Bollo 14,62 ALL AZIENDA ULSS 18 ROVIGO SEDE LEGALE, PROTOCOLLO GENERALE- VIALE TRE MARTIRI, 89-45100 ROVIGO OGGETTO: Procedura ristretta fornitura ed installazione sale operatorie prefabbricate ed attrezzature fisse per la nuova piastra tecnologica dell Opedale di Rovigo, compresa manutenzione full risk. Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il (luogo) (prov.) residente a: ( ) in Via n (luogo) (prov.) ( indirizzo) codice fiscale in qualità di - legale rappresentante pro-tempore dell Impresa codice fiscale partita IVA avendo preso visione del Bando CHIEDE che la medesima Impresa sia ammessa a partecipare(barrare la voce che interessa) a) quale unico soggetto concorrente: b) in raggruppamento temporaneo con le sottoindicate imprese (indicare al punto 1) le generalità dell impresa designata quale capogruppo ed ai successivi punti quelle delle eventuali altre imprese che partecipano al raggruppamento: denominazione della società, nome del legale rappresentante, recapito, P.IVA o C.F.) 1) (Impresa capogruppo): 2) 1
3) e, a tal fine DICHIARA consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 A) Sezione III 2.1): Situazione personale degli operatori, inclusi i requisiti relativi all iscrizione all albo professionale o nel registro commerciale - del Bando di gara ai sensi dell art. 46 D.P.R. 445/2000 a1) che legali rappresentanti dell Impresa sono i Signori: (nome e cognome).. (luogo e data di nascita). residenza. (carica) (nome e cognome) (luogo e data di nascita)... residenza. (carica). (nome e cognome) (luogo e data di nascita)... residenza. (carica). a2) che direttori tecnici dell Impresa sono i Signori: (nome e cognome) (luogo e data di nascita).. residenza (nome e cognome) (luogo e data di nascita). residenza (nome e cognome). (luogo e data di nascita). residenza... a3) che nell ultimo triennio anteriore alla data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento della fornitura in oggetto, sono cessati dalla carica i Signori: (nome e cognome). (luogo e data di nascita). residenza (carica). (nome e cognome) (luogo e data di nascita) residenza (carica). 2
a4) di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 34, comma 2 e 38 del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163; a5) che l Impresa (ai sensi dell art. 39 D.Lgs. 163/2006) - è iscritta alla Camera di Commercio di - Registro Imprese n. Registro Economico Amministrativo (R.E.A.) n., per la seguente attività. B) Sezione III 2.2): Capacità economica e finanziaria del Bando di gara ai sensi dell art. 47 D.P.R. 445/2000 Che il fatturato globale d Impresa realizzato negli ultimi 3 anni (2005 2006-2007) è il seguente:, IVA esclusa. Il fatturato globale sopra specificato è pertanto pari/ superiore a. 8.500.000,00, IVA esclusa, come richiesto dal bando di gara, a pena di esclusione. In caso di Raggruppamento Temporaneo di Concorrenti (R.T.C.): In particolare il fatturato globale d Impresa realizzato negli ultimi 3 anni (2005 2006-2007) dalla Capogruppo è il seguente:, IVA esclusa. Il fatturato globale della Capogruppo sopra specificato è pertanto almeno pari (o superiore) al 50% del fatturato globale richiesto, e cioè pari/ superiore a 4.250.000,00 IVA esclusa. C) - Sezione III 2.3): Capacità Tecnica del Bando di gara ai sensi dell art. 47 D.P.R. 445/2000 1. che le forniture ed installazioni analoghe effettuate presso Istituti Sanitari Pubblici o Privati nel triennio 2005/6/7, o inferiore (nel caso di inizio attività nel corso del triennio medesimo), sono quelle di seguito elencate, con indicazione, per ciascuna fornitura/installazione: dell importo fatturato IVA esclusa, la data/periodo e il destinatario: Nome destinatario della fornitura/ installazione data/ periodo di aggiudicazione Importo contrattuale IVA esclusa triennio 2005/6/7 o inferiore (in caso di inizio attività nel corso del triennio medesimo) Nome destinatario della fornitura/ 3
