Modello 1 Spett.le Comune di Cervia Piazza G. Garibaldi n.1 48015 Cervia (RA) MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA AVVISO PUBBLICO per la costituzione di un elenco aperto di operatori economici da interpellare nel corso del periodo 2016-2019, per l'esecuzione di lavori pubblici in caso di ricorso a procedure negoziate sotto soglia ai sensi dell art. 36, comma 2 del D.lgs n. 50/2016 Io sottoscritto.... C.F... in qualità di e come tale autorizzato a rappresentare legalmente l impresa...... codice fiscale iscritta al numero. del REA della provincia di. N.B. pe r g li o pe ratori econo mic i s tabiliti in altri Stati membr i, c ostituiti c onforme me nte alla legislazi o ne v igente nei rispettivi Paesi, indicar e i dati del re gistro del paese di appa rtenen za chiedo che l operatore economico da me rappresentato sia iscritto nell elenco degli operatori economici per procedure negoziate di lavori pubblici del Comune di Cervia ed a tal fine, essendo consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate no nché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato, DICHIARO 1) tipologia di impresa - cont rasseg na re la voce che interessa a che l operatore economico da me rappresentato non è un consorzio di cui all art. 45 comma 2 lett. b) o c) del D.lgs. 50/2016; b che l operatore economico da me rappresentato è un consorzio di cui all art. 45 comma 2 lett. b) o c) del D.lgs. 163/2016 N.B. qual or a s i s ia c ont ra s s egnata l a v oce b ) v a a ll egat o all a do man da l e lenco dei c o nsor ziati firmat o dal dichiara nte e con allegat a copia del document o di identità de llo stesso. 2) forma di presentazione della candidatura - cont rasseg na re la voce che interessa a che l operatore economico da me rappresentato richiede l iscrizione nell elenco come impresa singola; N.B. s i c onsidera no i mp re s a s ingola gli op er ator i econo mici di c ui a ll a rt. 45, c omma 2, lett. a ) b) e c ) del D.Lgs. 50/201 6 nonché gli op erat ori econo mici s tabiliti in altri Stati membri c he n on h ann o n atur a plurisog gettiva. b che l operatore economico da me rappresentato richiede l iscrizione nell elenco come membro del raggruppamento, consorzio ordinario di concorrenti, rete di imprese o GEIE formato dalle imprese di cui all allegato documento esplicativo. N.B. rientrano n ella c asistica pr eced ente anc he gli op erat ori econo mici s tabiliti in alt ri Stati memb ri c he han no natura pl uris ogg ettiva. Qual or a s i s ia c ontrassegnat a l o p zi on e b ) v a a lleg ato all a d oman da il docume nto espl icativo s u lla c omp osizi on e del r ag gr u ppa mento n el qu ale indi c are la c o mp osizi on e de l rag gr upp a ment o, c on s o r zi o ord ina rio di c oncorr enti, R ete d i I mpr ese o GEIE e d eletto do micil io pr esso u na dell e i mp rese r agg ru pp ate. 1
Detto documento dev e es s ere firmato d ai l eg ali ra ppr esent anti di t utte l e i mp rese int eressate e ad esso devon o esser e all eg ate le c opie dei documenti di identità de i firmatari. (utili zza re il Modell o 2) 3) cause di esclusione - che per l operatore economico da me rappresentato non ricorrono i motivi di esclusione dalla partecipazione a procedure di appalto previsti dall art. 80 del D.Lgs. 50/2016. 4) recapiti - che l indirizzo PEC dell impresa è il seguente:.. - che il recapito telefonico dell impresa per eventuali comunicazioni è il seguente:. - che l indirizzo di posta elettronica dell impresa per eventuali comunicazioni è il seguente:.. 5) consenso al trattamento dei dati - di prestare il consenso al trattamento dei dati personali raccolti ai sensi del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 codice in materia di protezione dei dati personali ; 6) requisiti posseduti e richieste di invito N.B. in c or rispond en za d elle c at ego rie pe r l e qu al i s i è qu alificati i ndic are i re quisiti di q ualifica zi o ne e s pecificare s e s i v uole essere i nvitati all e ga re ( nel c aso non s i desider i esser e invitati pe r un a det er mi n ata c atego ria completare scriv end o p er i qu ali NO N richiedo gli inviti altrimenti lasciare lo spa zio in bianco) - che l operatore economico da me rappresentato possiede i requisiti di qualificazione per l esecuzione di lavori pubblici come di seguito dettagliati: Categoria OG 1 edifici civili e industriali Categoria OG 2 restauro e manutenzione dei beni immobili sottoposti a tutela Categoria OG 3 strade, autostrade, ponti, viadotti, ferrovie, metropolitane Categoria OG 4 opere d arte nel sottosuolo 2
Categoria OG 5 - dighe Categoria OG 6 acquedotti, gasdotti, oleodotti, opere di irrigazione e di evacuazione Categoria OG 7 opere marittime e lavori di dragaggio Categoria OG 8 opere fluviali, di difesa, di sistemazione idraulica e di bonifica Categoria OG 9 impianti per la produzione di energia elettrica Categoria OG 10 Impianti per la trasformazione alta/media tensione e per la distribuzione di energia elettrica in corrente alternata e continua ed impianti di pubblica illuminazione Categoria OG 11 impianti tecnologici Categoria OG 12 opere ed impianti di bonifica e protezione ambientale 3
