Corsetti e riabilitazione per il paziente affetto da scoliosi idiopatica adolescenziale

Corsetti e riabilitazione per il paziente affetto da scoliosi idiopatica adolescenziale Braces and rehabilitation in adolescent idiopathic scoliosis patients Stefano Negrini MR GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA Volume 17, N. 2, Giugno 2003 ISSN 1128-4935 Riassunto L'articolo analizza le caratteristiche che dovrebbero avere i corsetti per scoliosi idiopatica adolescenziale e analizza tre corsetti bassi di ampio uso: Lionese, Chêneau e Lapadula. Vengono inoltre dettagliati gli obiettivi da perseguire nel trattamento cinesiterapico del paziente in busto. Parole chiave: corsetto, scoliosi idiopatica, cinesiterapia Summary This paper describes the characteristics of braces to be used in adolescent idiopathic scoliosis, paying particular attention to three widely used types braces: Lionese, Chêneau and Lapadula. The aims of therapeutic exercises to be performed in brace are discussed. Key words: braces, idiopathic scoliosis, exercises Introduzione Sembra quasi un paradosso che sulla rivista dei fisiatri italiani si debba intitolare un articolo Corsetti e riabilitazione come due entità separate, come se il corsetto, ossia l ortesi per il tronco, non fosse al pari di tutte le altre ortesi, protesi e ausili, uno degli strumenti con cui conseguire la riabilitazione del paziente, sia pure disabile solo per una scoliosi idiopatica adolescenziale. E in effetti è un paradosso dal punto di vista concettuale, mentre non lo è da un punto di vista storico-culturale. Infatti pochi sono i fisiatri che, ai fini del recupero funzionale del paziente scoliotico, si sono impadroniti di questa potente arma riabilitativa, l ortesi per il tronco, che è stata invece da sempre dominio incontrastato dell ortopedia. Correndo forse il rischio di generalizzare, si deve però notare che oggi si assiste a un passaggio storico, Direttore scientifico ISICO (Istituto Scientifico Italiano Colonna vertebrale) Milano Corrispondenza ISICO Via Carlo Crivelli, 20-20122 Milano Tel. 02.58320947 e-mail: stefano.negrini@isico.it che potremmo semplificare, ovviamente con tutte le possibili eccezioni, in questo schema: l ortopedia è una branca chirurgica e lo sta diventando sempre più; l ortopedico si specializza in senso chirurgico, migliorando progressivamente le tecniche e gli interventi, ma spesso tralasciando forzatamente il medesimo aggiornamento sulle tecniche conservative; peraltro la figura dell ortopedico clinico, così comune in passato, sta scomparendo; il trattamento riabilitativo (e non conservativo cioè non la negazione di un altra terapia, bensì l affermazione di ciò che si fa) delle problematiche del rachide in tutte le sue fasi, inclusa quella delle deformità giovanili, è un campo di lavoro che si sta rivelando sempre più orfano di una figura medica specialistica di riferimento. Fermo restando ovviamente che la competenza non è questione di etichetta (ortopedico o fisiatra) bensì di conoscenze ed esperienza, è comunque bene che le ortesi per il tronco ritornino, o meglio entrino, nel bagaglio culturale del riabilitatore che, insieme ai pochi ortopedici clinici rimasti, deve colmare questa carenza per le esigenze del paziente; anche se, è bene ricordarlo, non si può e non si deve farlo con semplicistica superficialità: la scoliosi è infatti patologia difficile e anche chi segue tante scoliosi sbaglia a volte per difetto (e questo vuol dire farsi scappare una scoliosi, con un danno per il paziente che spesso non è più possibile recuperare), a volte per eccesso (e questo vuol dire sottoporre il paziente a una cat- 73

