Dichiarazione Amministrativa Unica

Transcript

1 Dichiarazione Amministrativa Unica Spettabile AZIENDA OSPEDALIERA della provincia di Pavia Viale Repubblica, PAVIA Dichiarazione di possesso dei requisiti di ordine generale, di idoneità professionale, di capacità economica e finanziaria nonché di capacità tecnica e professionale. Procedura aperta, in forma telematica, per l affidamento del servizio di somministrazione lavoro a tempo determinato occorrente all Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia, per il periodo di anni tre. CIG C75 (resa ai sensi degli artt. 38 comma 3, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) Il/La sottoscritto/a 1 Nato/a a il / / - codice fiscale Residente a Prov. via/piazza In qualità di (carica Sociale) Della Società Con sede in Prov. Partita IVA n. codice fiscale Telefono n. fax. Indirizzo internet e- mail Iscritta all INPS di con posizione n. Iscritta all INAIL di con posizione n. Ufficio Distrettuale delle Imposte territorialmente competente di concorrente alla procedura concorsuale in oggetto come 2 : Singola società (oppure) In associazione temporanea di impresa 3 e che l associazione è costituita dalle seguenti imprese denominazione/ragione sociale forma giuridica sede legale L impresa capogruppo è: 1 Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. le dichiarazioni devono essere corredate da fotocopia non autenticata del documento di identità valido del/i sottoscrittore/i. 2 Barrare la casella corrispondente 3 Ogni impresa del raggruppamento deve compilare singolo modulo di autodichiarazione attestante il possesso dei requisiti previsti Pagina 1 di 8

2 (oppure) In qualità di consorzio 4 e che il consorzio è costituito dalle seguenti imprese: denominazione/ragione sociale forma giuridica sede legale Dichiara inoltre di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina dell art. 37 del D. Lgs. 12 aprile 2006 n REFERENTE PER LA PROCEDURA CONCORSUALE 5 Cognome e Nome Indirizzo al quale inviare la corrispondenza e le comunicazioni inerenti la presente procedura concorsuale: N. telefono N. fax ai sensi degli artt. 38 comma 3, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni, consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze previste dagli artt. 75 e 76 del citato decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, sotto la propria responsabilità DICHIARA A) Requisiti di idoneità professionale e requisiti di ordine generale: 1) che la società è iscritta nei registri della C.C.I.A.A. di o equivalente Registro Professionale di Stato Europeo ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione data di iscrizione durata / data termine forma giuridica capitale sociale. titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di potere di rappresentanza, soci accomandatari (si allega elenco con nominativi, qualifiche, date e luoghi di nascita e residenza) 2) che la società è in possesso dell autorizzazione all esercizio dell attività di somministrazione lavoro e a tutte le attività di cui all art. 20 del D. Lgs. 276/2003 e conseguente iscrizione all apposito Albo presso il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali; 4 Ogni impresa del consorzio deve compilare singolo modulo di autodichiarazione attestante il possesso dei requisiti previsti 5 Al quale saranno inviate tutte le comunicazioni inerenti la gara. Pagina 2 di 8

3 3) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 4) che (barrare la casella di interesse): 4.1) nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D. Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011, è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D. Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011; 4.2) nei confronti dei soggetti obbligati quali il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società (indicare i nominativi nella tabella sottostante): Carica Nome e Cognome Data e Luogo di nascita Residenza non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D. Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011, è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D. Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011 (allegare elenco dei procedimenti pendenti nei confronti di ciascun soggetto); 5) che (barrare la casella di interesse): 5.1) nei propri confronti: non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di Pagina 3 di 8

4 partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (allegare elenco delle condanne indicando anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione. Il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima ex art. 4 D.L. 70/2011 convertito nella L.106/2011); 5.2) nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto 3.2 non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (allegare elenco delle condanne indicando anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione. Il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima ex art. 4 D.L. 70/2011 convertito nella L.106/2011); 6. che ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c), secondo periodo, del D. Lgs 163/2006 e s.m.i., nell anno antecedente la data di pubblicazione della presente procedura: (barrare la casella d interesse): non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare l impresa o aventi la qualifica di direttore tecnico; sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare l impresa o aventi la qualifica di direttore tecnico; 6.1) che nei confronti dei seguenti soggetti cessati Carica e data cessazione Nome e Cognome Data e Luogo di nascita per quanto a propria conoscenza non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione Pagina 4 di 8

5 della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (allegare elenco delle condanne indicando anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione. Il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima ex art. 4 D.L. 70/2011 convertito nella L.106/2011); e che l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata, (indicare i relativi atti e misure di dissociazione adottati): 7. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge 19 marzo 1990 n. 55; 8. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 9. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale; 10. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana (o quella dello Stato in cui è stabilita se la dichiarazione è resa da impresa stabilita fuori dallo Stato italiano); 11. che nei propri confronti non risulta l iscrizione nel Casellario informatico di cui all art. 7 comma 10 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedura di gara e per l affidamento dei subappalti; 12. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana (o quella dello Stato in cui è stabilita se la dichiarazione è resa da impresa stabilita fuori dallo Stato italiano); 13. di (barrare la casella d interesse): essere in regola con gli obblighi derivanti della Legge 12/03/1999 n. 68 (o equipollenti se stranieri) Pagina 5 di 8

