Capitolo 3 Ottimizzazione della Dose e Radioprotezione dell Equipe e del Paziente

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1 Capitolo 3 Ottimizzazione della Dose e Radioprotezione dell Equipe e del Paziente

2 INTRODUZIONE In sala operatoria, nella maggior parte degli interventi, vengono utilizzate, in maniera complementare all'attività dello specialista, apparecchiature radiologiche. Tipicamente vengono impiegate delle apparecchiature portatili, in genere con geometria ad arco a C, che utilizzano come rivelatore o un intensificatore di brillanza o un rivelatore digitale (flat pannel). Fig. 3.1 INTENSIFICATORI DI BRILLANZA Sia il paziente che gli operatori presenti in sala ricevono quindi delle dosi da radiazioni. Tali esposizioni non sono eliminabili; tuttavia adottando gli opportuni accorgimenti, possono essere fortemente ridotte. La radioprotezione è quella disciplina che regolamenta l'utilizzo delle radiazioni ionizzanti al fine di ridurre i rischi da esposizione per le persone.

3 RADIOPROTEZIONE DEI LAVORATORI Legislazione Il Decreto Legislativo n. 230/95 modificato dal D.Lgs 241/00 e successivi decreti applicativi stabiliscono i principi generali di radioprotezione dei lavoratori, della popolazione nonché gli obblighi del Datore di Lavoro dei Dirigenti e dei Preposti che esercitano attività comportanti rischio da radiazioni ionizzanti. Per l'espletamento della radioprotezione i datori di lavoro devono assicurare la sorveglianza fisica tramite gli Esperti Qualificati e la sorveglianza medica tramite i Medici Autorizzati e i Medici Competenti. Sono definiti Lavoratori Esposti le persone sottoposte, per l'attività che svolgono, a un'esposizione che può comportare dosi superiori ai limiti fissati per le persone del pubblico: Lavoratori non Esposti sono quindi coloro che non superano uno dei limiti di dose fissati per il pubblico. La legge fissa alcuni obblighi che relativi ai rapporti tra datore di lavoro e lavoratori subordinati. Obblighi del datore di lavoro dirigenti e preposti Il datore di lavoro, i dirigenti e i preposti devono, nell'ambito delle rispettive competenze: provvedere affinché gli ambienti di lavoro in cui sussista un rischio da radiazioni vengano individuati, delimitati, segnalati, classificati in zone e che l'accesso ad essi sia adeguatamente regolamentato; provvedere affinché i lavoratori interessati siano classificati ai fini della radioprotezione; predisporre adeguate norme interne di protezione e sicurezza; copia di dette norme deve essere consultabili nei locali frequentati dai lavoratori; fornire ai lavoratori i necessari mezzi di protezione e quelli per la sorveglianza dosimetrica; rendere edotti i lavoratori dei rischi specifici cui sono esposti, delle modalità di esecuzione del lavoro, delle norme interne citate, delle norme essenziali di

4 protezione e, a seconda delle mansioni cui sono addetti i lavoratori medesimi, delle norme di protezione sanitaria e dell'importanza di attenersi alle prescrizioni mediche; provvedere che i singoli lavoratori osservino le modalità di esecuzione del lavoro, le norme interne ed usino i mezzi di protezione; provvedere affinché siano apposte segnalazioni chi indichino il tipo di zona, la natura delle sorgenti ed i relativi tipi di rischio e siano indicate, mediante appositi contrassegni, le sorgenti di radiazioni ionizzanti, fatta eccezione per quelle non sigillate in corso di manipolazione; fornire al lavoratore esposto i risultati delle valutazioni di dose effettuate dall esperto qualificato, che lo riguardano direttamente, nonché assicurare l accesso alla documentazione di sorveglianza fisica concernente il lavoratore stesso; nei casi in cui occorre far eseguire la sorveglianza medica della protezione da medici autorizzati e/o competenti; nei casi in cui occorre far eseguire la sorveglianza fisica della protezione da esperti qualificati: provvedere a che i lavoratori, prima di essere destinati ad attività che li espongano professionalmente alle radiazioni ionizzanti siano sottoposti a visita medica; provvedere a che i lavoratori siano sottoposti a visite mediche periodiche (semestrale per lavoratori di categoria A ed annuale per i lavoratori di categoria B). Obblighi dei lavoratori I lavoratori esposti a rischio radiologico sono tenuti a: indossare il dosimetro personale o i dosimetri personali secondo quanto prescritto dall'esperto qualificato; non esporre intenzionalmente il dosimetro alle radiazioni ionizzanti, tenerlo con la massima cura, e consegnarlo regolarmente ad ogni cambio; sottoporsi agli accertamenti medici preventivi, periodici e straordinari previsti e seguire le prescrizioni mediche;