tiveria inutile, ossia a una terapia troppo invasiva rispetto alle sue reali esigenze). Quindi, la scoliosi va diagnosticata da molti, ma trattata da pochi (Risser, in 29 ), e se è vero che troppi aspiranti stregoni si aggirano per cliniche (anche famose) e ambulatori più o meno periferici 29 è altrettanto vero che non ci si può lanciare impunemente in un nuovo campo di lavoro senza le debite cautele: per rispetto del paziente, in questo caso un ragazzo in età evolutiva che, nel bene o nel male, porterà letteralmente sulle spalle le conseguenze del nostro lavoro. Obiettivo di questo articolo è rivedere brevemente le caratteristiche e le principali indicazioni delle ortesi per il tronco utilizzate in caso di scoliosi idiopatica e le logiche secondo le quali applicare un trattamento cinesiterapico di preparazione e accompagnamento al lavoro dell ortesi. Per necessità di spazio, non approfondiremo in questa sede le indicazioni e gli schemi applicativi del corsetto, né affronteremo una trattazione più ampia dell intero percorso riabilitativo, né infine considereremo il tema delle ortesi non amovibili per il tronco (una volta in gesso, oggi spesso in vetroresina) che sono di interesse molto più specialistico. Corsetti per scoliosi Secondo le classiche teorie, le ortesi per il tronco funzionano per il principio della spinta passiva trasmessa tramite i tessuti molli e le coste alla colonna vertebrale. Per essere efficace, la spinta ci deve essere (e questo non è banale: un corsetto che non spinge semplicemente non funziona, e se ne vedono molti) e deve sempre essere accompagnata da due controspinte adeguatamente posizionate. Un approccio all ortesi più dinamico, moderno e, in definitiva, riabilitativo prevede però che il corsetto funzioni anche grazie alle spinte che il paziente stesso vi applica secondo tre modalità: il movimento spontaneo (attività sportiva ed educazione fisica scolastica incluse): questo non solo non è controindicato, ma deve essere il più possibile favorito; infatti, le forze sviluppate durante il movimento, contrastate dalle spinte dell ortesi, generano spinte correttive notevolissime, oltre ovviamente a dare un vantaggio psicologico al paziente che continua a fare tutto quanto faceva anche prima di iniziare il trattamento; le posture adottate quotidianamente: essenziale è, in questo senso, insegnare al paziente la postura in cifosi totale, che aumenta le spinte sull ortesi, e vietargli di stare diritto, insegnandolo adeguatamente anche ai genitori; la cinesiterapia specifica. Secondo le cinque auree regole di Sibilla 29 (e una postilla, la sesta regola, che aggiungo personalmente), un corsetto funziona se: viene ben prescritto: la prescrizione deve essere dettagliata, precisando ogni particolare costruttivo in rapporto alle necessità del singolo paziente; indicare solo il tipo di ortesi, senza precisare che cosa il medico curante, il vero responsabile del trattamento, intende ottenere e con quali mezzi tecnici, delega al tecnico ortopedico un ruolo che non gli spetta e soprattutto la responsabilità terapeutica; viene ben confezionato: il corsetto deve essere costruito sul calco in gesso del tronco del paziente da parte di un tecnico ortopedico esperto, di ottima manualità e con grande capacità di collaborazione con il medico: questo significa non essere un supino esecutore, né un anarchico inventore, quanto piuttosto un intelligente e critico applicatore di metodologie costruttive in grado di interagire con il medico ai fini della buona riuscita dell ortesi; viene ben collaudato: la prescrizione deve essere verificata, perché tra la progettazione dell ortesi e la sua realizzazione sul tronco del paziente possono verificarsi delle variazioni, delle anomalie che implicano la necessità di una riprogettazione e di adattamenti essenziali per la buona riuscita dell ortesi e, in definitiva, del trattamento; inoltre, il responsabile del trattamento deve poter dare i necessari consigli d uso al paziente, individuare le spie che possono deporre per una possibile riduzione della compliance, definire eventuali indicazioni ulteriori per il rieducatore; il collaudo non è quindi un atto formale, tutt altro; viene ben portato: