AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA Sede Legale: Viale Repubblica, 34-27100 PAVIA Tel. 0382 530596 - Telefax 0382 531174 www.ospedali.pavia.it Modello 1 Dichiarazioni All AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA Viale Repubblica, 34 27100 PAVIA Modello 1 Dichiarazione di possesso dei requisiti di ordine generale, di idoneità professionale, di capacità economica e finanziaria e di capacità tecnica e professionale CIG. 628708175D Utilizzo del sistema informatico di negoziazione Sintel per l affidamento del servizio triennale di manutenzione delle attrezzature antincendio dell Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia. (resa ai sensi degli articoli 38, comma 3, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) Il/La sottoscritto/a 1 Nato/a a Il / / - codice fiscale Residente a Prov. Via/piazza In qualità di (carica Sociale) Della Società Con sede in Prov. Partita IVA n. - codice fiscale Telefono n. fax Indirizzo internet e-mail Iscritta all INPS di con posizione n. Iscritta all INAIL di con posizione n. Ufficio Distrettuale delle Imposte territorialmente competente di Concorrente alla procedura concorsuale in oggetto come 2 : 1 Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i le dichiarazioni devono essere corredate da fotocopia non autenticata del documento di identità valido del/i sottoscrittore/i. Modello 1 Pagina 1 di 9
Singola Società (oppure) In associazione temporanea di impresa 3 e che l associazione è costituita dalle seguenti imprese Denominazione /ragione sociale Forma giuridica Sede legale L impresa capogruppo è: (oppure) In qualità di consorzio 4 e che il consorzio è costituito dalle seguenti imprese: Denominazione /ragione sociale Forma giuridica Sede legale Dichiara inoltre di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina dell articolo 37 del D. Lgs 12 aprile 2006 n. 163. REFERENTE PER LA PROCEDURA CONCORSUALE 5 Cognome e Nome Indirizzo al quale inviare la corrispondenza e le comunicazioni interenti la presente procedura concorsuale: N. telefono N. fax e-mail 2 Barrare la casella corrispondente 3 Ogni impresa del raggruppamento deve compilare singolo modulo di autodichiarazione attestante possesso dei requisiti previsti 4 Ogni impresa del consorzio deve compilare singolo modulo di autodichiarazione attestante il possesso dei requisiti previsti 5 Al quale saranno inviate tutte le comunicazioni inerenti la gara Modello 1 Pagina 2 di 9
Ai sensi degli articoli 38 comma 3, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni, consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze previste dagli articoli 75 e 76 del citato decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, sotto la propria responsabilità DICHIARA A) Requisiti di ordine generale e requisiti di idoneità professionale: 1. che la società è iscritta nei registri della C.C.I.A.A. di o equivalente Registro Professionale di Stato Europeo ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione data di iscrizione durata/data termine forma giuridica capitale sociale. titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di potere di rappresentanza, soci accomandatari (si allega elenco con nominativi, qualifiche, date e luoghi di e residenza). 2. che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o di non avere in corso un procedimento per la dichiarazioni di una di tali situazioni; 3. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 del D.Lgs n. 159/2011, o di una delle cause ostative previste dall articolo 67 del D.Lgs n. 159/2011, relativamente ai soggetti obbligati quali il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società. Si allegano dichiarazioni individuali dei singoli obbligati di seguito elencati: Modello 1 Pagina 3 di 9
4. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 relativa ai soggetti obbligati quali il titolare o il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. Si allegano dichiarazioni individuali dei singoli obbligati di seguito elencati: 5. che: non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 nei confronti dei sotto indicati soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: Carica e data cessazione Nome e Cognome Data e Luogo di Ovvero è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del c.p.p., per Modello 1 Pagina 4 di 9
reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 nei confronti dei sotto indicati soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: Carica e data cessazione Nome e Cognome Data e Luogo di e che l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata, come risulta dalla documentazione allegata. 6. di aver riportato le seguenti condanne beneficiando della non menzione: Si allegano dichiarazioni individuali di singoli obbligati di seguito elencati: 7. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della Legge 19 marzo 1990 n. 55; 8. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 9. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale; 10. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana (o quella dello Stato in cui è stabilita se la dichiarazione è resa da impresa stabilita fuori dallo Stato italiano); 11. che nei propri confronti non risulta l iscrizione nel Casellario informatico di cui all articolo 7 comma 10 del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedura di gara e per l affidamento dei subappalti; Modello 1 Pagina 5 di 9
12. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana (o quella dello Stato in cui è stabilita se la dichiarazione è resa da impresa stabilita fuori dallo Stato italiano); 13. di: oppure essere in regola con gli obblighi derivanti dall articolo 17 della Legge 12/03/1999 n. 68 (o equipollenti se stranieri) di non essere soggetta agli obblighi derivanti dall articolo 17 della Legge 12/03/1999 n. 68 (o equipollenti se stranieri) per la seguente fattispecie di non assoggettabilità prevista dalla Legge medesima: 14. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs. 08.06.2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto a contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all articolo 14, comma 1, del D. Lgs. n. 81/2008. 15. che: non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13/05/1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla L. 12/07/1991 n. 203; Si allegano dichiarazioni individuali dei singoli obbligati di seguito elencati: Oppure pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13/05/1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla L. 12/07/1991 n. 203 ha denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria. Si allegano dichiarazioni individuali dei singoli obbligati di seguito elencati: Modello 1 Pagina 6 di 9
Oppure pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 13/05/1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla L. 12/07/1991 n. 203 non ha denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria ricorrendo i casi previsti dall articolo 4 comma 1) della L. 24/11/1981 n. 689. Si allegano dichiarazioni individuali dei singoli obbligati di seguito elencati: 16. di: non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del Codice Civile e di aver formulato l offerta autonomamente: oppure di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2395 del C.C. e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del Codice Civile con l Impresa e di aver formulato autonomamente l offerta. Si allega, in busta separata e chiusa, documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta; 17. di essere in regola con le disposizioni in materia di emersione del lavoro sommerso ai sensi della L. 383/20041 (o equipollente se stranieri) e s.m.i.. Modello 1 Pagina 7 di 9
18. di rilasciare il consenso, ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003, al trattamento dei dati personali per ogni esigenza concorsuale e per la stipula dell eventuale contratto; 19. di essere vincolato alla propria offerta per 180 giorni dalla data di scadenza del termine di presentazione della stessa; 20. di aver preso visione e di accettare incondizionatamente il bando di gara il disciplinare di gara, il capitolato speciale e allegati e di essere consapevole di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dell offerta e di considerare la propria offerta remunerativa ed irrevocabile; 21. di aver tenuto conto nella formulazione della propria offerta di tutti gli oneri conseguenti agli adempimenti contrattuali; B) Requisiti di capacità tecnica professionale 1. che il numero medio annuo dei dipendenti (non inferiore a quattro) negli anni 2012-2013-2014 o nell ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione sulla piattaforma SINTEL è pari a: 2. che i tecnici e gli organi tecnici, facenti direttamente capo, o meno, al concorrente ed in particolare, di quelli incaricati dei controlli di qualità sono: 3. indicazione dei servizi analoghi (non inferiori a tre) prestati presso strutture sanitarie pubbliche e/o private: Il sottoscritto appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili, previste nell ipotesi di dichiarazioni false o incomplete, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni. Luogo e data In fede 6 Modello 1 Pagina 8 di 9
N.B. Il concorrente, ai sensi dell articolo 38, comma 2 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i., nella nuova formulazione introdotta dal D.L. 70/2011, convertito con modificazioni dalla L. 106/2011, non è tenuto ad indicare le condanne riportate quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. 6 Firma del sottoscrittore e timbro della ditta Modello 1 Pagina 9 di 9