etica professionale e aspetti deontologici del compenso

ASSOCIAZIONE NAZIONALE PROFESSIONALE ESPERTI QUALIFICATI nella sorveglianza fisica di radioprotezione National Professional Association of Italian Qualified Experts in Radiological Protection L ANPEQ Sardegna Giornata di studio: L ottimizzazione nella radioprotezione operativa e rivalutazione dell etica professionale 11 maggio -ore 15.00 Aula Magna -Dipartimento di Fisica Cittadella Universitaria Monserrato (CA) C.Bergamini ANPEQ Etica professionale e aspetti deontologici del compenso etica professionale e aspetti deontologici del compenso 1. Procedure di radioprotezione (etica professionale) - Progettazione - Classificazione - Verifiche 2. Analisi e valutazioni metodologie di lavoro 3. Congruità del compenso

radioprotezione Innanzitutto cerchiamo di definire cosa si intende per radioprotezione: la radioprotezione, o protezione sanitaria contro le radiazioni ionizzanti, è una disciplina a forte contenuto biologico, sanitario, fisico, tecnico e naturalistico che ha l obiettivo di preservare lo stato di salute e di benessere dei lavoratori, degli individui componenti la popolazione, della popolazione nel suo insieme, riducendo i rischi sanitari da radiazioni ionizzanti nella realizzazione di attività umane che siano giustificate dai benefici che ne derivano alla società e ai suoi membri. In funzione del suo obiettivo essa provvede anche alla tutela dell ambiente (da C.Polvani, Lezioni elementari di radioprotezione). Premesse La definizione di radioprotezione data da Polvani considerata nell ambito della attuale normativa italiana (DL 230/95; Dl 241/00,.. ) colloca L Esperto Qualificato al centro di tutte le attività che comportano l uso di radiazioni ionizzanti, come figura di riferimento per la sicurezza dei lavoratori e della popolazione. quindi EQ deve: 1. Avere grande professionalità 2. Avere buona esperienza 3. Avere l autorità per imporre delle scelte 4. Percepire un compenso congruo alla sua attività.

1. Procedure di radioprotezione (etica professionale) - Progettazione - Classificazione - Verifiche 2. Analisi e valutazioni metodologie di lavoro 3. Congruità del compenso Considerazioni ed esempi di Progettazione di sala radiologiche

sale radiologiche progetti di radioprotezione modello usato NCRP 147 esempi di procedure standard che devono essere documentate e conservate da EQ!!!! Progetto N. 1 INSTALLAZIONE SISTEMA POLIFUNZIONALE PER RADIOLOGIA DIGITALE DIRETTA DR Parametri di progetto: modello usato NCRP 147 1. carico di lavoro: 400 pazienti/sett pari a 1.300 ma min/sett. 2. fattore sicurezza: 30% 3. Zona Controllata: la sala esami 4. Aree circostanti: zone non classificate 5. Limite di dose: Per tutti i punti all esterno delle pareti della sala esami si utilizza il limite indicato dalla vigente normativa per le persone del pubblico (DL 230/95 DL 241/00) P = 1 msv/anno.

Progetto sala DR Planimetria e punti per calcolo schermature Progetto sala DR

Progetto sala DR Progetto N. 2 Sala TC - Multislice Parametri di progetto: modello usato NCRP 147

Progetto: Sala TC - Multislice Sala TC - Multislice

sale radiologiche progetti di radioprotezione COSTI Maggio 2011 Stima costi per progetto sala RX - DR - Sistema polifunzionale Dimensione sala 5 x 5 metri Altezza barriere in Pb 220 cm (NCRP 147) Superficie pareti (lorda) 44 mq Numero Porte 3 Superficie porte 6 mq Superficie totale da schermare 38 SALA Rx Materiale Spessore Costo Costo base Costo Totale mm / mq Pannello Pb rivestito in laminato 1 210 7.980,00 11.580,00 Pannello Pb rivestito in laminato 2 270 10.260,00 15.060,00 Pannello Pb rivestito in laminato 3 314 11.932,00 17.932,00 Pannello Pb finito al grezzo 1 120 4.560,00 8.160,00 Pannello Pb finito al grezzo 2 150 5.700,00 10.500,00 Pannello Pb finito al grezzo 3 314 11.932,00 17.932,00 Porta in Pb (standard 90 cm x 210 cm 1 1200 3.600,00 Porta in Pb 2 1600 4.800,00 Porta in Pb 3 2000 6.000,00 cristallo 120x80 2 2800 2.800,00 cristallo 120x80 3 4400 4.400,00 Materiale Spessore Costo Costo base Costo totale cm / mq Mattone pieno + intonaco 24 121 4.598,00 8.198,00 porte da 1mm 4.598,00 9.398,00 porte da 2 mm Costi per materiali posti in opera (lavoro finito) + IVA