6 di non essere soggetta agli obblighi derivanti dall art. 17 della Legge 12/03/1999 n. 68 (o equipollenti se stranieri) per la seguente fattispecie di non assoggettabilità prevista dalla Legge medesima: 14. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs , n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto a contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 14, comma 1, del D. Lgs. n. 81/ che il sottoscritto e/o i soggetti indicati al precedente punto 2 (barrare la casella d interesse): non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla L. 12/07/1991 n. 203; pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla L. 12/07/1991 n. 203 hanno denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla L. 12/07/1991 n. 203 non hanno denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria ricorrendo i casi previsti dall art. 4 comma 1) della L. 24/11/1981 n Di (barrare la casella d interesse): non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del C.C. e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile con l Impresa ma di aver formulato autonomamente l offerta. Si allega, in busta separata e chiusa, documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta; 17. di essere in regola con le disposizioni in materia di emersione del lavoro sommerso ai sensi della Legge 383/2001 (o equipollente se stranieri) e successive modificazioni ed integrazioni; 18. di rilasciare il consenso, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, al trattamento dei dati personali per ogni esigenza concorsuale e per la stipula dell eventuale contratto; 19. di essere vincolato alla propria offerta per 180 giorni dalla data di scadenza del termine di presentazione della stessa; 20. di aver preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le clausole e condizioni contenute nella documentazione di gara e negli allegati e delle modalità di espletamento previste nella disciplina di gara nonché di essere consapevole di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dell offerta e di considerare la propria offerta remunerativa ed irrevocabile 21. di possedere la capacità tecnica atta a garantire la perfetta e puntuale esecuzione di quanto trattasi, secondo quanto richiesto dagli atti di gara; Pagina 6 di 8

7 22. di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, di tutte le modalità ed oneri accessori di fornitura di materiali ed attrezzature previste nella disciplina di gara nonché di ogni eventuale aumento dei costi che potrà intervenire nel periodo dell esecuzione del servizio per qualsiasi causa, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, e degli obblighi e di tutti i conseguenti oneri connessi in materia di sicurezza e di protezione dei lavoratori; 23. che si obbliga al rispetto delle disposizioni contenute nella Legge 13/8/2010, n. 136 e s.m.i; 24. di comunicare gli eventuali cambiamenti di ragione sociale, fusioni, incorporazioni o cessioni, intervenuti nel periodo intercorrente dalla data di presentazione dell offerta a quella della scadenza del contratto; 25. di autorizzare, ai sensi dell art. 79, comma 5 bis, del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., l Amministrazione ad inoltrare tutte le comunicazioni di cui all art. 79, comma 5 del D. Lgs. 163/2006 mediante fax o posta elettronica certificata. B) Requisiti di capacità economica e finanziaria 1) che: il fatturato globale d impresa, al netto dell IVA, relativamente agli anni oppure maturato nell ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara è pari a due volte l importo complessivo triennale stimato del servizio, ovvero pari ad almeno ,00.= nel triennio di riferimento; oppure (in caso di partecipazione come RTI/Consorzio) il fatturato globale d impresa, al netto dell IVA, relativamente agli anni oppure maturato nell ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara è pari a. nel triennio di riferimento, non inferiore alla quota di partecipazione al RTI/Consorzio; 2) di allegare n. 2 dichiarazioni di istituti bancari/intermediari autorizzati ai sensi della legge n. 385/1993 attestanti l idoneità economico finanziaria dell impresa ai fini dell appalto in oggetto. oppure (indicare documentazione presentata) C) Requisiti di capacità tecnica e professionale 1) di avere una sede di agenzia già operativa nell ambito territoriale afferente all Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia; oppure di impegnarsi ad aprire, in caso di aggiudicazione, entro 6 mesi dalla comunicazione di aggiudicazione, una sede di agenzia nell ambito territoriale afferente all Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia; 2) Di allegare: a. elenco, con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, dei servizi di somministrazione lavoro a tempo determinato, espletati presso strutture di ricovero e cura pubbliche o private, prestati negli anni oppure nell ultimo triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara dal quale si evince di aver effettuato complessivamente nel triennio un fatturato complessivo minimo pari ad almeno ,00=; oppure (in caso di partecipazione come RTI/Consorzio) Pagina 7 di 8

8 b. elenco, con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, dei servizi di somministrazione lavoro a tempo determinato, espletati presso strutture di ricovero e cura pubbliche o private, prestati negli anni oppure nell ultimo triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara dal quale si evince di aver effettuato complessivamente nel triennio un fatturato complessivo minimo pari a.. non inferiore alla quota di partecipazione al RTI/Consorzio; In caso di partecipazione come RTI/Consorzio: 1. Si dichiara che la quota di partecipazione al RTI/Consorzio è pari al % 2. Si allega elenco delle parti del servizio oggetto dell appalto che verranno espletate da questa Società, corrispondenti alla quota di partecipazione. Il sottoscritto appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili, previste nell ipotesi di dichiarazioni false o incomplete, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni. Luogo e data In fede 6 6 Firma del sottoscrittore e timbro della ditta Pagina 8 di 8