5 seguire le norme interne di sicurezza e protezione. È, inoltre fatto obbligo ai lavoratori di: osservare le norme di legge inerenti la radioprotezione, le disposizioni impartite dal datore di lavoro o dai suoi incaricati ai fini della protezione individuale e collettiva e dello sicurezza, a seconda delle mansioni alle quali sono addetti, e le norme particolari; usare secondo le specifiche istruzioni i dispositivi di sicurezza, i mezzi di protezione e di sorveglianza dosimetrica predisposti e forniti dal datore di lavoro; segnalare immediatamente al datore di lavoro, al dirigente o al preposto, le deficienze dei dispositivi e dei mezzi di sicurezza, di protezione e di sorveglianza dosimetrica, nonché le altre eventuali condizioni di pericolo di cui vengano a conoscenza; non rimuovere né modificare, senza averne ottenuto l'autorizzazione, i dispositivi e gli altri mezzi di sicurezza, di segnalazione, di protezione e di misurazione; non compiere, di propria iniziativa, operazioni o manovre che non siano di loro competenza, o che possano compromettere la protezione e la sicurezza. Il personale femminile ha inoltre l'obbligo di segnalare il proprio stato di gravidanza appena ne venga a conoscenza.

6 RADIOPROTEZIONE OPERATIVA Innanzitutto occorre ricordare che, nell'ambito dell'impiego di apparecchiature radiologiche in sala operatoria si espone solamente chi è all'interno della sala durante l'erogazione dei raggi. Fig. 3.2 RADIOPROTEZIONE OPERATIVA

7 Entità delle esposizioni Tutte le macchine impiegate in sala operatoria lavorano in modalità automatica, pertanto occorre innanzitutto conoscere come si comporta l'apparecchiatura in base alle caratteristiche anatomiche del paziente. Ciascuna apparecchiatura inoltre, a parità di parametri di esposizione impostati (kv e ma) ha un proprio rendimento cioè eroga una quantità di radiazioni differente da un altro apparecchio con analoghe caratteristiche (troviamo anche differenze del 100%) Per poter valutare in maniera accurata le dosi ricevute sia dal paziente che dagli operatori è pertanto necessario caratterizzare la singola apparecchiatura, cioè effettuare delle misure. Fig. 3.3 DOSIMETRO, MULTIMETRO E OGGETTO TEST PER I CONTROLLI DI QUALITA'

8 Dispositivi di protezione individuale I d.p.i. utilizzati in ambito radiologico sono indumenti con schermatura in materiale piombifero o equivalente. Abbiamo camici, collari, occhiali, guanti, ecc. La necessità di utilizzare i diversi tipi di dispositivo viene valutata sulla base delle entità delle esposizioni, delle modalità operative e delle singole esigenze. Tipicamente il camice piombato, nelle metodiche di sala operatoria, viene sempre prescritto a tutto il personale presente. A seconda dello spessore di piombo utilizzato nell'indumento, il potere di attenuazione dello stesso varia. A parità di spessore il potere di attenuazione diminuisce all'aumentare dei kv. KV Spessore Pb (mm) Radiazione trasmessa 80 0,25 4,00% 80 0,5 1,00% 100 0,25 15,00% 100 0,5 5,00% 120 0,25 20,00% 120 0,5 7,00% In tabella si può osservare ad esempio che a 80 kv un camice da 0,25 mm Pb equivalente taglia il 96% della radiazione.

9 Fig. 3.4 DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INIVIDUALE

10 Posizione dell'operatore Un'altro fattore che influenza in maniera importante le dosi da esposizione è la posizione occupata dall'operatore rispetto all'apparecchio RX Fig. 3.5 POSIZIONE OPERATORI VS SORGENTE RX Contrariamente a quanto sembrerebbe intuitivo, a parità di distanza dall'apparecchio ci si espone di meno posizionandosi dalla parte del tubo RX. Misure sperimentali mostrano infatti che, a parità di distanza dal paziente, la dose che si riceve stando dal lato dell'i.b. è circa il 5% di quella che si prenderebbe dal lato del tubo RX. Poiché inoltre il corpo umano fa passare circa il 2% della radiazione che lo colpisce (come uno schermo di Pb da 0,5 mm), quando le condizioni operative lo consentono, posizionarsi al riparo di altri colleghi che devono necessariamente sostare in prossimità del paziente, può ridurre fortemente la radiazione che ci colpisce. Fattore distanza E' inoltre importante ricordare che le dosi sono inversamente proporzionali al quadrato della distanza (dal paziente che è la sorgente della radizione diffusa). Se raddoppio la distanza dal paziente la dose all'operatore diventerà ¼. Ciò è particolarmente importante in prossimità del paziente.