Stima costi per progetto sala TC - Multislice Dimensione sala 6 x 7 metri Altezza barriere in Pb 220 cm (NCRP 147) Superficie pareti (lorda) 57 mq Numero Porte 3 Superficie porte 6 mq Superficie totale da schermare 51 SALA TC Materiale Spessore Costo Costo base Costo Totale mm / mq Pannello Pb rivestito in laminato 1 210 10.710,00 14.310,00 Pannello Pb rivestito in laminato 2 270 13.770,00 18.570,00 Pannello Pb rivestito in laminato 3 314 16.014,00 22.014,00 Pannello Pb finito al grezzo 1 120 6.120,00 9.720,00 Pannello Pb finito al grezzo 2 150 7.650,00 12.450,00 Pannello Pb finito al grezzo 3 314 16.014,00 22.014,00 Porta in Pb (standard 90 cm x 210 cm 1 1200 3.600,00 Porta in Pb 2 1600 4.800,00 Porta in Pb 3 2000 6.000,00 cristallo 120x80 2 2800 2.800,00 cristallo 120x80 3 4400 4.400,00 Materiale Spessore Costo Costo base Costo totale cm / mq Mattone pieno + intonaco 24 121 6.171,00 9.771,00 porte da 1mm 6.171,00 10.971,00 porte da 2 mm Mattone forato + intonaco 10 75 Cartongesso + rasatura 2,4 80 Costi per materiali posti in opera (lavoro finito) + IVA SALA TC Materiale Spessore Costo Totale mm con n. 3 porte Pannello Pb rivestito in laminato 1 14.310,00 Pannello Pb rivestito in laminato 2 18.570,00 Pannello Pb rivestito in laminato 3 22.014,00 Pannello Pb finito al grezzo 1 9.720,00 Pannello Pb finito al grezzo 2 12.450,00 Pannello Pb finito al grezzo 3 22.014,00 Più costo della Visiva 2 mm (2.800 euro) 3 mm (4.400 euro) Senza una attenta ottimizzazione una sala TC può avere un costo variabile fra 12.500 e 26.500 euro

NOTA A futura memoria è importante che: EQ si assicuri che la ditta fornitrice delle schermature metta su ogni parete, sulle porte e sulla visiva l indicazione dello spessore in piombo dello schermo stesso!!!!! sale radiologiche progetti di radioprotezione Esempio costo per N. 2 sale Rx N. 1 sala TC

radiologia con N. 2 sale Rx N. 1 sala TC Se l eq incaricato progetta senza applicare un reale processo di ottimizzazione si possono avere costi totali variabili fra circa: 34.000-72.000 euro Nota: Come vedremo nel seguito l incarico di EQ per una Radiologia di questo tipo può essere svolta con un compenso annuo dell ordine dei 3.000 euro (più iva). Quindi il costo per l esperto qualificato è ampiamente giustificato nel caso che egli applichi una progettazione ottimizzata!!!!!

Spessori delle barriere Nota importante: gli spessori finali devono essere scelti comunque fra quelli commercialmente disponibili!!! Esempio per USA da NCRP 147 Spessori delle barriere commercialmente disponibili in Italia / mq Difficili da reperire e molto più costosi 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 mm Pb

Equivalenza di diversi materiali Sulla base dei dati ricavati dal nuovo Report NCRP 147 abbiamo ricavato alcune tabelle per confrontare i diversi materiali che si possono utilizzare per le schermature di sale Rx. Nota: per i calcoli reali si raccomanda di consultare il Report originale!!!! Equivalenza di diversi materiali NCRP 147 ha introdotto materiali nuovi rispetto a quelli tradizionali. Esempio : cartongesso, vetro, legno