il paziente è un attore essenziale, che subisce una terapia da lui non richiesta (non ha sintomi), non voluta e, se non spiegata, spesso nemmeno ben compresa; è essenziale che tutta l équipe terapeutica sappia interagire con il paziente e la sua famiglia al fine di ottenere un adeguata compliance; i minuti persi dal medico per parlare con il ragazzo e con la famiglia, dal tecnico ortopedico per garantire una maggiore vestibilità e tollerabilità dell ortesi, dal rieducatore per verificarne l uso e cercare di risolvere i piccoli problemi quotidiani del paziente, sono un investimento essenziale ai fini della riuscita del trattamento; è accompagnato da un adeguata cinesiterapia; il paziente è stato accolto in un équipe terapeutica completa: come sempre in riabilitazione (ma non solo) è infatti il lavoro in équipe che consente quelle interazioni tra professionisti che si fanno garanti di una buona riuscita del trattamento; dell équipe fanno parte il medico (sia esso fisiatra od ortopedico), il tecnico ortopedico, il fisioterapista e/o il laureato in scienze motorie. La cura della scoliosi non è un menù a prezzo fisso, è un trattamento alla carta! 29 : attenzione però che per ottenere un risultato adeguato i cuochi e gli ingredienti devono essere all altezza. Schema costruttivo-prescrittivo Le ortesi presentate hanno alcune caratteristiche comuni essenziali che includono: massima vestibilità e minima visibilità: sono veri e 74

propri body rigidi su misura quanto più possibile aderenti al corpo del paziente; questo consente di ottenere un essenziale aumento della compliance; chiusura anteriore, scelta per almeno quattro motivi: la chiusura costituisce un locus minoris resistentiae che non può essere posteriormente, laddove il corsetto deve essere più rigido per consentire di applicare bene le spinte necessarie; la chiusura provoca un certo gioco in senso verticale che, nel caso fosse posteriore, potrebbe variare la collocazione delle spinte e dare molto fastidio se il paziente si muove tanto con l ortesi, come noi gli chiediamo di fare; il paziente può gestirsi il corsetto da solo, come è essenziale in un ottica di maggiore compliance che passa attraverso una sua responsabilizzazione; la chiusura anteriore consente al paziente di auto-regolarla secondo necessità (per esempio dopo pranzo), fermo restando che di norma deve essere più stretta possibile; minor vincolo possibile all uso degli arti, per consentire una vita di relazione e sportivo-ricreativa la più ampia possibile; massima adattabilità in ognuno dei particolari costruttivi al fine di personalizzare il corsetto secondo le necessità di ogni singolo paziente. Non parleremo, per precisa scelta, del corsetto di Milwaukee. Si tratta infatti di un corsetto molto più invasivo dei corsetti bassi a causa della presenza del collare, che impedisce di mascherarlo. I pazienti non lo accettano, lo portano con scarsa compliance e, se lo indossano regolarmente, ne riportano problemi psico-affettivi. Inoltre è un corsetto che provoca una grave compromissione delle curve fisiologiche sagittali, soprattutto se viene associato in fase costruttiva a una marcata delordosi lombare, come spesso viene fatto secondo le indicazioni iniziali di Blount e Moe: i pazienti, a lungo andare, ne derivano una cifosi lombare e una lordosi dorsale, totalmente antifisiologiche con conseguenze estetiche e funzionali in età adulta. Il suo uso deve quindi essere drasticamente limitato a pochi e rari casi di scoliosi cervicodorsali (solo se realmente significative) e ai bambini nella prima infanzia (anche se spesso pure in questo caso può essere validamente sostituito, senza effetti collaterali, da un corsetto tipo Chêneau). Corsetto Lionese Date le sue caratteristiche costruttive, la sua modularità, la rigidità del materiale plastico adeguatamente rinforzato dalle parti in metallo che lo compongono, il corsetto Lionese è il più efficace ai