'IMPOSTA REGIONALE SOSTITUTIVA Consumi Aliquota Consumi Aliquota Consumi Aliquota Imposta mc Euro/mc mc Euro/mc mc Euro/mc Euro USI ESENTI - TABELLA "A" DEL D.LGS. 504/95 Punto 1 Impieghi diversi da carburante per motori o da L1, combustibile per riscaldamento (B1) Punto 6 Prosciugamento e sistemazione terreni allagati L2, nelle zone colpite da alluvione (B2) Punto 7 Sollevamento delle acque allo scopo di agevolare L3, la coltivazione dei fondi rustici su terreni bonificati (B3) Punto 14 Produzione di ossido di alluminio e di magnesio L4, da acqua di mare (B4) Punto 16 Oli minerali iniettati negli altiforni per la L5, realizzazione dei processi produttivi (B5) ARTICOLO 17 DEL D.LGS. 504/95 Forniture nel quadro di relazioni diplomatiche o consolari, ad organizzazioni internazionali riconosciute ed a membri di dette organizzazioni, alle Forze Armate del trattato del Nord Atlantico, nel quadro di un accordo con Paesi terzi che consenta anche l'esenzione dall'imposta sul valore aggiunto (B6) L6, Forniture alle Forze Armate nazionali (B7) L7, RETTIFICHE DI FATTURAZIONE (E10) L8, TOTALE IMPOSTA REGIONALE SOSTITUTIVA L9, PROSPETTO DI RIEPILOGO E SALDO DELL'IMPOSTA REGIONALE SOSTITUTIVA QUADRO M RIEPILOGO E SALDO DELL'IMPOSTA REGIONALE SOSTITUTIVA + IMPOSTA LIQUIDATA (rigo L9) M1, - VERSAMENTI PRECEDENTI M2, - RIACCREDITI M3, + IMPOSTA A DEBITO PRECEDENTE (rigo M6 della dichiarazione precedente) M4, - IMPOSTA A CREDITO PRECEDENTE (rigo M7 della dichiarazione precedente) M5, SALDO DELL'IMPOSTA (sommare, con il segno indicato, i righi da M1 a M5 IMPOSTA A DEBITO M6, e riportare il valore al rigo M6, se positivo, ovvero al rigo M7, se negativo) IMPOSTA A CREDITO M7, VERSAMENTI 01, 02, 03, 04, SUCCESSIVI 05, 06, 07, 08, 09, 10, 11, 12, TOTALE VERSAMENTI M8, DATA giorno mese anno FIRMA Pagina 9