Equivalenza di diversi materiali dati interpolati e elaborati da NCRP 147 1 mm di Piombo equivale ai seguenti spessori dati elaborati da NCRP 147 kv Acciaio Calcestruzzo Vetro Cartongesso Legno mm cm cm cm cm 50 4,9 9,8 8,9 22,5 81,3 70 6,8 10,7 9,3 21,4 57,1 90 7,8 7,4 7,0 18,3 40,0 110 8,3 6,0 6,0 17,3 130 10,9 6,3 6,3 18,8 150 11,8 5,5 5,5 17,0 Equivalenza di diversi materiali dati interpolati e elaborati da NCRP 147 HVL per diversi materiali dati elaborati da NCRP 147 kv piombo acciaio vetro calcestruzzo cartongesso legno HVL HVL HVL HVL HVL HVL mm mm mm mm mm mm 50 0,080 0,390 7,100 7,800 18,000 65,000 70 0,140 0,950 13,000 15,000 30,000 80,000 90 0,230 1,800 16,000 17,000 42,000 92,000 110 0,300 2,500 18,000 18,000 52,000 130 0,320 3,500 20,000 20,000 60,000 150 0,400 4,700 22,000 22,000 68,000

Analisi costi delle barriere ottimizzazione Ottimizzare! Ottimizzare un progetto di una sala radiologica NON significa solamente eseguire una accurata valutazione delle schermature, ma è necessario ottimizzare tutto il processo!! cioè risolvere anche problemi organizzativi, gestionali, economici ecc Analisi costi delle barriere - materiali diversi 1. Il pannello di piombo finito in laminato plastico ha un costo molto elevato rispetto alle altre soluzioni (muro di sostegno + Pb) 2. Il calcestruzzo realizzato in opera ha il costo inferiore, ma è certamente meno flessibile per eventuali variazioni d uso future della sala Rx (geometria e/o apparecchio) 3. Si possono pensare soluzioni miste fra diversi materiali in relazione ai costi ed alle tecniche costruttive usate ed allo spazio disponibile.

Spessori finali per alcune tipologie di soluzioni valori in scala e comprensivi di intonaco 2 mm Pb 6 cm mattone forato + 1 cm intonaco 14 cm calcestruzzo + 2 cm intonaco 24 cm mattone pieno + 2 cm intonaco Progetto 1 - Fase di progetto Strategia e budget programmazione Progetto preliminare Sviluppo progetto Documentazione finale Approvazione E.Q. 2 - Fase di gestione Gestione operativa di radioprotezione commissioning ed uso clinico Azioni di miglioramento continuo decommissioning ed eventuale sostituzione

questo significa che l EQ dovrà avere: Buon conoscenza delle tecnologie impiegate in sanità. Buona conoscenza delle principali metodiche diagnostiche Rx in uso. Conoscenza delle principali funzioni e modalità operative. Conoscenza delle logiche dei percorsi. Conoscenza dei principali aspetti gestionali delle immagini. Ottima conoscenza dei materiali per schermatura e dei loro costi. L esperto qualificato DEVE diventare il VERO gestore dei PROCESSI DI RADIOPROTEZIONE

Shielding Costruzione Materiali disponibili: piombo (sheet, composite, vinyl) mattone cartongesso calcestruzzo Vetro/acrilico piombato Shielding - Costruzione Alcuni problemi: Pareti di mattoni con giunzioni in malta Uso di fogli di Pb su pannelli di legno Pb non adeguatamente fissato Giunzioni tra fogli senza sovrapposizione Uso di mattoni a coda di rondine Uso di vetri Pb

Problems in shielding muri in mattoni e giunzioni in malta I mattoni devono essere pieni e non forati Il mattone ha un attenuazione molto variabile La malta attenua meno del mattone La malta spesso èdisuniforme lungo lo spessore del mattone Problems in shielding Pb non adeguatamente fissato Pb deve essere completamente incollato alla parete sia di legno che di muratura Se non èben fissato dopo qualche anno si può staccare e scendere Non tutte le colle sono adatte al Pb (ossidazione della superficie Pb)

Problems in shielding Giunzioni non sovrapposte Devono esserci 10-15 mm di sovrapposizione tra fogli Pb adiacenti Senza sovrapposizione ci potrebbero essere dei gaps sufficientemente ampi da far passare la radiazione Gli angoli creano particolari problemi Problems in shielding Uso di vetro Il vetro non piombato (anche se spesso) non può essere approvato come materiale schermante L attenuazione del vetro èvariabile e non calcolabile Per le visive si deve usare vetro al Pb o Perspex piombato