fini correttivi tra i corsetti amovibili (figura 1). È il corsetto ideale come prosecuzione del trattamento dopo corsetti non amovibili (tipo Risser o EDF) anche se, contrariamente alle classiche indicazioni della scuola lionese, può essere tranquillamente usato senza essere preceduto da trattamento gessato. Consente la correzione di curve scoliotiche sino a circa 40 Cobb e gibbo sino a circa 20 mm. Si possono trattare curve con limitante superiore sino a D 4, ma anche curve più alte, a patto di adottare particolari soluzioni costruttive. La struttura di base è costituita da una presa di bacino a due valve e da due ascellari, che si raccordano tra loro e con le spinte tramite due montanti metallici longitudinali mediani, posteriore e anteriore. Gli elementi dinamici del tutore sono le spinte mobili, incernierate al montante posteriore e regolabili anteriormente tramite appositi outrigger. Particolari costruttivi essenziali includono: il materiale plastico utilizzato deve avere alta resistenza e rigidità; materiali più elastici, come il polietilene, che meglio si adattano agli altri due corsetti descritti più avanti, annullano la forte azione di modellamento delle spinte del Lionese e ne rendono inutile l adozione; i montanti non devono prendere mai contatto con la cute, se non a livello della presa di bacino; lo scudetto anteriore deve essere staccato dal torace e non superare il bordo superiore del manubrio dello sterno; l anello degli ascellari ha una funzione di riequilibrio delle spalle e di controspinta per la spinta dorsale; una controcurva dorsale prossimale può essere dominata inserendo una spinta nell ascellare posteriore omolaterale, curando però che sia unito con due supporti all asta posteriore; Figura 1 - Il corsetto Lionese, realizzato in materiale rigido, è indicato per la correzione di curve scoliotiche fino a circa 40 Cobb e gibbo sino a circa 20 mm. 75

Figura 2 - Il corsetto tipo Chêneau, meno rigido del corsetto Lionese, viene impiegato per la correzione di curve fino a circa 30 Cobb e per gibbo fino a circa 15 mm. Figura 3 - Il corsetto Lapadula è in pratica un corsetto Chêneau basso e senza telaietto anteriore in plastica e viene impiegato per la correzione di curve basse. le spinte mobili devono essere incernierate all asta posteriore con almeno due supporti (tre quando la spinta è più alta di 15 cm); un solo supporto infatti consente un movimento di bascula sulle coste durante il respiro che fa perdere di efficacia l ortesi; la spinta dorsale deve avere un azione posteroanteriore e latero-mediale, rispettando il più possibile la cifosi dorsale; l outrigger (ossia la parte congiungente con l asta anteriore) deve essere idealmente un proseguimento di una costa e unito all asta anteriore in modo da consentire una precisa regolazione; la parte anteriore della spinta non deve premere sul torace, mentre posteriormente deve appoggiarsi sulla proiezione delle articolazioni costo-trasversarie; la spinta lombare deve essere, posteriormente, più vicina possibile alla linea delle apofisi spinose e, anteriormente, deve arrivare sino alla placca addominale; deve avere un azione molto più lateralizzata rispetto alla spinta dorsale, inserendosi tra coste e bacino con un azione modellante e di raddrizzamento della curva. Corsetto tipo Chêneau Meno rigido del precedente, quindi non adeguato per curve particolarmente impegnative, il corsetto tipo Chêneau presenta il vantaggio di una maggiore attività modellante rispetto al Lionese, in quanto segue meglio la morfologia del tronco (figura 2). Viene utilizzato per curve sino a circa 30 Cobb e gibbo sino a circa 15 mm. La vertebra limitante superiore non deve di norma superare D 5. Il corsetto attualmente proposto da Chêneau si presenta estremamente complesso nell elaborazione studiata al computer, con un numero elevato di punti di appoggio e di camere di decompressione ottenute in alcuni casi con finestre, in