Categoria OG 13 opere di ingegneria naturalistica Categoria OS 1 lavori in terra Categoria OS 2A superfici decorate di beni immobili del patrimonio culturale e beni culturali mobili di interesse storico, artistico, archeologico ed etnoantropologico Categoria OS 2B beni culturali mobili di interesse archivistico e librario Categoria OS 3 impianti idrico-sanitario, cucine, lavanderie Categoria OS 4 impianti elettromeccanici trasportatori Categoria OS 5 impianti pneumatici e antintrusione Categoria OS 6 finiture di opere generali in materiali lignei, plastici, metallici e vetrosi 4
Categoria OS 7 finiture di opere generali di natura edile Categoria OS 8 opere di impermeabilizzazione Categoria OS 9 impianti per la segnaletica luminosa e la sicurezza del traffico Categoria OS 10 segnaletica stradale non luminosa Categoria OS 11 apparecchiature strutturali speciali Categoria OS 12A barriere stradali di sicurezza Categoria OS 12B barriere paramassi, fermaneve e simili Categoria OS 13 strutture prefabbricate in cemento armato Categoria OS 14 impianti di smaltimento e recupero dei rifiuti 5
Categoria OS 15 pulizia di acque marine, lacustri, fluviali Categoria OS 16 impianti per centrali di produzione energia elettrica Categoria OS 17 linee telefoniche ed impianti di telefonia Categoria OS 18A componenti strutturali in acciaio Categoria OS 18B componenti per facciate continue Categoria OS 19 impianti di reti di telecomunicazione e di trasmissione dati Categoria OS 20A rilevamenti topografici Categoria OS 20B indagini geognostiche 6
Categoria OS 21 opere strutturali speciali Categoria OS 22 impianti di potabilizzazione e depurazione Categoria OS 23 demolizione di opere Categoria OS 24 verde e arredo urbano Categoria OS 25 scavi archeologici Categoria OS 26 pavimentazioni e sovrastrutture speciali Categoria OS 27 impianti per la trazione elettrica Categoria OS 28 impianti termici e di condizionamento Categoria OS 29 armamento ferroviario 7
Categoria OS 30 impianti interni elettrici, telefonici, radiotelefonici e televisivi Categoria OS 31 impianti per la mobilità sospesa Categoria OS 32 strutture in legno Categoria OS 33 coperture speciali Categoria OS 34 sistemi antirumore per infrastrutture di mobilità Categoria OS 35 interventi a basso impatto ambientale 7) consorzi a cui si partecipa N.B. compi lar e solo nel caso in cui l i mp resa part ecipi ad uno o più consor zi di qualsiasi tipo - che l operatore economico da me rappresentato partecipa ai seguenti consorzi: Denominazione: Codice Fiscale:. Denominazione: Codice Fiscale:. 8
Denominazione: Codice Fiscale:. Denominazione: Codice Fiscale:. 8) di avere conseguito le seguenti esperienze contrattuali maturate con il Comune di Cervia o con la CUC - Comuni di Cervia, Cesenatico e Russ i, di non essere incorso in contenziosi con il Comune di Cervia o con la CUC - Comuni di Cervia, Cesenatico e Russi e di aver eseguito i lavori nel rispetto dei tempi contrattuali, senza risoluzioni anticipate del contratto e/o applicazione di penali e di aver eseguito l opera a regola d arte. Categorie e classi delle opere eseguite Oggetto del contratto - CIG R.U.P. Data di inizio e fine lavori Importo fatturato 9) di essere avere una specifica specializzazione nell esecuzione dei seguenti tipologie lavorazioni appartenenti alla/e categoria/e per la qu ale/i si chiede l iscrizione: Categorie e classe delle opere Tipologie di lavorazioni Committente Data di inizio e fine lavori Importo fatturato 9
10) dichiara che l impresa ha sede legale a ed sedi operative a come risultano registrate nel registro delle imprese. 11) possiede le seguenti certificazione di qualità 12) Iscrizione a white list: a b è iscritto alla white list della Prefettura di non è iscritto alla white list. 13) Possiede il seguente rating di legalità ai sensi dell art. 83 comma 10 D.lgs 50/2016 : Data FIRMA (sottoscrizione in originale per esteso) 1) Compilare correttamente la domanda e la dichiarazione in ogni sua parte e contrassegnare con chiarezza le voci che interessano. 2) In caso di raggruppamento di concorrenti, dovrà essere prodotta la presente dichiarazione per ogni singolo concorrente. 3) In allegato alla presente dichiarazione deve essere prodotta fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore valido. 4) Se l operatore economico è un consorzio di cui all art. 45, comma 2 lett. b) o c) del D.Lgs. 50/2016 va allegato alla domanda l elenco dei consorziati. Se lo spazio non è sufficiente per l inserimento dei dati, è possibile allegare fogli aggiuntivi; Qualora insorgessero dubbi circa la compilazione si invita a telefonare al Servizio Contratti: Tel. 0544/979324. IL PRESENTE SCHEMA COSTITUISCE PARTE INTEGRANTE E SOSTANZIALE DELL AVVISO 10