Radiation Shielding - costruzione Continuitàe integritàdelle schermature sono molto importanti Punti di debolezza: giunture Penetrazioni nelle pareti e nel pavimento Telaio visiva Telaio porte Shielding of Doors and Frames

Shielding Testing CT Room Entrance Note : illuminated warning sign sliding shielded doors radiation warning sign

1. Procedure di radioprotezione (etica professionale) - Progettazione - Classificazione - Verifiche 2. Analisi e valutazioni metodologie di lavoro 3. Congruità del compenso Uso di un sistema Arco a C in sala operatoria Esempio di analisi delle metodologie di lavoro e classificazione degli operatori

Arco a C - geometria operativa in sala operatoria Durante la SCOPIA gli operatori sono esposti: Generalmente a radiazione diffusa occhiali anti X grembiule gomma al Pb Tubo X Arco a C - geometria operativa in sala operatoria Valutazione dei ratei di dose nelle aree adiacenti l apparecchiatura Rx. Apparecchio: Arco a C Modello: xxxx Geometria di misura: come in fig. 1 e fig 2 Fantoccio: Plexiglass cm 20 x 20 x 15 spessore Monitor (camera ionizzazione): tarato al + 10 % Kv 65,0 Manuale ma 2,0 Manuale

Fig. 1 -Schema planimetrico della geometria di misura Y K Fig. 1 arco a C misure sul piano X-Y a 1 m dal pavimento X Tavolo di comando Punti di misura H Y1 Fantoccio Fig. 2 - Fig. 2 - Dosimetria arco a C Dc Tavolo di comando Dm Db

Valori dei ratei di dose nelle diverse direzioni Distanza X Y Y1 H K Media cm (µgy/h) (µgy/h) (µgy/h) (µgy/h) (µgy/h) (µgy/h) 20 270,0 260,0 280,0 250,0 245,0 261,0 30 155,0 133,0 164,0 148,0 140,0 148,0 50 76,0 70,0 75,0 72,0 68,0 72,2 70 41,3 33,0 43,0 32,0 28,0 35,5 100 24,5 16,0 23,0 21,0 19,0 20,7 150 10,3 8,5 9,4 200 5,5 4,8 5,2 250 300 rateo di dose medio in funzione della distanza 300 Valore Medio (μgy/h) 250 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 250 Distanza (cm)

Valutazioni operative e dosimetriche nella normale attività di sala operatoria Fig. 1 - Arco a C - geometria operativa in sala operatoria Durante la SCOPIA gli operatori sono esposti: Generalmente a radiazione diffusa occhiali anti X grembiule gomma al Pb Tubo X

Fig. 2 Arco a C dosimetri personali Personal dosimetry ICRP report 85 (2001) states... Paragraph 66: The high occupational exposures in interventional radiology require the use of robust and adequate monitoring arrangements for staff. A single dosimeter worn under the lead apron will yield a reasonable estimate of effective dose for most instances. Wearing an additional dosimeter at collar level above the lead apron will provide an indication of head (eye) dose. Fig. 3 Arco a C dosimetri personali Personal dosimetry ICRP report 85 (2001) states... In addition, it is possible to combine the two dosimeter readings to provide an improved estimate of effective dose (NCRP-122; 1995). Consequently, it is recommended that interventional radiology departments develop a policy that staff should wear two dosimeters.

Fig. 4 Arco a C corrette condizioni di lavoro Fig. 5 Posizione degli operatori durante l attività 1C 2C F I 3C A 1C : 1 Chirurgo 2C : 2 Chirurgo 3C : 3 Chirurgo A : Anestesista I : Infermiere F : Ferrista Arco a C

Fig. 5 a) - Posizione degli operatori durante l attività Arco a C 1C 2C A 3C F I Fig. 5 b) - Posizione degli operatori durante l attività 1C A 2C 3C F I Arco a C

Fig. 5 c) - Posizione degli operatori durante l attività 3C 2C I F 1C A Arco a C Fig. 5 d) - Posizione degli operatori durante l attività 1C F 2C A Arco a C