altre con estroflessioni nel corpo del corsetto: queste particolarità costruttive lo rendono però poco tollerato dal paziente, fallendo l obiettivo della vestibilità e non visibilità. Inoltre, l estrema perfezione ricercata lo rende poco adattabile a un organismo in accrescimento, a meno che si preveda un frequente rifacimento del tutore. Le spinte poi agiscono su aree troppo ristrette, risultando così poco tollerate, ma anche poco efficaci. Questo corsetto è monovalva in polietilene, con chiusura anteriore mediana con cinturini inestensibili con fibbie in plastica; posteriormente arriva sino a D 4 ; anteriormente il pancino termina a livello dell apofisi xifoidea, mentre superiormente è dotato di un telaio anteriore in plastica a livello del manubrio sternale che chiude il cingolo scapolare. L a- 76

zione correttiva è esercitata da apposite spinte in plastazote sui gibbi, mentre una o due finestre posteriori consentono ampie aree di espansione. Si adottano poi barre di pressione posteriori, longitudinali o secondo il senso delle coste, che aumentano la rigidità e l azione delle spinte. Corsetto basso tipo Lapadula Il corsetto di Lapadula (figura 3) è un corsetto di Chêneau basso senza telaietto anteriore in plastica e ne conserva le indicazioni, fatto ovviamente salvo che si deve trattare di curve lombari o dorsolombari basse pure, o con una controcurva dorsale minima. In questi casi lo si preferisce in quanto più tollerato sul piano estetico: è infatti quasi invisibile sotto gli indumenti. Questo corsetto è estremamente versatile: può essere dotato di un telaietto anteriore metallico o di spinte claveari, consentendo quindi di agire anche a livello dorsale, sia pure con un minor controllo del cingolo scapolare rispetto allo Chêneau. Cinesiterapia Base essenziale del percorso riabilitativo è considerare accanto all efficacia sulla curva scoliotica anche quella sull insieme del paziente. Oltre alla deformazione del rachide, la scoliosi provoca infatti sull organismo danni funzionali a livello neuromotorio, biomeccanico, organico e psicologico. È dalla conoscenza di tali danni che devono essere ricavati gli obiettivi terapeutici da perseguire con l esercizio fisico nel trattamento delle scoliosi. I concetti riabilitativi di seguito espressi devono essere personalizzati alla curva scoliotica, ma soprattutto adattati al paziente scoliotico, che ha l aggravante di un corsetto, verso cui il nostro lavoro può essere importante, se specifico e preciso, ma anche di grande inutilità o, peggio ancora, di danno, se eseguito in maniera meccanica e generalizzata. È necessario avvicinarsi con lucidità a quanto segue, tenendo conto dell assoluta necessità di individualizzazione. Si tenga presente che mancare nell individualizzazione può voler dire, a volte, creare dei danni: per esempio, quando i problemi dell equilibrio superano una certa soglia, un intensa rieducazione rischia di aggravare i problemi, dal momento che l alterato sistema propriocettivo del paziente scoliotico non è in grado di assicurare un adeguata risposta allo stimolo; anche una rieducazione a base di elasticizzazione in un soggetto iperlasso è quanto meno poco ragionevole; allo stesso modo ogni azione muscolare su un segmento rachideo in rotazione superiore ai 20 va nel senso dell aggravamento. Gli obiettivi della cinesiterapia nel trattamento ortopedico della scoliosi includono: preparazione al tutore; eliminazione o riduzione dei danni dell ortesi; accentuazione delle spinte correttive dell ortesi. Tali obiettivi si perseguono attraverso modalità terapeutiche specifiche, così suddivise nelle varie fasi del trattamento: in preparazione all ortesi: mobilizzazione intensiva su tutti i piani; in busto: esquives globali e localizzati, rinforzo muscolare, posture cifotizzanti, esercizi di equilibrio; in fase di liberazione: riarmonizzazione posturale statica e dinamica. Mobilizzazione Viene effettuata