installazione data/ periodo di aggiudicazione Importo contrattuale IVA esclusa triennio 2005/6/7 o inferiore (in caso di inizio attività nel corso del triennio medesimo) Ecc. PER L IMPORTO COMPLESSIVO DI FORNITURE ED INSTALLAZIONI ANALOGHE DI (IVA esclusa). L importo complessivo delle forniture ed installazioni analoghe, sopra specificato è pertanto pari/ superiore a. 4.165.000,00, IVA esclusa, come richiesto dal bando di gara, a pena di esclusione. 2. di aver svolto, nel triennio 2005/6/7 o inferiore (in caso di inizio attività nel corso del triennio medesimo), le seguenti forniture ed installazioni, presso Istituti Sanitari Pubblici o Privati: a. n. (almeno 2 contratti) contratti di fornitura integrata sia di Sale Operatorie prefabbricate, in acciaio, che di pensili per chirurgia ed anestesia e lampade scialitiche, di importo pari o superiore a 400.000,00 ciascuno, IVA esclusa; b. n. (almeno 2 contratti) contratti di fornitura di letti operatori per chirurgia, di importo pari o superiore a 400.000,00 ciascuno, IVA esclusa. 3. di aver svolto, nel triennio 2005/6/7, o inferiore (in caso di inizio attività nel corso del triennio medesimo), presso Istituti Sanitari Pubblici o Privati, n. (almeno 1 contratto) contratto di fornitura di sistemi digitali, sia monitor che software, di acquisizione e gestione delle immagini per sale operatorie integrate, secondo standard HDTV e DICOM, di importo pari o superiore a 100.000,00 (IVA esclusa). DICHIARA INOLTRE di acconsentire, ai sensi del D.Lgs 196/2003, al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipulazione di eventuale contratto. N.B.: In caso di Raggruppamento Temporaneo di Concorrenti tutte le dichiarazioni che precedono devono essere rese dai legali rappresentanti di tutti i soggetti del raggruppamento, secondo le modalità 4
sopra indicate, inclusa la copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del legale rappresentante firmatario. N.B.: In caso di Raggruppamento Temporaneo di Concorrenti i requisiti richiesti dal bando di gara Sezione III 2.3) Capacità tecnica, possono essere posseduti anche cumulativamente dal R.T.C. Indirizzo al quale inviare ogni comunicazione e Ufficio/ persona di riferimento: Ufficio Sig. Via, n., CAP Città prov ( ) tel. cell. fax e-mail: Eventuali ulteriori comunicazioni: Allega, congiuntamente alla presente istanza, copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità Data Il Legale Rappresentante N.B.: in caso di sottoscrizione da parte di un Procuratore Speciale deve essere allegata la procura, in originale o copia autenticata. Allegato: fac-simile modello per eventuale utilizzo dell istituto dell avvalimento. 5
FAC-SIMILE MODELLO PER UTILIZZO DELL ISTITUTO DELL AVVALIMENTO DA PARTE DELL IMPRESA CONCORRENTE, con allegata DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DI REQUISITI DI IMPRESA AUSILIARIA Spett/le Azienda ULSS 18 Viale Tre Martiri, 89 45100 Rovigo Oggetto: Procedura ristretta fornitura ed installazione sale operatorie prefabbricate ed attrezzature fisse per la nuova piastra tecnologica dell Ospedale di Rovigo, compresa manutenzione full risk. DICHIARAZIONE ATTESTANTE L AVVALIMENTO Il sottoscritto nato a in qualità di dell Impresa con sede a prov. via codice fiscale Partita IVA il che ha chiesto di partecipare alla gara in oggetto sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, D I C H I A R A Ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. - di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; - che intende avvalersi della/e seguente/i impresa/e per il soddisfacimento dei sotto elencati requisiti, previsti dal bando di gara dei quali allega le relative dichiarazioni: 1) requisito Impresa Ausiliaria: con sede in via Cod. Fiscale Partita IVA 6