Fig. 6 Posizione degli operatori durante l attività 1C : 1 Chirurgo 2C : 2 Chirurgo 3C : 3 Chirurgo A A : Anestesista 1C 2C 3C I : Infermiere F : Ferrista F Centro fascio X I Arco a C Tavolo comandi Fig. 6 Posizione MEDIA degli operatori durante l attività Monitor scopia A Operatore Distanza dal Paziente ( cm ) 1C 3C 1 C 30-50 2 C 30-50 F 2C 3 C 100 120 Centro fascio X I Arco a C Tavolo comandi A 100-120 I 100 120 F 40-50

Area operativa occupata dagli operatori durante l attività 100 120 cm 30 50 cm Classificazione operatori Confronto fra Da e i limiti di dose Il problema NON èdi facile soluzione in quanto è fortemente dipendente da: 1.Le Modalità di lavoro risultano a volte molto diverse NON solo fra diversi i ospedali ma differiscono anche fra le varie Equipe operatorie dello stesso ospedale. 2.Ad esempio due èquipe chirurgiche di ortopedia possono lavorare in modi abbastanza diversi fra loro pur eseguendo interventi su analoghi distretti.

3. Modalitàdiverse significano diverse possibili anomalie e quindi diversi rischi operativi. 4. La formazione degli operatori, il loro affiatamento, la frequenza degli interventi. sono tutte cause di possibili errori comportamentali in fase di utilizzo delle metodiche radiologiche. 5. Anche le dimensioni delle sale operatorie possono influire sulle metodiche. 6. Le caratteristiche del sistema radiologico sono fondamentali. Valutazione della dose annua per gli operatori 1. Carico di lavoro annuo Ts (tempo totale di scopia in ore) 2. Posizione dell operatore Po (1 C 2 C A F ) 3. Rateo di dose Dinel punto Po (vedi grafico o tabella ) 4. Dose annua stimata Da in µgy Da = Ts x Di (µgy) Da deve essere valutata per: Corpo Mani, cristallino ecc

Classificazione operatori Confronto fra Da e i limiti di dose Limiti di dose annua Organo Persone del pubblico Cat B Cat A (non esposti) msv msv msv corpo 1 6 20 cristallino 15 45 150 mani 50 150 500 Fattore di sicurezza?? 1/3 del Limite di Dose Annuale??? 2/3 del Limite di Dose Annuale???? Per evitare aspre discussioni sarebbe opportuno stabilire criteri almeno condivisi fra EQ di aree geografiche limitrofe (Regioni) 1. Procedure di radioprotezione (etica professionale) - Progettazione - Classificazione - Verifiche 2. Analisi e valutazioni metodologie di lavoro 3. Congruità del compenso

Esempi di costi per attività di EQ Attività di Esperto Qualificato Indicazioni per analisi e congruità costi ANPEQ non può avere un tariffario formale si possono fare solo considerazioni di congruità Tipologia di sala solo progetto progetto + adempimenti legge responsabilità EQ / anno radiologica (Rx, Angio, TC ecc.. 700-1.200 1.500-2.300 500-1.000 gestione radioesposti 100-120 (per persona/anno) Radiologia con n. 2 sale Rx e n. 1 sala TC più n. 6 radioesposti 2.600-3.000 LINAC 6.000-8.000 18.000-20.000 8.000-10.000 PET/TC con locali accessori 4.000-5.000 8.000-10.000 6.000-7.000 SPECT 1.200-1.500 3.500-4.500 2.500-3.000 Attività di EQ congruità costi Il costo finale può essere condizionato da: 1. Numero e tipologia degli impianti 2. Frequenza annuale degli interventi 3. Tipologia della consulenza (EQ + pareri su acquisti apparecchiature + altro) 4. Supporti logistici del datore di lavoro (uomini e mezzi a disposizione) 5. Livelli di contenziosi presenti 6...

Conclusioni 1. EQ è la figura fondamentale posta dalla normativa a garanzia della radioprotezione, 2. DEVE essere molto professionale, 3. DEVE sviluppare, ottimizzare e personalizzare i progetti di TUTTE le sale, 4. DEVE consigliare sui materiali e sulle tecniche di schermatura delle sale, 5. Può, se è in grado, consigliare negli acquisti di apparecchiature, 6. DEVE farsi pagare il giusto per le sue prestazioni.