in preparazione all ortesi e quando l ortesi viene portata per un tempo superiore alle 18 ore. A livello del rachide la mobilizzazione ha inizio non appena lo specialista stabilisce di far ricorso al tutore. Tutto quanto è possibile recuperare prima, in fatto di mobilità, facilita notevolmente l opera di riduzione delle curve. I tempi di intervento devono essere tuttavia ben precisi. Infatti, la mobilizzazione che non sia associata a un procedimento attivo o passivo di mantenimento della riduzione rischia di aumentare la deviazione per tutto il tempo in cui il soggetto non è sottoposto all azione correttiva 31. Pertanto, se un tempo di mobilizzazione troppo breve prima di indossare il corsetto può non essere sufficiente, è altrettanto vero che uno eccessivamente lungo può essere dannoso. La mobilizzazione deve anche riguardare le articolazioni dei cingoli, nel rispetto innanzitutto di un importante regola ergonomica di miglior utilizzo del corpo senza sovraccaricare la schiena e, in secondo luogo, per sopperire a una minore mobilità vertebrale che il corsetto impone. Esquives (fuga dalle spinte del corsetto) Questi esercizi vengono effettuati solo in ortesi. Essi hanno fondamentalmente una funzione mobilizzante e di autocorrezione attiva, particolarmente mirata, poiché vengono effettuati all altezza delle spinte del corsetto. Anche se l azione principale di riduzione delle curve viene svolta passivamente dal corsetto, è pur vero che tale azione non deve essere subita. La cinesiterapia, servendosi delle spinte del corsetto, deve creare le condizioni per cui il soggetto diventi elemento attivo che contrasti le curve scoliotiche e i gibbi; deve creare le premesse di forza, ma soprattutto di coordinazione e di sensibilizzazione all autocorrezione da eseguire successivamente senza corsetto. Rinforzo muscolare È imperativo effettuare gli esercizi di rafforzamento muscolare con la colonna in autocorrezione, per quanto reso possibile dalla componente elastica della deformità. Il paziente deve apprendere a 77

eseguire il movimento nel senso della correzione sul piano frontale (deflessione della curva o delle curve scoliotiche), sul piano trasverso (derotazione a livello delle gibbosità) e sul piano sagittale (recupero delle curve fisiologiche della cifosi e della lordosi). Gli esercizi di rafforzamento vengono prevalentemente effettuati in ortesi quando il corsetto è indossato a tempo pieno, mentre vengono progressivamente incrementati quelli senza corsetto con il diminuire delle ore di indossamento. Nel trattamento delle scoliosi si mira soprattutto ai muscoli erettori del rachide nella loro funzione di mantenimento posturale e di stabilità antigravitaria (fibre toniche). Sono in particolar modo i muscoli paravertebrali e gli addominali, tra i principali responsabili della stabilità della colonna, ma anche quelli che contribuiscono alla sospensione e all equilibrio del bacino, come i muscoli pelvi-trocanterici. Inoltre il piano posteriore deve beneficiare di una buona forza e di una grande resistenza alla fatica, qualità necessarie per il mantenimento prolungato della correzione posturale. Per fare ciò vengono previste contrazioni sufficientemente forti in isometrica o in eccentrica effettuata molto lentamente. Bisogna evitare le contrazioni potenti e concentriche della muscolatura delle docce vertebrali, impossibili da eseguire con la colonna in autocorrezione, che provocherebbero l aggravamento delle curve scoliotiche e che aumenterebbero la tendenza retrattile delle zone di concavità. Altrettanto importante è il rafforzamento della muscolatura antigravitaria degli arti inferiori, corresponsabili nella stabilità del tronco. Il lavoro deve essere simmetrico o asimmetrico? La muscolatura del lato convesso è di solito ritenuta più forte in una curva scoliotica, anche se studi elettromiografici e clinico-funzionali non hanno mai dimostrato in maniera chiara e