a tale scopo: Allega il contratto in virtù del quale l Impresa Ausiliaria si obbliga nei confronti di questa Impresa concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto; Dichiara, che la suddetta Impresa Ausiliaria appartiene al medesimo gruppo di questa Impresa concorrente in forza del seguente legame giuridico ed economico esistente: 2) requisito Impresa Ausiliaria: con sede in via Cod. Fiscale Partita IVA a tale scopo: Allega il contratto in virtù del quale l Impresa Ausiliaria si obbliga nei confronti di questa Impresa concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto; Dichiara, che la suddetta Impresa Ausiliaria appartiene al medesimo gruppo di questa Impresa concorrente in forza del seguente legame giuridico ed economico esistente: - di aver preso atto che: l Impresa concorrente e l impresa ausiliaria sono responsabili in solido nei confronti della stazione appaltante in relazione alle prestazioni oggetto del contratto; gli obblighi previsti dalla normativa antimafia a carico dell appaltatore si applicano anche nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell importo dell appalto posto a base di gara; il concorrente può avvalersi di una sola impresa ausiliaria per ciascun requisito. Allega, congiuntamente alla presente istanza, copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità Data Il Legale Rappresentante N.B.: in caso di sottoscrizione da parte di un Procuratore Speciale deve essere allegata la procura, in originale o copia autenticata. 7
DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DI REQUISITI DI IMPRESA AUSILIARIA (da presentare, in caso di utilizzo dell istituto dell avvalimento - art. 49, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., da parte di ciascuna delle imprese ausiliarie) Oggetto: Procedura ristretta fornitura ed installazione sale operatorie prefabbricate ed attrezzature fisse per la nuova piastra tecnologica dell Ospedale di Rovigo, compresa manutenzione full risk. Il sottoscritto nato a il codice fiscale n. in qualità di dell impresa con sede in via codice fiscale n. partita IVA n., iscritta alla Camera di Commercio di, n. R.E.A., per la seguente attività tel. fax in relazione alla partecipazione dell Impresa alla gara per l appalto della fornitura in oggetto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA - che legali rappresentanti dell Impresa sono i Signori: (nome e cognome).. (luogo e data di nascita). residenza. (carica) (nome e cognome) (luogo e data di nascita)... residenza. (carica). (nome e cognome) (luogo e data di nascita)... residenza. (carica). - che direttori tecnici dell Impresa sono i Signori: (nome e cognome) (luogo e data di nascita).. residenza (nome e cognome) (luogo e data di nascita). residenza (nome e cognome). (luogo e data di nascita). residenza... 8
- che nell ultimo triennio anteriore alla data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento della fornitura in oggetto, sono cessati dalla carica i Signori: (nome e cognome). (luogo e data di nascita). residenza (carica). (nome e cognome) (luogo e data di nascita) residenza (carica). - che l Impresa è in possesso dei requisiti previsti dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; - di obbligarsi verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente, in particolare per il/i seguente/i requisito/i richiesto/i dal bando di gara: ; - di non partecipare alla gara in proprio o come associata o come consorziata, ai sensi dell art. 34 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., né di trovarsi in una situazione di controllo di cui all art. 34 comma 2 del D.Lgs. 163/2006 medesimo, con una delle altre imprese che partecipano alla gara; - che in relazione alla gara in oggetto la scrivente impresa ausiliaria presterà l avvalimento nei confronti di un solo concorrente. Allega, congiuntamente alla presente istanza, copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità Data Il Legale Rappresentante N.B.: in caso di sottoscrizione da parte di un Procuratore Speciale deve essere allegata la procura, in originale o copia autenticata. 9