11 Ad esempio, posizionandosi a 30 cm dal paziente invece che a 20 cm la dose ricevuta diventerà meno della metà. Dimensioni del paziente A causa del funzionamento in automatico degli apparecchi radiologici impiegati, la dose aumenta all'aumentare delle dimensioni del paziente, sia per il paziente stesso che per gli operatori. Ovviamente non è possibile intervenire sulle dimensioni del paziente ma è importante, se possibile, posizionare il tubo radiologico in modo che lo spessore attraversato dal fascio RX sia il minore possibile. Distribuzione spaziale delle dosi Occorre infine ricordare che l'andamento delle dosi non è omogeneo nelle varie direzioni. Fig. 3.6 DISTRIBUZIONE SPAZIALE DELLA DOSE

12 Dose paziente vs dose operatore Ma forse la cosa più importante da ricordare è che maggiore è la dose che riceve il paziente maggiore sarà la dose dell'operatore. Facendo una corretta radioprotezione del paziente ridurremo anche le dosi agli operatori. Pertanto per il corretto utilizzo dei dispositivi aggiuntivi individuali per la radioprotezione del paziente, le protezioni devono essere posizionate tra la sorgente e il paziente. Fig. 3.7 DISPOSITIVI AGGIUNTIVI INDIIDUALI PER IL PAZIENTE

13 RADIOPROTEZIONE DEL PAZIENTE La radioprotezione del paziente (disciplinata dal D.Lgs. 187/00) si basa in particolare su due principi: il principio di giustificazione e il principio di ottimizzazione Il principio di giustificazione afferma che è vietata l esposizione, a radiazioni ionizzanti, non giustificata e che le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici o terapeutici complessivi da esse prodotti, inclusi i benefici diretti per la salute della persona esposta e della collettività, rispetto al danno che l esposizione potrebbe causare alla persona, tenendo conto di efficacia, vantaggi e rischi di tecniche alternative disponibili, che comportano una minore esposizione alle radiazioni ionizzanti. Il principio di ottimizzazione afferma che tutte le dosi dovute a esposizioni mediche per scopi radiologici devono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile compatibilmente con il raggiungimento dell informazione diagnostica richiesta. Tale principio riguarda la scelta delle attrezzature, la produzione di un informazione diagnostica appropriata o del rischio terapeutico. Ai fini dell ottimizzazione dell esecuzione degli esami radiodiagnostica si deve tener conto dei livelli diagnostici di riferimento (LDR). È compito del clinico ridurre ed ottimizzare la dose al paziente graduando la complessità degli esami radiologici in base a situazione clinica e prospettive terapeutiche del singolo paziente. In generale una radioprotezione efficace comprende l eliminazione di ogni forma di esposizione alle radiazioni non necessaria o improduttiva. Per l'ottimizzazione delle dosi è inoltre importante attuare un programma di controllo di qualità delle apparecchiature utilizzate. Il personale di sala operatoria, al fine della radioprotezione, può intervenire solamente nell'ambito dell'ottimizzazione, adottando delle modalità operative finalizzate alla riduzione delle dosi. I parametri su cui si può agire per ridurre le dosi al paziente sono:

14 - il tempo di erogazione del fascio radiante; - la distanza paziente/tubo; - collimazione del fascio e centratori laser; - la superficie irradiata; - il posizionamento del paziente. Tempo di erogazione La dose varia in funzione del tempo di erogazione del fascio radiante in maniera direttamente proporzionale. Compatibilmente con la tipologia dell'indagine, quando possibile occorrerà pertanto: - minimizzare il tempo totale di fluoroscopia (es. usando il fermo immagine) - minimizzare il numero di acquisizioni (es. fluoroscopia pulsata); Distanza paziente/tubo RX La dose è inversamente proporzionale al quadrato della distanza dal fuoco del tubo radiologico. Per ridurre le dosi al paziente occorrerà mantenere la distanza fra paziente e tubo più alta possibile e tra paziente e I.B. più bassa possibile. 6,5 6 5,5 Total dose (Gy) 5 4, Collimazione del SSD (mm) Fig. 3.8 GRAFICO RAPPORTO DOSE / SSD

15 fascio e centratori laser La regolazione del campo di apertura è effettuata sulla prima immagine memorizzata a monitor. Iconograficamente si presenta a forma circolare; nei più recenti I.B. non è più necessario procedere ad ulteriori esposizioni. Fig. 3.9 DIAFRAMMI I sistemi potrebbero essere ulteriormente ottimizzati con la presenza di centratori laser sia sull I.B., sia sulla fonte radiogena. Fig CENTRATORE LASER

16 Superficie irradiata La dose ricevuta dal paziente è direttamente proporzionale alla superficie irradiata pertanto occorre collimare sempre il fascio sull'area di interesse. Inoltre la riduzione del FOV migliora la qualità dell'immagine soprattutto in termini di risoluzione spaziale. Posizionamento del paziente Poiché la dose aumenta all'aumentare delle dimensioni del paziente viste dal fascio RX (spessore), a parità di paziente, tali dimensioni cambiano sia col variare delle proiezioni sia in presenza di errati posizionamenti del paziente (es braccia). Quindi è importante: - per le procedure lunghe ridurre la dose alla pelle non utilizzando sempre la stessa porta d'ingresso; - evitare di posizionare il paziente in maniera da aumentare inutilmente lo spessore attraversato dal fascio RX. CONCLUSIONI Per effettuare radioprotezione in maniera efficace occorre: Conoscere le grandezze in gioco Utilizzare correttamente i mezzi di protezione a disposizione Ottimizzare le posizioni di stazionamento Ottimizzare l'utilizzo delle apparecchiature