univoca se la forza sia maggiore dal lato concavo o dal lato convesso. Inoltre, è necessaria molta prudenza prima di parlare di esercizi analitici nel lavoro muscolare. La fisiologia del corpo in movimento può modificare il ruolo giocato dallo stesso muscolo secondo la posizione dei diversi segmenti che si vanno a mobilizzare in quanto il nostro cervello utilizza degli schemi motori e non gruppi muscolari o peggio ancora un singolo muscolo. Nel soggetto scoliotico la deformazione tridimensionale complica seriamente il problema: ciò è tanto più valido quanto più la scoliosi è grave. La scoliosi sul piano frontale e trasverso è per sua natura una deformità asimmetrica, pertanto il movimento di autocorrezione che viene eseguito su questi due piani, nel senso opposto all evoluzione della deformità, non può essere che elettivamente asimmetrico. Al contrario, il movimento di cifotizzazione, effettuato sul solo piano sagittale, è essenzialmente simmetrico. Concludendo, se si esclude il movimento asimmetrico dell autocorrezione, ogni altro movimento utilizza esercizi di rafforzamento globalmente simmetrici, con il soggetto in postura corretta. Cifotizzazione All inizio questi esercizi sono effettuati prevalentemente solo in ortesi, per sfruttare l effetto modellante sui gibbi realizzato dalle intense azioni di spinta delle zone di gibbosità sui pressori del corsetto. Le posture cifotizzanti hanno un ruolo particolarmente importante all interno degli obiettivi terapeutici della cinesiterapia in corsetto, in quanto contribuiscono a contrastare il dorso piatto, elemento caratteristico delle curve dorsali, che in genere si aggrava per l azione di spinta del corsetto e negli esercizi di autoallungamento. Equilibrio Questi esercizi vengono effettuati principalmente alla rimozione dell ortesi, ma trovano spazio in tutte le fasi del trattamento. L approccio propriocettivo si inserisce tra i principi di rieducazione della scoliosi la cui causalità multifattoriale non è più da dimostrare. Numerosi Autori hanno messo in evidenza problemi di malfunzionamento di alcuni centri del sistema nervoso centrale: difetti di maturazione dei centri che controllano le funzioni di propriocezione, dell equilibrio posturale e disturbi vestibolari. Visto che all interno di questo piano di trattamento la parte neuromotoria riveste un ruolo particolarmente importante, si può pensare di utilizzare tecniche propriocettive non solamente per una rieducazione dell equilibrio a sé stante, ma anche per venire in ulteriore aiuto delle deficienze inducibili dal corsetto sulla muscolatura antigravitaria. In pratica può essere richiesto qualunque esercizio che solleciti reazioni di equilibrio; l allenamento avviene attraverso delle spinte squilibranti o tramite un materiale instabile, come la tavola oscillante, il cappello messicano o il pallone di diametro variabile da 65 a 95 cm. Considerato che la scoliosi interessa essenzialmente bambini dai 6 ai 14 anni, la presenza del pallone nella rieducazione aiuta tramite strumenti usuali nell attività ludica del bambino. Agli esercizi che stimolano le reazioni di equilibrio si associano anche esercizi di coordinazione e di destrezza oculomanuale, per rafforzare ulteriormente il controllo neuromotorio in postura corretta. Non va, inoltre, sottovalutata la necessità di stimolare il tono emozionale di questi giovani vista la necessità di protrarre il trattamento per anni con l aggravante, soprattutto dal punto di vista psicologico, di un corsetto. Bibliografia 1) Barrack RL, Whitecloud TS, Burke SW. Proprioception in idiopathic scoliosis. Spine 1984; 17(6): 681-6. 2) Byl NN, Holland S, Jurek A, Hu SS. Postural imbalance and vibratory sensitivity in patients with idiopathic scoliosis: implications for treatment. J Orthop Sports Phys Ther 1997; 26(2): 60-68. 3) Carman D, Roach JW, Speck G, Wenger DR, Herring JA. 78

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